Le patient cancéreux sous thérapie orale : un patient à haut risque

Le patient cancéreux sous thérapie orale : un patient à haut risque

Le cancer, une pathologie fréquente

Chaque année, dans le monde, quatorze millions de personnes sont diagnostiquées et plus de 8 millions de décès sont estimés(4), correspondant à 13% de tous les décès selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)(5). Les plus fréquents sont les cancers de la prostate, du sein, du poumon, et du colon-rectum(6) .

En France métropolitaine, 382 000 nouveaux cas de cancers ont été diagnostiqués en 2018, comprenant 204 600 hommes et 177 400 femmes, avec un âge médian au diagnostic de 68 ans chez l’homme et 67 ans chez la femme(6). Le cancer est responsable de plus de 150 000 décès chaque année(1), ce qui en fait la 1ère cause de mortalité chez l’homme et la 2ème chez la femme(8). Selon l’Institut National du Cancer (INCA), en 2015, la prévalence totale des personnes de plus de 15 ans atteintes de cancer en France est estimée à 3 millions de personnes(9). Un virgule deux millions de personnes ont été hospitalisées en France en 2017 en lien avec le diagnostic, le traitement ou la surveillance d’un cancer, ce qui représente une augmentation de 10% par rapport à 2012(10). Les chimiothérapies correspondent à 40,8% de l’activité hospitalière totale en cancérologie, avec 2 709 710 séances et 256 980 séjours en 2017(10), assurés à plus de 50% par les centres hospitaliers, 27% par les établissements privés à but lucratif et 14% par les centres de lutte contre le cancer (CLCC)(11).

La croissance démographique, le vieillissement de la population, l’alimentation, les modes de vie ainsi que la diminution de la mortalité par maladies infectieuses entrainent une augmentation de l’incidence et de la morbidité des cancers(12). En 2015, l’INCA a publié le nombre de nouveaux cas de cancer attribuables au mode de vie et à l’environnement (Figure 2)(13).

L’incidence des cancers a augmenté de 11% entre 2005 et 2012 et a doublé ces trente dernières années(11), notamment car les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 19,6% de la population française au 1er janvier 2018(14), selon un bilan démographique de l’INSEE. Cette observation se retrouve également sur la pyramide des âges au 1er janvier 2020 établie par l’INSEE .

Une projection estime à 27 millions le nombre de nouveaux cas de cancers et à 17,5 millions le nombre de décès d’ici 2050(16). Cependant, depuis les années 1980, une diminution de la mortalité est observée. En effet, dans les années 1950, une guérison était possible pour 35% des cancers, tandis qu’en 2014 ce chiffre atteignait 65% et ne cesse d’augmenter(17) (Figure 4).Cette évolution est due à un diagnostic plus précoce et à une amélioration de la prise en charge thérapeutique.

La pathologie cancéreuse tend à devenir une maladie chronique, faisant de la lutte contre le cancer une priorité nationale(9). Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique important(19). Les deux premiers plans cancer, les plans 2003-2007 et 2009-2013, insistaient sur la nécessité d’avancer en termes de recherche, d’organisation, de dépistage ou encore de prévention. Le plan cancer 2014- 2019 présente une politique de réorganisation de l’offre de soins, un renforcement du lien villehôpital et une formation des professionnels médicaux et paramédicaux(20). Selon l’INCA, les 4 priorités du plan cancer 2014-2019 sont les suivantes : guérir plus de personnes malades ; investir dans la prévention et la recherche ; préserver la continuité et la qualité de vie ; et optimiser le pilotage et les organisations de la lutte contre les cancers(21). En outre, la prise en charge des cancers tend à évoluer au profit du mode ambulatoire(19), avec le développement des hôpitaux de jour (HDJ)(9) et des chimiothérapies par voie orale (hormonothérapie, cytotoxiques oraux, thérapies ciblées orales).

Les thérapies orales, des médicaments identifiés à haut risque 

Au cours de la dernière décennie, les chimiothérapies par voie orale ont connu un essor considérable, avec une augmentation de 13,1% entre 2008 et 2011, notamment grâce aux thérapies dites ciblées (+38,6%)(20), qui représentaient en 2017 43% des spécialités d’anticancéreux oraux .

Selon un hôpital universitaire en Espagne, en 2014, les anticancéreux oraux représentent 43% de tous les traitements par chimiothérapie dont 77% des thérapies ciblées en 2015(1), et ces traitements ont connus une augmentation de leur consommation de 55% en 5 ans(5). Plus de la moitié des médicaments actuellement en développement sont oraux(23) et selon le plan cancer 2014-2019, la proportion des traitements anticancéreux oraux pourrait attendre 50% entre 2020 et 2025(2,24).

Les principaux avantages des chimiothérapies orales sont d’épargner les veines(25) en étant non invasifs (26) et donc de ne pas avoir de risque d’infections veineuses liées à l’accès et à l’administration intraveineuse(27), de diminuer la fréquence des hospitalisations(28) et le temps du personnel soignant nécessaire (29), d’améliorer la qualité de vie en permettant une prise en charge à domicile (20,26,30,31) et d’offrir une méthode d’administration plus facile (22,31–33). Les patients deviennent ainsi plus autonomes et acteurs de leur traitement (2,20). Quarante (32) à 57% (31) des patients considèrent que les chimiothérapies orales sont moins toxiques. De plus, les patients préfèrent majoritairement (de 53% selon l’Institut Européen du Cancer en 2005 à 89%(33)) la voie orale à l’administration intraveineuse.

