Soutenance mémoire
Le Modèle des Systèmes de Neuman
Apports du Modèle des Systèmes de Neuman pour la pratique infirmière
Le point essentiel sur lequel insistent les différents auteurs est la prévention, qui joue un rôle primordial dans la diminution de l’incidence et de la prévalence des EMI.Les études analysées présentent des résultats pouvant être directement mis en relation avec le MSN. Effectivement, il ressort que l’interaction de la personne et de son environnement avec les agents stressants qui les entourent peut perturber l’homéostasie du système client. Dans le présent travail, la personne est représentée par la PACCM polymédiquée vivant à domicile. Elle regroupe principalement des patients fragiles, notamment en raison de leurs conditions chroniques multiples qui impliquent, dans plusieurs études par exemple, l’insuffisance rénale. Cette fragilité peut être associée à un affaissement de la ligne flexible de défense. À cela viennent s’ajouter divers stress négatifs, ou distress, comme l’âge avancé, les troubles cognitifs, les comorbidités, mais aussi la polymédication inappropriée, les erreurs de prescriptions, les interactions médicamenteuses, les effets indésirables des traitements, l’automédication, la nonobservance et la non-adhésion thérapeutique. Les agents stressants internes et/ou externes portent atteinte à la ligne normale de défense, soit au niveau de santé habituel de la personne. Dans le cas où cet état de bien-être est altéré, un EMI susceptible de conduire à une hospitalisation peut se manifester. Afin de prévenir une telle défaillance, les stress positifs (eustress), tels que les moyens visant à optimiser la gestion du traitement médicamenteux, renforcent cette ligne normale de défense. De ce fait, pour réduire les dommages et préserver l’homéostasie du système client, le MSN préconise d’utiliser les différents types de prévention (Neuman & Fawcett, 2011). Cela correspond aux recommandations de plusieurs études analysées. Les actions infirmières liées à la prévention seront mentionnées dans la section conclusion du document.
Discussion de la qualité et de la crédibilité des évidences
Douze études quantitatives s’inscrivant dans un paradigme post-positiviste ont été analysées dans le cadre de cette revue de la littérature. Les dates de publication des études fournies par l’équipe de recherche du projet ME@home, prises en compte par les auteurs de ce travail, varient entre 2004 et 2018. La plupart des études ont été approuvées par un comité d’éthique ou ont obtenu l’accord des participants qui ont signé un consentement éclairé. Seule l’étude d’Olivier et al. (2009) n’a mentionné aucune considération éthique. En ce qui concerne la structure des études, toutes celles retenues sont composées d’un titre, d’un résumé, d’une introduction, d’une méthodologie, de résultats, d’une discussion et d’une conclusion.Selon la HAS (2013), huit études comportent un niveau de preuve 4, une présente un niveau de preuve 3 et trois ont un niveau de preuve 2. Bien que la majorité des études ait un faible niveau de preuve scientifique, la plupart de leurs aboutissements concordent avec ceux des méta-analyses et revues systématiques référencées dans la discussion des résultats. Cette congruence renforce la validité externe du présent travail et permet de baser les interventions infirmières proposées par les auteurs de ce document sur différentes sources émanant de la littérature scientifique. Le plus grand nombre d’échantillonnages des études retenues se sont faits de manière probabiliste, ce qui accroît la représentativité des résultats. Ces derniers ont été décrits avec une valeur p et un intervalle de confiance, sauf l’Étude 1 qui a exprimé ses résultats en pourcentages (Ong, Fernandes, Cesta, & Bajcar, 2006). Dans ce travail, les auteurs considèrent comme significatifs uniquement les résultats comportant une valeur p < 0.05. Enfin, les différents tests statistiques et logiciels utilisés ont été nommés et sont pertinents en fonction des résultats escomptés, ce qui corrobore la validité interne des écrits.
Forces et limites de la revue de la littérature
Une revue de la littérature dresse l’état des lieux de l’ensemble des connaissances d’un domaine spécifique (Bérard, Tanguay, Bussières, & Pharm, 2014). Celle-ci permet d’aborder une problématique actuelle dans un contexte de vieillissement de la population et de chronicisation dans l’atteinte à la santé, en prenant en considération la PA de manière holistique. De ce fait, des actions de prévention, principalement infirmières, ont pu être ciblées. Elles pourraient réduire les conséquences négatives impactant le patient, son entourage et le système de santé.
