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Le muscle ischio-caverneux (Figure 4 et 5)
Il s’attache sur la branche ischio-pubienne, en dedans et en dehors de la zone d’attache des corps caverneux. Les fibres se portent en avant et recouvrent la racine du corps caverneux. Il se termine sur la gaine fibreuse de cet organe.
Le muscle bulbo-caverneux (bulbo-spongieux)
chez l’homme (figure 4)
Le bulbo-caverneux forme avec celui du côté opposé une gouttière à concavité supérieure, qui embrasse le bulbe du corps spongieux de l’urètre.
Il s’insère en arrière :
sur le raphé ano-bulbaire ou noyaux fibreux central,
sur le raphé bulbaire qui prolonge en avant le noyau central et sépare l’un de l’autre les muscles bulbo-caverneux.
De là, il se porte en avant et se termine :
la face supéro –externe du bulbe (faisceaux postérieure) ;
sur les faces latérales des corps caverneux (faisceaux antérieure).
chez la femme (figure 5)
Il s’attache en arrière sur le raphé ano-vulvaire ; et se termine :
l’extrémité antérieure du bulbe ;
sur les faces latérales des corps caverneux du clitoris.
Le muscle transverse superficiel (figures 4 et 5)
Ce muscle, aplati de haut en bas et dirigé transversalement, s’attache en dehors sur la face interne de l’ischion, au-dessus de l’ischio-caverneux ; il se termine en dedans sur le noyau fibreux central. (Ce muscle a la même disposition chez la femme) sauf que chez la femme se muscle est en rapport en avant avec la face postérieure du vagin.
Le muscle constructeur de la vulve
Ce muscle s’insère en arrière sur le raphé ano-vulvaire. De là, il se dirige en avant, en circonscrivant avec celui du coté l’orifice vaginal, et se termine sur l’épaisse cloison fibreuse qui réunit l’urètre au vagin.
Le muscle sphincter externe de l’anus (figures 4 et 5)
Ce muscle a la même disposition chez la femme que chez l’homme, Il est situé dans le périnée postérieure autour de la portion anal du rectum. Les fibres qui le constitue forment deux arcs qui circonscrivent le canal anal, et se réunissent en avant et en arrière de ce conduit. Les fibres s’attachent :
en arrière sur la point du coccyx, sur le raphé ano-coccygien, sur la face profonde de la peau ;
en avant : sur le noyau fibreux central du périnée et sur la face profonde de la peau située en avant de l’anus.
Le plan moyen du périnée
Muscle transverse profond
chez l’homme : (figure 6)
C’est un muscle aplati et triangulaire, situé immédiatement au-dessus de la partie la plus reculée de la lame fixatrice. Sa base se fixe à la face externe de l’ischion et de la branche ischio-pubienne ; son sommet externe s’entrecroise sur la ligne médiane avec celui du côté opposé, immédiatement derrière la portion annulaire du sphincter strié de l’urètre.
chez la femme (figure 7)
Il est formé de fibres transverses qui s’étendent de la face interne de l’ischion au noyau fibreux central du périnée.
Le sphincter externe de l’urètre :
chez l’homme (figure 6)
Ce muscle entoure l’urètre postérieur et repose sur la lame fixatrice. Au tour de l’urètre membraneux, il forme un anneau complet.
chez la femme (figure 7)
C’est muscle strié qui occupe toute la longueur de l’urètre. Dans la moitié supérieure de l’urètre, le muscle entoure complètement ce conduit ; dans sa moitié inférieure, par suite de l’union intime de l’urètre et du vagin, les fibres musculaires forment « un demi-anneau couché transversalement sur le canal et s’insèrent de chaque côté sur le vagin.
L’aponévrose moyenne du périnée : (figures 6 et 7)
Elle est située dans le plan du muscle transverse profond du périnée. Sa forme est triangulaire et elle comble tout l’espace compris entre les deux branche ischio-pubiennes.
Elle n’a pas la même disposition ni la même structure dans tout son étendue ; elle est, en effet constitué par la réunion de trois segment aponévrotique (d’avant en arrière: le ligament sous pubien, le ligament transverse du pelvis et l’aponévrose du muscle transverse profond)
Le plan profond du périnée
Le muscle releveur de l’anus
Nait du corps du pubis de l’arc tendineux de l’éleveur de l’anus (une partie épaissie du fascia obturateur) et de l’épine ischiatique, s’insère sur le coccyx et le raphé ou le ligament ano-coccygien. Ses fibres les plus antérieures qui sont aussi les plus médiales sont appelées l’éleveur de la prostate ou pubo-vaginal (chez la femme).
