Soutenance mémoire
Le parodonte
Le complexe muco-gingival
Le parodonte désigne l’ensemble des tissus de soutien des dents (paro : autour – donte : dent). Il est divisé en parodonte profond avec le ligament alvéolo-dentaire, l’os alvéolaire et le cément, et en parodonte superficiel avec la gencive. On distingue alors la gencive attachée de la gencive libre et de la papille interdentaire :
– La gencive attachée est délimitée par le fond du sulcus et la ligne muco-gingivale, sa dimension est variable selon les individus et les secteurs d’une même bouche (1 à 9 mm).
– La gencive libre est mesurée entre le fond du sulcus et le rebord de la gencive marginale. Elle est festonnée suivant la ligne de jonction amélo-céméntaire des dents.
– La papille interdentaire est délimitée par la surface de contact des dents coronairement et par la crête osseuse apicalement. Lorsque le parodonte est sain, la papille remplie entièrement l’espace. Dans le cas contraire se forment des « triangles noirs » jugés inesthétiques (4,5).
Il est important quand on recherche un résultat esthétique, de définir les différentes structures que l’on voudra conserver, augmenter ou diminuer et de les mesurer. L’examen clinique du complexe muco-gingival se fera en grande partie grâce à une sonde parodontale graduée(6), mais la photographie ou des techniques moins invasives peuvent également nous aider. La photographie peut être un outil de communication intéressant pour visualiser l’état initial du patient, les résultats souhaités puis les résultats obtenus et les comparer (7).
Examen clinique des tissus de recouvrement
L’examen clinique est un impératif avant d’engager tout traitement. Il vise à déterminer l’état de santé parodontal, ses caractéristiques et ses dimensions. Il va nous permettre de nous orienter dans le diagnostic et le plan de traitement à réaliser.
Dimensions de la gencive
Hauteurs de gencive libre, de gencive attachée et de tissu kératinisé
La ligne muco-gingivale (LMG) est repérée grâce à un instrument plat positionné au fond du vestibule lorsque la lèvre est tractée apicalement. Une fois la LMG déterminée, les mesures des différentes hauteurs vont pouvoir être faites à l’aide d’une sonde parodontale graduée.
o Hauteur de gencive libre = profondeur de sulcus ou de poche = sommet rebord gingival – fond du sulcus (ou poche). Il est de 0,69 mm en moyenne à l’état sain .
o Hauteur de gencive kératinisée = sommet rebord gingival – LMG. Environ 4-5 mm en moyenne pour une incisive centrale .
o Hauteur de récession gingivale = sommet rebord gingival – JEC ;
o Hauteur de gencive attachée = hauteur de tissu kératinisé – hauteur de gencive libre ;
o Hauteur d’attache clinique = hauteur de gencive libre + hauteur de récession gingivale .
Ces mesures facilement identifiables et mesurables, nous donnent des indications sur la santé parodontale mais elles ne sont pas suffisantes. D’autres données, plus compliquées à obtenir vont nous permettre de compléter notre examen.
Epaisseur de gencive
Maynard et Wilson ont déterminé en 1981 un test d’évaluation de l’épaisseur de la gencive. Ce test consiste à visualiser par transparence à travers le sulcus une sonde colorée. Si cette sonde est visible, la gencive est considérée comme fine. C’est une méthode assez simple à réaliser mais elle n’est pas réellement quantitative de l’épaisseur de la gencive et assez subjective (11). Genon et GenonRomagna (1992) ajoutent une gencive d’épaisseur intermédiaire avec un rebord trop mince et une certaine transparence qui laisse deviner un repère coloré placé dans le sulcus ou une teinte foncée de la racine (12). L’épaisseur réelle peut être mesurée à l’aide d’un appareil d’échographie ultrasonore (Eger et Müller en 1996 et 1997), seul moyen objectif de mesurer l’épaisseur de la gencive. Mais ce produit n’est plus disponible à la vente. Des résultats de l’ordre de 1.28 ± 0,37 mm d’épaisseur ont été trouvés au niveau des incisives centrales maxillaires (8,13).
Évaluation de l’espace biologique
L’espace biologique peut être mesuré sous anesthésie locale en enfonçant la sonde parodontale jusqu’à la crête osseuse. On soustrait à cette valeur la profondeur de sondage du sulcus mesurée pour obtenir la valeur de l’espace biologique. Cet espace biologique doit être égal ou supérieur à 2 mm pour une future restauration pour permettre un contrôle de plaque suffisant. A l’état sain il est d’environ 3,5 mm (3 à 4,5 mm) en vestibulaire. L’examen clinique de cet espace biologique pourra mettre en évidence des fractures dentaires, la forme de la racine, la profondeur du sulcus et la hauteur osseuse, il sera complété par les clichés radiographiques (8).