Les chimiothérapies orales sont incluses dans la liste des médicaments à haut risque par « the Institute for Safe Medication Practices »(5) car elles ont un index thérapeutique étroit et une toxicité élevée, nécessitant un ajustement des doses, un double contrôle de la prescription par un pharmacien(34) et une analyse des interactions médicamenteuses potentielles(20,26,35,36). La difficulté de garantir leur bonne utilisation au domicile des patients fait de ces thérapies un véritable enjeu pour le pharmacien hospitalier. En effet, les interactions médicamenteuses avec le traitement habituel du patient ainsi qu’avec les médicaments délivrés sans ordonnances, les compléments alimentaires, la phytothérapie et l’alimentation peuvent être fréquentes du fait de l’absorption souvent pH dépendante et de la métabolisation complexe des traitements oraux(37). Ces interactions sont soumises à une forte variabilité interindividuelle, ajoutant un niveau de complexité supplémentaire. Avec l’amélioration de la prise en charge, les patients traités en oncologie sont de plus en plus âgés, souvent polymédiqués et avec des comorbidités multiples. Ils sont donc plus à risque d’interactions médicamenteuses(38) ce qui rend nécessaire la polyvalence de compétences, notamment grâce à l’implication du pharmacien. Lors de la primo-prescription et de la dispensation (pour les molécules rétrocédables) de ces médicaments, le pharmacien hospitalier doit participer à sécuriser le parcours de soins du patient en vérifiant l’absence de contre-indications ou d’interactions médicamenteuses avec le traitement habituel du patient et les médecines alternatives et complémentaires (MAC) éventuellement utilisées. L’administration d’une chimiothérapie orale nécessite une éducation et un accompagnement psychologique des patients car certains craignent qu’une chimiothérapie administrée par voie orale soit moins efficace que par voie intraveineuse, d’autres ont le sentiment d’être abandonnés par le personnel médical(30) du fait de la diminution des contacts avec les professionnels de santé par rapport aux visites régulières pour l’administration des chimiothérapies injectables.

La voie orale est parfois considérée comme étant le dernier palier avant les soins palliatifs(39).

L’administration à domicile des chimiothérapies et le transfert de responsabilité vers les patients dans la gestion de leur traitement sont un défi pour le maintien de la sécurité des patients, la surveillance des toxicités et la garantie de l’observance(12,40,41). Une adaptation de l’organisation des soins est nécessaire, notamment car la majorité des traitements sont dispensés en officine. Le renforcement du lien ville-hôpital est donc nécessaire afin de faciliter la dispensation, d’avoir les réponses aux éventuelles questions des patients et d’éviter la rupture de stock du médicament anticancéreux en officine(20). Il n’y a pas de protocoles standards et de procédures pour la prescription des chimiothérapies orales, pour expliquer aux patients comment prendre leurs traitements de manière appropriée, pour surveiller leurs symptômes et leurs effets indésirables ou encore pour contrôler l’observance(40). Les posologies et schémas d’administration complexes de certains anticancéreux doivent être donc particulièrement détaillés aux patients. Par exemples, certaines chimiothérapies orales ont un schéma d’administration séquentiel, et doivent être prises 21 jours sur 28, tel que le Palbociclib, ou 14 jours sur 21, tel que la Capécitabine (figure 7). L’horaire de prise du médicament par rapport au repas a également son importance pour certaines molécules et doit être bien expliqué aux patients.

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Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE 1 : CONTEXTE
I. Le patient cancéreux sous thérapie orale : un patient à haut risque
1) Le cancer, une pathologie fréquente
2) Les thérapies orales, des médicaments identifiés à haut risque
II. Problèmes liés aux chimiothérapies Per Os
1) Coût des chimiothérapies per os
2) Mésusage et iatrogénie médicamenteuse
3) Effets indésirables/toxicité
4) Observance
III. Un parcours de soins complexe : le lien ville hôpital devient indispensable
1) Coordination ville-hôpital
2) Particularités des patients âgés
IV. Médecines alternatives et complémentaires (MAC)
V. Apport des consultations pharmaceutiques pour les primo prescriptions de chimiothérapie per os et état des lieux des pratiques (3ème plan cancer)
1) Impact du pharmacien dans la prise en charge des patients sous chimiothérapie per os
2) Intérêt d’une liste exhaustive des médicaments
3) Conciliation
4) L’analyse des interactions : un pare-feu à la iatrogénie médicamenteuse
5) Education thérapeutique
PARTIE 2 : Intégration d’un pharmacien au Service Hors les murs à l’Institut Paoli Calmettes
I. Circuit Hors Les Murs : approche centrée sur le patient et pluri-professionnalité
II. Patients et méthodes
1) Période d’étude et critères d’éligibilité
2) Objectifs et critères d’évaluation
3) Organisation pratique
III. Résultats
1) Données épidémiologiques
2) Données oncologiques
3) Caractéristiques des patients
4) Données relatives à l’analyse pharmaceutique
5) Données relatives au télésuivi
IV. Discussion
1) Méthodologie
2) Résultats
3) Intérêts et difficultés rencontrées
4) Coûts, financement (article 51)
5) Perspectives : réinventer un nouveau circuit, optimiser la démarche
V. Conclusion
VI. Annexes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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