Le muscle ischio-coccygien
Prolonge en arrière le plan du releveur de l’anus, et relie, comme le petit ligament sacro-sciatique qu’il recouvre, l’épine sciatique au bord latérale du sacrum et du coccyx.
De la description des muscles releveur de l’anus et ischio-coccygien, il résulte que ces 2 muscles forme dans leur ensemble un diaphragme à concavité supérieure, c’est le diaphragme pelvien principal.
L’aponévrose profonde du périnée
Revête le diaphragme pelvien principal. Elle se prolonge en arrière de l’ischio-coccygien, en recouvrant les plexus nerveux sacré et honteux et, par intermédiaire, le pyramidal.
Vascularisation du périnée (figure 8)
Vascularisation artérielle
L’artère honteuse interne
Nait de l’artère iliaque interne, quitte le pelvis par la grande échancrure sciatique sous le piriforme et le coccygien puis entre immédiatement dans le périnée à travers la petite échancrure sciatique en entourant l’épine ischiatique. Est accompagné sur son trajet par le nerf honteux, passe le long de la paroi latérale de la fosse ischio-rectale dans le canal honteux, et donne naissance aux rameaux suivants :
L’artère rectale inférieure ;
Les artères périnéales ;
L’artère du bulbe ;
L’artère urétrale ;
Les artères profondes du pénis ou du clitoris ;
Les artères dorsales du pénis ou du clitoris.
L’artère honteuse externe
Nait de l’artère fémorale, émerge par l’anneau saphène et se dirige médialement sur le cordon spermatique, le ligament rond de l’utérus pour vasculariser la peau au-dessus du pubis, le pénis et le scrotum ou les grande lèvres.
Vascularisation veineuse
La vascularisation veineuse se calque sur le schéma des artères. Elle trouve son origine dans le plexus veineux de Santorini situé un peu en-dessous de la symphyse pubienne. La veine pudendale qui reçoit des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales se jette dans la veine iliaque interne
Drainage lymphatique
Les vaisseaux lymphatiques superficiels vont aux ganglions inguinaux. Les vaisseaux lymphatiques profonds se rendent aux ganglions hypogastriques.
Innervation du périnée : (figure 9)
L’innervation du plancher pelvien provient des racines ventrales ou antérieures des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées, directement ou par l’intermédiaire du nerf pudendal. C’est ainsi que le muscle élévateur de l’anus reçoit directement sur sa face supérieure des fibres issues directement des racines antérieures des troisième et quatrième nerfs sacrés. Le nerf pudendal donne le nerf rectal inférieur, qui innerve le sphincter externe de l’anus et des branches périnéales pour l’ensemble des muscles striés urogénitaux superficiels. Il semble que le faisceau puborectal du muscle élévateur de l’anus ait anatomiquement la même innervation que le sphincter externe de l’anus, par le nerf pudendal et sur sa face périnéale.
Méthodes de détection de l’HPV
L’impossibilité d’utiliser des systèmes de culture standard pour détecter l’infection par le papillomavirus a poussé à utiliser les techniques de la biologie moléculaire. Les méthodes les plus utilisées sont le Southern Blot, le DOT (Slot Blot) et l’hybridation in situ. Récemment les méthodes d’amplification génomique tel la polymérase chaîne réaction (PCR) ont pris une place considérable dans ce type d’investigation. Les méthodes immunologiques (immunofluorescence, Immunoperoxydase) utilisent des sérums immuns contre l’antigène capsidique spécifique du type de HPV ou contre l’antigène commun aux papillomavirus après rupture des particules virales. Seule cette dernière technique est utilisée en pratique courante, mais elle ne précise pas le type de papillomavirus.
Diagnostic positif
Circonstance de découverte
Il s’agit le plus souvent d’un homme de 40 à 60ans, aux antécédents d’urétrites à répétition qui consulte pour une masse bourgeonnante au niveau des organes génitaux externes ou du périnée, peuvent être associées : saignements, adénopathies inguinales, prurit ou des douleurs à type de pesanteur ou picotement.
Examen physique
Il met en évidence une tumeur au niveau des organes génitaux externes ou du périnée, de taille variable d’aspect végétant, parfois verruqueux ou ayant un aspect en chou-fleur et, présentant un problème diagnostique avec le condylome acuminé dégénéré, dont seule l’exérèse complète confirmera le diagnostic.
