Le paludisme chez l’enfant au service de pediatrie

Le paludisme, avec 2 milliards d’individus exposés et un milliard d’infectés par année, est une préoccupation en santé publique à l’échelle de la planète [1]. Au XXIe siècle, le paludisme reste encore un problème majeur de santé publique en Afrique au sud du Sahara. Son agent découvert en Algérie par Laveran en 1880 tue un enfant toutes les 30 secondes, soit autant que 3 tsunamis parmi les plus meurtriers qui se déverseraient sur le continent africain chaque année [2]. Il y a eu 247 millions de cas en 2006, à l’origine de près d’un million de décès, pour la plupart des enfants africains [3].

Les voyageurs venant de régions exemptes de paludisme et se rendant dans des zones «sensibles», les enfants qui n’ont pas encore de prémunition ainsi que les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables. Le paludisme a des répercussions économiques et peut entraîner une baisse du taux de croissance allant jusqu’à 1,3% et absentéisme dans les pays fortement affectés .

La solidarité internationale donne actuellement un nouvel espoir quant à la possibilité d’éliminer ou tout au moins de réduire dans de larges proportions les effets morbides de cette infection sur les populations qui y sont exposées. Pour ce faire les moyens mis en œuvre (moustiquaires imprégnées d’insecticides, traitement intermittent préventif, utilisation de combinaisons thérapeutiques à base de dérivés de l’artémisinine), doivent atteindre au moins 80% de la population cible (femmes enceintes et enfants) .

Plus de 40 % des enfants de la planète vivent dans des pays où le paludisme est endémique. Chaque année, près de 300 à 500 millions d’infections palustres entraînent plus d’un million de décès; plus de 75 % des victimes sont des enfants africains de moins de 5 ans infectés par Plasmodium falciparum [5]. Une résistance aux médicaments antipaludiques de plus en plus fréquente, aggravée par une pauvreté très répandue, l’insuffisance des infrastructures médicales et, dans certains pays, des troubles civils, expliquent que la mortalité provoquée par le paludisme continue à progresser en Afrique .

HISTORIQUE ET ACTUALITES

Avant les années 1630, on distinguait déjà, parmi les fièvres intermittentes, la «fièvre des marécages ». En 1630, Don Francisco Lopez apprend des Indiens du Pérou les vertus de l’écorce du quinquina [11]. En 1880, Laveran identifie l’agent pathogène à Constantine et Marchiafava, Celli et Golgi distinguent bientôt trois espèces parasites de l’homme : Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum et Plasmodium malariae. Entre 1895 et 1897, la transmission de cette affection par un moustique du genre Anophèles est soupçonnée par Ross, et confirmée par Grassi en 1898. C’est en 1922 que Stephens isole une quatrième espèce plasmodiale : Plasmodium Ovale [11]. En1948 Shortt et Garnham mettent en évidence l’existence de formes exoérythrocytaire tissulaire dans le foie De 1820 jusqu’à 1940 environ aucun progrès thérapeutique n’avait été réalisé. Mais peu avant la seconde guerre mondiale le premier antipaludique de synthèse ouvre la voie à de nombreux dérivés. En 1961 l’avenir s’assombrit avec la découverte de souches de plasmodium falciparum résistantes aux amino-4-quinoléine.
1930 : Le plasmodium knowlesi est reconnu comme parasite des macaques
1932 : expérimentation chez l’homme
1965: infection naturelle .

ETUDE DU PALUDISME

Définition
Le paludisme ou malaria est une maladie parasitaire fébrile et hémolysante pouvant être mortelle due à l’infestation par des hématozoaires du genre plasmodium. Il existe cinq espèces d’hématozoaires du paludisme du genre plasmodium, qui sont parasites de l’homme : plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale, plasmodium malariae et plasmodium knowlesi. Le vecteur principal est l’anophèle femelle.

Epidémiologie

Cinq espèces de parasites, dont une potentiellement létale, et au moins 20 espèces de vecteurs efficaces, sont répandues sur les continents les plus peuplés et les moins développés de la planète où les seules molécules antiparasitaires et insecticides véritablement accessibles ont été employées de façon extensive pendant des décennies au point d’avoir généré des résistances ubiquitaires. Tel est en ce début de siècle le triste terreau sur lequel sévit le paludisme responsable d’un million de morts et de 300 millions de cas par an, dont 90 % en Afrique subsaharienne [15]. Une cinquième espèce vient d’être découverte dans les pays d’Asie du sud-est, transmis par un complexe d’Anopheles leucophyrus [16]. La transmission du Plasmodium est un processus complexe qui requiert la rencontre de trois organismes: le parasite, l’hôte vertébré et le moustique vecteur. Afin de faciliter sa présentation, on peut diviser la transmission de ce parasite en quatre phases cycliques :
1) le développement chez l’homme, incluant la gamétocytogénèse,
2) le passage de l’homme vers le moustique,
3) le développement sporogonique chez le moustique et
4) le passage du moustique vers l’homme .

Au plan parasito-clinique, une étude épidémiologique a été réalisée par Nzeyimana et collaborateurs dans la région Tai où 390 enfants âgés de 0 à 14 ans ont participé de manière exhaustive aux enquêtes. Les espèces rencontrées ont été Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae et Plasmodium ovale, dans les proportions respectives de 84%, 14%, et 2%. La prévalence parasitaire globale pour toutes les espèces plasmodiales a été de 85 %. Les densités parasitaires moyennes ont diminué au fur et à mesure que l’âge augmentait, contrairement à l’indice plasmodique qui n’a pas varié en fonction de l’âge .