Néanmoins, ce type d’écrit comporte certaines limites. Dans ce document, 12 articles primaires ont été analysés. Cela demeure plus important qu’un travail de Bachelor usuel comportant généralement six analyses. Toutefois, il ne s’agit pas ici d’une revue exhaustive de la littérature. Il est donc possible que certains aspects de la question de recherche n’aient pas pu être approfondis selon l’ensemble des connaissances relatées dans les écrits scientifiques. Au-delà du nombre d’articles retenus, l’équipe de recherche du projet ME@home a utilisé EMBASE, PubMED et CINAHL. Pour élargir la portée des recherches, d’autres bases de données auraient pu être consultées.Tous les articles n’ont pas permis de remplir intégralement les grilles d’analyses, quand bien même ils ont contribué à répondre à la question de recherche. Les populations ne correspondaient pas toujours à celle ciblée par ce travail, mais, toutes les études comportaient des résultats concernant les PA. De plus, elles prenaient en considération les conditions chroniques multiples et/ou la PM. Outre trois études ayant été réalisées aux Etats-Unis, au Brésil et au Canada, les neuf autres ont été menées en Europe, dont une en Suisse. Cela permet une appréciation des résultats dans des contextes socioculturels similaires.Enfin, la collaboration entre deux étudiants encadrés de membres de l’équipe de recherche du projet ME@home a donné lieu à des regards croisés et complémentaires tout au long de ce travail, bonifiant la forme et le fond du document.
Propositions pour la pratique selon le Modèle des Systèmes de Neuman
L’analyse des 12 études met en évidence des actions de prévention pertinentes à appliquer afin de prévenir les EMI chez les PACCM polymédiquées vivant à domicile. En revanche, les actions infirmières n’ont pas été spécifiées de manière exhaustive. Cette partie a pour but de développer les diverses interventions infirmières concernant les trois types de prévention selon le MSN devant être adaptés à la pratique. (Neuman & Fawcett, 2011).La prévention, en général, apporte des ressources au système client en vue de renforcer son homéostasie. Lorsqu’elle est dite primaire, la prévention tend à réduire les agents stressants négatifs et à augmenter ceux étant positifs à la recherche de la néguentropie. Dans ce contexte, les études montrent qu’il est prépondérant d’améliorer la communication entre les professionnels de la santé, ainsi qu’avec le patient. Cela peut réduire les déterminants des EMI tels que les erreurs de prescription et les interactions médicamenteuses. Les bases de données informatisées recueillant toutes les informations médicales concernant le patient fortifient les actions de prévention primaire. De plus, l’information au patient et à son entourage peut réduire l’automédication et la non-adhésion pouvant être délétères. La non-observance, elle, serait limitée grâce à des interventions infirmières telles que la mise en place de semainiers, l’enseignement thérapeutique au patient et/ou à son proche-aidant ou encore l’introduction de gérontechnologies. En outre, le rôle de promoteur de la santé de l’infirmier HES sert à prévenir l’apparition de conditions de santé chroniques des PA. Enfin, il est du ressort de l’infirmier de favoriser l’indépendance du patient et de prévenir une péjoration vers un état de dépendance fonctionnelle pour des activités de la vie quotidienne qui est un déterminant des EMI.