Examens paracliniques
Les examens paracliniques ont trois intérêts dans cette pathologie :
L’examen histologique confirme le diagnostic précis. Le prélèvement doit être large, éventuellement répété, afin de rechercher d’éventuels foyers micro-invasifs de transformation maligne ;
Une imagerie locorégionale (scanner et/ou imagerie par résonnance magnétique [IRM] du petit bassin) est nécessaire pour évaluer l’extension tumorale périnéale, et l’opérabilité de la lésion ;
Enfin, un bilan à la recherche d’autres infections sexuellement transmissibles sera réalisé chez le patient et son conjoint : sérologie du VIH, sérologie syphilitique : VDRL-TPHA, polymerase chain reaction (PCR) chlamydia, sérologie de l’hépatite
Diagnostic différentiel
La tumeur de Buschke-Lowenstein pose le problème de diagnostic différentiel avec d’autres pathologies. Parmi lesquelles, on peut citer [4] :
le condylome acuminé, surtout dans sa forme débutante ou récidivante. Il débute sous forme de petites excroissances de la couleur de la muqueuse normale ou brunâtre. Au stade avancé, il apparaît comme une tumeur bénigne papillomateuse indolore ;
la maladie de Bowen dans sa forme condylomateuse dyskératosique qui touche les sujets de plus de 45 ans. Elle se voit surtout chez les sujets non-circoncis et apparaît sous forme de végétations de taille variable. La dégénérescence peut se faire en carcinome invasif dans 30 % des cas ;
la balanite pseudo-épithéliomateuse kératosique et micacée : elle se voit chez le sujet âgé et se présente généralement comme une carapace cornée du gland avec parfois des végétations localisées ;
l’épithélioma spinocellulaire se caractérise par un effondrement de la membrane basale avec atypie cellulaire, avec une infiltration et une invasion des tissus sous-jacents ;
le carcinome verruqueux, la syphilis, la maladie de Nicolas-favre ou lymphogranulome vénérien, la tuberculose verruqueuse, la donovanose ou granulome ulcéreux inguinal, l’amibiase anogénitale peuvent prêter confusion avec la TBL.
Radiothérapie
La radiothérapie est controversée, elle pourrait induire une transformation anaplasique de la tumeur, elle est utilisée en préopératoire pour diminuer la masse tumorale, ou en dernier recours pour les tumeurs non opérables [4,5,13].
Cryothérapie
Cette méthode agit par cristallisation de l’eau intracellulaire entraînant la mort de la cellule. Le nombre de séances nécessaires pour obtenir une guérison complète est variable selon les patients traités. L’application préalable d’anesthésiques locaux permet de traiter les lésions profuses au prix de douleurs tolérables. Le traitement consiste en l’application d’azote liquide sur les lésions à l’aide d’un coton imbibé d’azote liquide. L’azote liquide est appliqué jusqu’au blanchiment des lésions et de la périphérie sur 1 à 5 mm ce qui correspond à un temps d’application de 20 à 30 secondes. Elle ne permet pas un examen histologique [5]
Laser CO 2 [26]
Une vaporisation des tissus infectés est obtenue grâce à l’émission d’un rayon au laser CO2 d’une lumière de haute intensité à la longueur d’onde de 10.600nm. Cette lumière est captée par les tissus, transformée en chaleur, (l’eau intra et extra cellulaire y étant portée à 100°C).
Le traitement nécessite un entraînement particulier de l’utilisateur qui doit adapter l’intensité de la puissance, le diamètre du faisceau et la durée de l’exposition en fonction de la profondeur et l’entendue des lésions qu’il veut traiter. Il s’agit d’une méthode coûteuse qui en outre dépend beaucoup de l’habilité de l’utilisateur. Une anesthésie générale est nécessaire
D’autres lasers ont été récemment proposés, il s’agit du Laser CO2 Swift laser utile pour les lésions superficielles et du laser Neodymuim (Nd-YAG) dont la particularité réside dans le fait qu’il n’induit pas de saignement d’où son intérêt pour le traitement des condylomes chez les malades infectés par le VIH.
Topiques locaux
Podophyline [16]
Médicament préparé à partir d’une substance toxique extraite des racines d’une plante appelée podophyllum peltatum. L’introduction de la podophyline dans le traitement des condylomes génitaux a ouvert une nouvelle voie thérapeutique. Elle agit par son action antimitotique, en bloquant les mitoses en métaphase et par son action indirecte sur la microcirculation en créant un vasospasme des petits vaisseaux d’où une nécrose tissulaire. Ce produit peut entrainer une toxicité générale importante s’il est utilisé sur de grandes surfaces (Vomissement, fièvre, neuropathies périphériques, polypnée, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, atteinte médullaire, coma). Il ne sera pas utilisé sur le vagin où l’absorption est la plus grande. Il est contre indiqué en cas de grossesse.
La toxicité locale n’est pas négligeable avec survenue possible d’érythème, d’oedème, parfois d’érosions ou d’ulcérations ; elle peut entrainer aussi une sensibilisation due à l’excipient.