Santé et Couleur de la gencive
Cliniquement, une gencive saine est de couleur rose pâle mais sa pigmentation peut varier, comme la peau, en fonction des taux de mélanine. Les modifications de sa couleur et de sa texture sont le signe d’une inflammation gingivale. L’inflammation est objectivée par un saignement au sondage avec une sonde parodontale à bout mousse (4). On évaluera lors de l’examen les dimensions des tissus gingivaux, leur état de santé, leur forme, contour et leur couleur. On notera le piqueté, les cicatrices, la quantité et la répartition de leur pigmentation. Toutes ces caractéristiques doivent être discutées avec le patient.
Maynard et Wilson (1980)
La classification de Maynard et Wilson, fondée sur la morphologie du parodonte, distingue 4 types parodontaux :
o Type I : dimension normale de tissu kératinisé ; épaisseur vestibulo-linguale normale ou idéale du procès alvéolaire ; hauteur de tissu kératinisé d’environ 3 à 5 mm ; parodonte épais à la palpation ; dimension suffisante de gencive attachée qui sépare le bord gingival libre de la muqueuse alvéolaire mobile (40%).
o Type II : dimension réduite de tissu kératinisé ; épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire normale ; hauteur de tissu kératinisé inférieure à 2 mm ; parodonte normal à la palpation (10%).
o Type III : dimension normale de tissu kératinisé ; épaisseur vestibulo-linguale mince du procès alvéolaire ; hauteur de tissu kératinisé normale ; parodonte fin à la palpation, les racines dentaires peuvent aussi être palpées (20%).
o Type IV : dimension réduite de tissu kératinisé (moins de 2 mm) ; épaisseur vestibulo-linguale mince du procès alvéolaire ; hauteur de tissu kératinisé inférieure à 2 mm ; parodonte fin à la palpation, les racines dentaires peuvent aussi être palpées (30%). Le type IV possède un fort potentiel de récession en l’absence de contrôle de plaque ou de traumatisme local.
Papille interdentaire
La papille interdentaire est une zone particulière de la gencive à évaluer avec une grande attention. Elle correspond à l’extension de la gencive libre marginale sous le point de contact. Dans les cas où le patient découvre les embrasures cervicales dentaires, l’intégrité de la papille interdentaire est un des critères esthétiques à prendre en compte. Difficile à maintenir lors de la pose de l’implant, la disparition de cette papille va former des « triangles noirs » inesthétiques au niveau des embrasures (8). Il existe plusieurs classifications de la perte de hauteur des papilles.
Classification de Nordland et Tarnow, 1998
Cette classification situe le sommet de la papille par rapport au point de contact et la JEC.
– Classe I : le sommet de la papille se situe entre le point de contact et le point le plus coronaire de la JEC sur la face proximale ;
– Classe II : le sommet de la papille se situe au niveau du point le plus coronaire de la JEC ou entre celui-ci et le point le plus apical de cette jonction sur la face vestibulaire ;
– Classe III : le sommet de la papille se situe au niveau de la JEC vestibulaire ou apicalement .
Classification de Jemt, 1997
La classification de Jemt découle d’une étude visant à évaluer la taille de la papille interproximale d’une restauration implantaire unitaire. Le Papilla Index Score (PIS) utilise 3 points de références que sont les zéniths gingivaux (0), le point de contact des deux dents adjacentes (1) et un point intermédiaire (1/2) :
– PIS 0 : absence totale de papille (grand « triangle noir »), pas de convexité de la gencive ;
– PIS 1 : papille rudimentaire laissant moins de la moitié de l’espace interdentaire, avec une gencive légèrement convexe ;
– PIS 2 : papille remplissant au moins la moitié de l’espace interdentaire mais pas complètement ;
– PIS 3 : papille remplissant tout l’espace interdentaire, avec un contour idéal harmonieux des tissus = Norme ;
– PIS 4 : papille hyperplasique recouvrant trop largement les dents, contours des tissus irréguliers, texture et éventuellement couleurs altérés .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : Le parodonte et l’incisive centrale dans l’esthétique du sourire
1. LE PARODONTE
1.1. Le complexe muco-gingival
1.1.1. Examen clinique des tissus de recouvrement
1.1.1.1. Dimensions de la gencive
1.1.1.2. Santé et Couleur de la gencive
1.2. Classifications parodontales
1.2.1. Seibert et Lindhe (1989)
1.2.2. Korbendau et Guyomard (1992)
