Le numérique en implantologie : état des lieux

Tomographie axiale

   La tomographie axiale ou scanographie à rayons X est un procédé d’imagerie médicale qui mesure la densité radiologique de volumes élémentaires d’une coupe. Pour ce faire, elle étudie l’atténuation d’un faisceau de rayons X lors de sa traversée d’un segment du corps.
• Rappel des plans de référence anatomiques :
– Le plan sagittal traverse le corps d’avant en arrière et le sépare en deux parties, droite et gauche. On appelle « plan sagittal médian », le seul plan sagittal qui passe par le centre du corps, le séparant en deux parties, droite et gauche, identiques.
– Le plan transverse est horizontal, perpendiculaire au plan sagittal médian et sépare le corps en deux parties, supérieure et inférieure.
– Le plan frontal est perpendiculaire au plan médian et au plan transverse et sépare le corps en deux parties, antérieure et postérieure.
• Principe de fonctionnement : La tomographie axiale utilise un faisceau de rayons X linéaire (à l’inverse du cone beam, que nous décrirons plus tard). Les coupes peuvent avoir une épaisseur de 1 à 10mm. Des détecteurs électroniques numérisent l’absorption en chaque point du corps et dans une direction donnée. La rotation autour du patient du couple « tube/détecteur » permet de réaliser une série de mesures dans toutes les directions d’un même plan, axial. [2] Les données sont transmises à un ordinateur qui retranscrit les volumes 3D sur une matrice 2D. Cette matrice est un tableau composé de n lignes et n colonnes représentant un nombre de carrés élémentaires ou pixels. A cela s’ajoute une épaisseur : le pixel devient une unité de volume élémentaire appelée voxel. [3] A l’issue de cet examen, des planches argentiques millimétriques sont ainsi imprimées et utilisées pour la planification préimplantaire. La tomographie est prescrite en respectant le plan d’occlusion du patient, plan de référence. La dent antagoniste doit être visible sur les coupes afin de pré visualiser la future prothèse sur implant.

La radioprotection

   La HAS (Haute Autorité de Santé) rapporte, dans son compte rendu de 2009, que la « dose délivrée par les appareils CBCT est inférieure à celle délivrée par le scanner. Les doses peuvent varier de 1,5 à 12 par rapport au scanner selon les appareils utilisés. Avec un même appareil, les doses peuvent aussi varier selon le volume exploré et les paramètres techniques retenus. Elles seront d’autant moins élevées que le champ exploré est réduit et les paramètres abaissés » (Annexe 1). De plus, contrairement au scanner, le cone beam peut réaliser une acquisition volumique partielle en limitant le champ d’examen. Ainsi, l’irradiation sera encore diminuée.

Données DICOM

   DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) est la norme pour les fichiers numériques créés lors d’examens d’imagerie médicale. Cette norme permet de standardiser l’accès aux résultats d’imagerie médicale. Ces fichiers contiennent, en plus des radiographies, des informations textuelles concernant le patient (âge, état civil…), l’examen réalisé (région explorée, technique d’imagerie utilisée…) etc. Ces fichiers ne peuvent être lus et modifiés que par des logiciels spécialisés (ex : SIMPLANT® ; PLANMECA®…). Grâce à cette norme, une nouvelle méthode de communication pour les différents équipements d’imagerie médicale numérique est instaurée. Le but est d’obtenir les images du patient ainsi que toutes les informations associées dans un format identique, découlant de cette norme, permettant l’interconnexion et l’interaction ou inter- opérabilité des équipements et le transfert des données. Les données DICOM permettent ainsi une communication locale, à distance ou à travers un média. L’interconnexion d’appareils est possible grâce à un « document de conformité » ou « DICOM Conformance Statement » : il s’agit d’un document que tout fabricant de matériel utilisant le standard DICOM doit mettre gratuitement à la disposition des acquéreurs potentiels pour leur permettre de savoir si le matériel en question est susceptible de répondre à leurs besoins en termes de connectivité. [8] Ce format spécifique a été créé pour ne pas passer par un format type JPEG, ce qui permet d’éviter une dégradation de l’image mais aussi pour contenir l’image et les données du patient. On parle de métafichier : « fichier pouvant stocker plusieurs types de données ». DICOM contient des informations obligatoires (comme des identifiants uniques appelés UID, Uniques Identifiers, générés automatiquement par la machine, pour que chaque fichier soit unique) et des informations optionnelles. Les nouvelles données DICOM ouvrent de nouvelles possibilités, tant pour la planification numérique que pour d’autres stratégies thérapeutiques que l’on approfondira prochainement. Dans cette partie, nous allons voir l’intérêt de ces données dans la planification implantaire.