Agents pathogènes 

Les cinq espèces plasmodiales parasites de l’homme sont :
❖ Plasmodium falciparum : c’est l’espèce la plus redoutable, celle qui tue ; c’est aussi la plus largement répandue devant le plasmodium vivax, mais dans les régions chaudes seulement.
❖ Plasmodium vivax : largement répandue, mais moins intensément que plasmodium falciparum, cette espèce plasmodiale se rencontre du 37e degré de latitude nord au 25e degré de latitude sud.
❖ Plasmodium ovale : Très proche de plasmodium vivax, avec lequel il a longtemps été confondu, il le remplace là où cette espèce n’existe pas (Afrique noire). Son incubation varie de 15 jours à plusieurs mois ; sa longévité est importante.
❖ Plasmodium malariae : Sa distribution géographique est clairsemée. Son incubation est d’environ trois semaines [3] [11].
❖ Plasmodium knowlesi : cinquième principale cause de l’infection du paludisme chez l’homme, présente dans les pays d’Asie du Sud-Est. c’est une infection émergente. Jusqu’ici responsable du paludisme simien, P. knowlesi est depuis 2004, responsable à Bornéo d’infections humaines de type fièvre quarte attribuées jusqu’alors à P. malariae. Puis, des cas de paludisme à P. knowlesi ont été signalés en Malaisie, aux Philippines et à Singapour en 2008. Quatre décès ont été rapportés aux Philippines. Le risque est de confondre P. malariae, espèce bénigne et P. knowlesi, espèce potentiellement maligne, qu’il faut traiter comme P. falciparum .

Ce sont des protozoaires intracellulaires dont la multiplication est asexuée (ou schizogonique) chez l’homme et sexuée (ou sporogonique) chez le moustique vecteur, l’anophèle femelle. Au cours de leur cycle biologique les plasmodies changent sans cesse d’aspect et de taille par suite de l’alternance de phases de croissance et de phases de division (nucléaire et cytoplasmique).

Les vecteurs

Les femelles de certaines espèces d’anophèles sont les seuls vecteurs du paludisme et le transmettent à l’homme par leurs piqûres. Chez l’anophèle se déroule le cycle sexué des espèces plasmodiales. La reproduction des anophèles exige du sang, de l’eau, et de la chaleur. La femelle fécondée ne peut pondre ses œufs qu’après un repas sanguin, pris sur l’homme ou l’animal, au décours duquel ses follicules ovariens se développent rapidement. Les gîtes de ponte varient selon l’espèce : dans l’eau, les œufs se transforment en larves puis en nymphes, dont naîtra une nouvelle génération d’adultes (ou imagos) [11]. La stratégie utilisée contre les vecteurs fait appel à des moyens individuels et collectifs. Les moyens individuels consistent en port de tenues imprégnées de perméthrine, l’utilisation de répulsifs cutanés et de moustiquaires de lits imprégnées de deltaméthrine. Les moyens collectifs sont domiciliaires et péridomiciliaires. La lutte antivectorielle domiciliaire s’appuie sur l’aménagement physique des locaux (grillage moustiquaire aux ouvertures, climatisation) renforcé par des moyens chimiques (aspersion régulière d’insecticides rémanents sur les murs, les rideaux et les grillages moustiquaires). La lutte péridomiciliaire repose surtout sur la lutte antilarvaire et l’élimination des gîtes larvaires potentiels. En cas d’épidémie, elle peut être complétée par la mise en œuvre de pulvérisations spatiales par volume ultra faible d’insecticide imagocide. L’analyse génétique des souches de Plasmodium falciparum a permis de distinguer trois génotypes, agrégés par groupe d’habitation. L’analyse du polymorphisme des génomes parasitaires prouve son intérêt dans le cadre de la surveillance du risque épidémique dans une zone de paludisme instable, où la population citadine ne présente pas de prémunition .

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTORIQUE ET ACTUALITES
2- ETUDE DU PALUDISME
2.1. Définition
2.2. Epidémiologie
2.3. Clinique
2.4. Les Traitements
2.5. La Prévention
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Variables de l’étude
3. Population d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critère d’exclusion
II. RESULTATS
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Répartition dans l’année des cas de paludisme
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Provenance
2. Clinique
2.1. Motif d’hospitalisation
2.2. Signes cliniques
2.3. Signes de gravité
2.4. Forme clinique
3. Examens paracliniques
4. Traitement
5. Evolution
6. Prévention
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. DISCUSSION SUR LA METHODOLOGIE
II. DISCUSSION DES RESULTATS
1. Profil épidémiologique
1.1 Répartition des cas de paludisme dans l’année
1.2Age
1.3 Sexe
1.4 La provenance des malades
2. Clinique
2.1. Les motifs d’hospitalisation
2.2. Selon les signes cliniques
2.3. Les signes de gravité
2.4. Selon les formes cliniques
3. Examens paracliniques
4. Le traitement par antipaludique reçu à l’hôpital
5. Evolution
6. Moyens de prévention à domicile
Suggestion
QUATRIEME PARTIE
CONCLUSION

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