1.2.3. Maynard et Wilson (1980)
1.3. Papille interdentaire
1.3.1. Classification de Nordland et Tarnow, 1998
1.3.2. Classification de Jemt, 1997
1.3.3. Classification de Palacci et Ericsson, 2001
1.3.3.1. Perte verticale
1.3.3.2. Perte horizontale
1.4. Critères esthétiques
1.4.1. Parodonte dans le cadre facial
1.4.1.1. Références horizontales
1.4.1.2. Références verticales
1.4.1.3. Références sagittales
1.4.2. Parodonte dans le cadre labial
1.4.2.1. Lèvres
1.4.2.1.1. Position
1.4.2.1.2. Forme
1.4.2.2. Sourire
1.4.3. Gencive
1.4.3.1. Ligne des collets
1.4.3.1.1. Contours gingivaux considérés comme esthétiques
1.4.3.1.2. Contours gingivaux considérés comme inesthétiques
1.4.3.2. Ligne esthétique gingivale
2. CRITERES ESTHETIQUES DE L’INCISIVE CENTRALE
2.1. Dimensions relatives
2.2. Forme
2.3. Position
2.4. Couleur
3. SYNTHESE DE L’EXAMEN CLINIQUE DU SOURIRE
DEUXIÈME PARTIE : Critères de succès muco-gingivaux dans le traitement implantaire
1. BILAN PRE-IMPLANTAIRE
1.1. Evaluation clinique pré-chirurgicale
1.2. Examens complémentaires radiologiques
1.2.1. Radiographies panoramique et rétro-alvéolaire
1.2.2. Lecture du scanner
2. PROJET ESTHETIQUE ET PROTHETIQUE
2.1. Choix de l’implant
2.1.1. Le col
2.1.1.1. Différents types de cols
2.1.1.2. Les différents types de connexion
2.1.2. Le corps
2.1.2.1. Les différentes formes de corps implantaires
2.1.2.2. Les spires
2.1.2.3. Le pas de vis
2.1.2.4. L’état de surface
2.1.3. L’apex
2.1.4. Le diamètre
2.2. Positionnement de l’implant
2.2.1. Principes en zone esthétique
2.2.2. Optimisation du placement de l’implant : les guides
2.3. Choix du protocole chirurgical
2.3.1. Deux temps chirurgicaux / un temps chirurgical
2.3.1.1. Protocole en deux temps chirurgicaux
2.3.1.2. Protocole en un temps chirurgical
2.3.1.3. Comparaison des deux protocoles
2.3.2. Avec lambeau / sans lambeau
2.3.2.1. Chirurgie avec lambeau
2.3.2.2. Chirurgie sans lambeau
2.3.2.3. Comparaison des deux protocoles
2.4. Choix du moment de l’implantation
2.5. Choix du moment de la mise en charge
TROISIÈME PARTIE : Préservation ou augmentation des volumes tissulaire peri-implantaire
1. GESTION CHIRURGICALE DES TISSUS DURS
1.1. Importance de l’épaisseur osseuse vestibulaire pré-chirurgicale
1.2. Approche pré-extractionnelle
1.2.1. Préservation alvéolaire : avulsion atraumatique
1.2.2. Avantages de l’extraction orthodontique
1.3. Approche post-extractionnelle
1.3.1. Préservation alvéolaire
1.3.1.1. Technique du comblement alvéolaire
1.3.1.2. Régénération osseuse guidée (ROG) et membranes
1.3.1.2.1. Membranes non résorbables
1.3.1.2.2. Membranes résorbables
1.3.1.2.3. Utilisation des membranes, laquelle choisir ?
1.3.1.3. Fermeture primaire du site d’extraction
1.3.2. Reconstruction osseuse
1.3.2.1. Greffe d’apposition osseuse
1.3.2.2. Intérêts de la technique du Split osteotomy
1.3.3. Choix de la technique
2. GESTION CHIRURGICALE DES TISSUS MOUS : CHIRURGIE PLASTIQUE PERI-IMPLANTAIRE
2.1. Aménagement chirurgical pré-implantaire
2.1.1. Préservation des tissus mous avant le placement de l’implant, au moment de l’extraction
2.2. Augmentation des tissus mous de la crête cicatrisée
2.2.1. Augmentation indirecte : les lambeaux
2.2.1.1. Technique du rouleau pédiculé
2.2.2. Augmentation directe : les greffes gingivales
2.2.2.1. Greffes épithélio-conjonctives en onlay et en inlay
2.2.2.2. Greffe de conjonctif enfoui
2.3. Augmentation des tissus kératinisés lors d’une phase 2
2.4. Technique de préservation des papilles
2.4.1. Technique de Palacci, le lambeau de rotation des papilles
2.4.2. Technique de Misch et coll., le « split-finger »,
2.5. Augmentation des tissus mous lors d’une extraction-implantation immédiate et mise en esthétique
2.5.1. Intérêts de l’implantation immédiate
2.5.2. Technique du bouclier alvéolaire ou « Socket Shield »
2.5.3. Protocole opératoire standard
3. GESTION PROTHETIQUE DU PROFIL D’EMERGENCE
3.1. Influence des tissus péri-implantaires sur la stabilité des tissus mous
3.2. Profil d’émergence et morphologie coronaire
3.3. Le pilier anatomique
3.4. Choix entre prothèse scellée et prothèse transvissée
4. AMENAGEMENT DES TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES APRES LA POSE DE LA PROTHESE
4.1. Evaluation esthétique : le Pink Esthetic Score et le White Esthetic Score
4.2. Gestion de la récession implantaire
4.3. Gestion des trous noirs papillaires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