Deux types de logiciels de planification implantaire

   Les logiciels dits « ouverts » ont une bibliothèque d’implants diversifiée, contenant de nombreuses marques et modèles d’implants optionnelle. Cette banque de données est régulièrement mise à jour. On peut citer notamment les logiciels SIMPLANT® ou ROBODENT®. Par opposition, les logiciels « fermés » proposent l’ensemble des implants d’une seule marque. C’est le cas du logiciel NobelClinician®. Sur certains logiciels, on peut visualiser le projet prothétique (on peut parler de wax up virtuel). Ainsi, la planification sera dictée par la prothèse et non par le volume osseux. [9] Parmi ces logiciels, on peut citer entre autres, 3Shapedental ; Dental Wings ; Sirona… En résumé, l’arrivée du cone beam a permis une diminution de l’irradiation pour le patient, une baisse des coûts de fabrication et une amélioration de la conservation des données radiologiques du patient par le praticien, avec la suppression des supports argentiques, grâce aux données DICOM. Ces dernières ont permis de passer d’une planification manuelle à une planification entièrement numérique, apportant un gain de précision grâce notamment aux wax up virtuels et aux banques de données implantaires inclues dans les logiciels. Toutefois, comment être sûr que le wax up virtuel préfigure notre projet prothétique ? En effet, si le wax up est biaisé, il persiste un risque de déviation de l’axe de l’implant par rapport à la future prothèse.

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Table des matières

1 EVOLUTIONS DE LA PLANIFICATION ET DE LA TRANSPOSITION EN BOUCHE
1. TOMOGRAPHIE AXIALE ET PLANIFICATION PRE NUMERIQUE 
1.1. TOMOGRAPHIE AXIALE
1.2. PLANIFICATION PRE-NUMERIQUE
2. L’AVENEMENT DU NUMERIQUE 
2.1. LE CONE BEAM
2.2. DONNEES DICOM
2.3. PLANIFICATION NUMERIQUE
3. CHIRURGIE GUIDEE STATIQUE 
3.1. GUIDES RADIOLOGIQUES
3.2. GUIDE CHIRURGICAL
2 L’EMPREINTE OPTIQUE ET CONCEPTION 3D
1. EMPREINTE OPTIQUE 
2. FABRICATION 3D 
2.1. POUR LA REALISATION DES GUIDES CHIRURGICAUX
2.2. POUR LA REALISATION DE PIECES PROTHETIQUES
3. REALISATION DES GUIDES CHIRURGICAUX 
3.1. PASSAGE D’UN GUIDE RADIOLOGIQUE A UN GUIDE CHIRURGICAL
3.2. PRODUCTION DU GUIDE CHIRURGICAL PAR CFAO (IMPRESSION 3D)
3.2.1. Par un fabricant extérieur
3.2.2. Directement au cabinet
3 DIFFERENTS TYPES DE CHIRURGIE GUIDEE
1. CHIRURGIE GUIDEE STATIQUE 
1.1. CLASSIFICATION SELON LE TYPE D’APPUI
1.1.1. GUIDE A APPUI DENTAIRE
1.1.2. GUIDE A APPUI MUQUEUX (TECHNIQUE FLAPLESS)
1.1.3. GUIDES A APPUI OSSEUX
1.2. CLASSIFICATION SELON LE SYSTEME DE GUIDAGE DES FORETS
1.2.1. GUIDE A MANCHON PILOTE
1.2.2. GUIDE MANCHON DANS MANCHON
1.2.3. GUIDE A TROUSSE SPECIFIQUE
2. CHIRURGIE GUIDEE DYNAMIQUE OU NAVIGUEE 
4 DISCUSSION
1. CRITIQUES DE LA RADIOLOGIE ET DE LA PLANIFICATION IMPLANTAIRE 
2. CRITIQUES DE LA CFAO 
3. CRITIQUES DE LA CHIRURGIE IMPLANTAIRE GUIDEE 
CONCLUSION

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