La podophyline, en application locale sur une TBL, peut rendre le diagnostic histologique difficile, en faisant apparaître des noyaux anormaux simulant un épithélioma spinocellulaire. Ces modifications histologiques sont réversibles à l’arrêt du traitement.
5 fluoro-uracile (5 FU) [27]
Le 5-FU est un antimétabolique qui présente une affinité particulière pour les kératinocytes anormaux et les tissus à croissance rapide. Il permet d’inhiber la réplication. La posologie recommandée est variable: une application par jour le soir à rincer le matin pendant 5 à 10 jours ou, mieux tolérée, une application deux fois par semaine le soir à rincer le matin pendant 10 semaines. Il s’agit d’un produit délicat à manipuler. Des effets secondaires sont observés constamment avec ce traitement: érythème, oedème, brûlures, érosion, ulcérations, dysurie en cas d’application au niveau de l’urètre, atteinte du scrotum due à une macération du produit dans les plis.
L’imiquimod 5% [28]
Cet analogue de nucléoside permet in vitro la synthèse de nombreuses cytokines (interférons a et y) nécessaires pour obtenir une réponse immunitaire suffisante pour éradiquer les HPV. En induisant la synthèse de médiateurs de l’immunité, l’imiquimod permet d’obtenir une réponse immunitaire efficace.
L’imiquimod est une thérapie ambulatoire, le produit se présente sous la forme d’une pommade en sachets. La posologie recommandée est d’une application trois fois par semaine pendant seize semaines. Le produit est appliqué le soir et rincé le lendemain matin à l’eau claire et au savon doux.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
II. RAPPEL ANATOMIQUE
II.1. Le plan cutané et organes génitaux externe :
II.1.1. Plan cutanée
II.1.2. Organes génitaux externe
II.1.2.1. Chez l’homme
II.1.2.2. Chez la femme
II.1.3. Le plan superficiel du périnée
II.1.3.1. L’aponévrose périnéale superficielle
II.1.3.2. Le muscle ischio-caverneux
II.1.3.3. Le muscle bulbo-caverneux (bulbo-spongieux)
II.1.3.4. Le muscle transverse superficiel
II.1.3.5. Le muscle constructeur de la vulve
II.1.3.6. Le muscle sphincter externe de l’anus
II.2. Le plan moyen du périnée
II.2.1. Muscle transverse profond
II.2.2. Le sphincter externe de l’urètre :
II.2.3. L’aponévrose moyenne du périnée
II.3. Le plan profond du périnée
II.3.1. Le muscle releveur de l’anus
II.3.2. Le muscle ischio-coccygien
II.3.3. L’aponévrose profonde du périnée
II.4. Vascularisation du périnée
II.4.1. Vascularisation artérielle
II.4.1.1. L’artère honteuse interne
II.4.1.2. L’artère honteuse externe
II.4.2. Vascularisation veineuse
II.4.3. Drainage lymphatique
II.5. Innervation du périnée
III. RAPPEL MICROBIOLOGIQUE
III.1. Les papillomavirus humains
III.1.1. Pathogénie
III.2. Méthodes de détection de l’HPV
IV. RAPPEL ANATOMIE PATHOLOGIQUE
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic positif
V.1.1. Circonstance de découverte
V.1.2. Examen physique
V.1.3. Examens paracliniques
V.2. Diagnostic différentiel
VI. TRAITEMENT
VI.1. But
VI.2. Moyens
VI.2.1. Chirurgie
VI.2.2. Radiothérapie
VI.2.3. Cryothérapie
VI.2.4. Laser CO 2
VI.2.5. Topiques locaux
VI.2.6. Les interférons
VI.2.7. Chimiothérapie systémique
VI.3. Indication
VI.3.1. Chirurgie
VI.3.2. Topiques locaux
VI.3.3. Chimiothérapie systémique
VI.3.4. Laser CO 2
VI.3.5. Radiothérapie
VI.3.6. Interféron
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’études
I.2. Critères d’éligibilité
I.3. Méthodes
II. RESULTATS
II.1. Nombre de patients
II.2. Age
II.3. Sexe
II.4. Répartition selon leur lieu de résidence
II.5. Répartition en fonction du niveau d’instruction
II.6. Répartition en fonction du secteur d’activité professionnelle
II.7. Répartition selon le statut matrimonial
II.8. Antécédents d’infection sexuellement transmissible.
II.9. Mode de vie
II.10. Pathologie associée
II.11. Signe clinique
II.12. Anatomie pathologie
II.13. Traitement
II.14. Evolution
III. DISCUSSION
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Age
III.1.3. Sexe
III.2. Pathogénie
III.3. Données cliniques
III.4. Anatomopathologie
III.5. Diagnostic différentiel
III.6. Traitement
III.7. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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