La prévention secondaire intervient lorsque la structure de base a été atteinte. Le rôle infirmier est de percevoir cette perturbation de l’homéostasie, spécialement dans le cadre de soins à domicile, puisqu’il se situe en première ligne dans la détection des modifications de l’état de santé du patient. Pour ce faire, il doit avoir recours à un recueil de données ciblé, comprenant anamnèse et examen physique. Les points clés menant à un jugement clinique infirmier pertinent sont l’éducation, l’expérience, les aptitudes, les acquis, les croyances, les attitudes et les valeurs (Gray, Currey, & Considine, 2018). Dès lors que les EMI sont perçus et qu’une hospitalisation est nécessaire, une approche multidisciplinaire doit être privilégiée afin de rétablir l’homéostasie en agissant sur les agents stressants. En ce qui concerne les prescripteurs en milieux hospitaliers, le fait de réduire les traitements pharmacologiques à une dose minimale efficace et de faire contrôler les prescriptions par un pharmacien peut diminuer l’occurrence des EMI selon les différentes études analysées. Dans ce sens, l’utilisation des critères STOPP permet de réduire significativement les cas de polymédications inappropriées, la durée d’hospitalisation ainsi que les coûts liés à la santé (Hill-Taylor et al., 2016). Durant cette période de reconstruction, l’infirmier garantit le suivi adéquat des prescriptions, afin de diminuer les impacts négatifs sur le système client. La méthode des « 5 bons » est ainsi préconisée par la littérature dans le but de diminuer la prévalence des EMI (Levett-Jones et al., 2010).À la suite des interventions relatives à la phase secondaire, la prévention tertiaire est indiquée. Elle consiste à favoriser la reconstitution de la stabilité du système client, dans le but de prévenir un nouvel EMI. Lors de ce processus, les variables psychologique, socioculturelle, développementale et spirituelle sont aussi importantes que la variable physiologique d’après le MSN. L’infirmier joue, une nouvelle fois, une mission prépondérante lors de cette étape. Les interventions doivent être ciblées et adaptées au patient et à son entourage, tout en tenant compte des différentes variables. Au-delà des interventions médico-déléguées, le rôle propre de l’infirmier et celui de collaborateur favorisent le processus de rétablissement. Des entretiens motivationnels, pouvant inclure l’éducation thérapeutique, sont indiqués dans de tels cas. Ce type d’entretien permet de considérer le patient de façon holistique pour ainsi fixer des objectifs thérapeutiques réalisables. Il peut également donner des indications sur le stade de changement de comportement dans lequel se trouve le patient, selon le modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente (McNulty MC, Johnson J, Poole JL, & Winkle M, 2003). Cette évaluation offre au soignant la possibilité de déterminer si amorcer un changement de comportement est actuellement pertinent. Il est aussi à considérer, toujours selon ce modèle, qu’il existe plusieurs tentatives infructueuses avant l’obtention d’une modification durable du comportement. Enfin, l’infirmier est à même d’établir une relation entre le patient et d’autres professionnels de la santé, comme les physiothérapeutes, les psychologues ou les diététiciens, pour promouvoir une meilleure stabilité du système client.
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Table des matières
Résumé
Remerciements
Déclaration
1 Introduction
.1 Cadre de réalisation du travail de Bachelor
1.2 Motivations professionnelles
1.3 La recherche en soins infirmiers
1.4 Problématique
1.5 Question de recherche
1.6 Buts de la recherche
2 Cadre théorique
2.1 Le Modèle des Systèmes de Neuman
2.1.1 L’école des effets souhaités
2.1.2 Les méta-paradigmes selon le Modèle des Systèmes de Neuman
2.1.3 La prévention, une intervention
2.1.4 Application du Modèle des Systèmes de Neuman
2.2 Le concept de conditions chroniques multiples
2.2.1 Multi-morbidité, polypathologie et conditions chroniques multiples
2.2.2 La fragilité de la personne âgée avec des conditions chroniques
2.3 Le concept de polymédication
2.3.1 Polymédication et polymédication excessive
2.3.2 Adhésion thérapeutique et observance
2.3.3 Évènements médicamenteux indésirables
3 Méthodologie
3.1 Devis de recherche
3.2 Critères d’inclusion
3.2.1 Types d’études
3.2.2 Types de participants
3.2.3 Déterminants associés à des évènements médicamenteux indésirables
3.3 Méthodes d’identification des études
3.4 Analyse et collecte de données
3.4.1 Sélection des études
3.4.2 Extraction des données
4 Résultats
4.1 Étude 1
4.1.1 Description de l’étude
4.1.2 Validité méthodologique
4.1.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.2 Étude 2
4.2.1 Description de l’étude
4.2.2 Validité méthodologique
4.2.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.3 Étude 3
4.3.1 Description de l’étude
4.3.2 Validité méthodologique
4.3.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.4 Étude 4
4.4.1 Description de l’étude
4.4.2 Validité méthodologique
4.4.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.5 Étude 5
4.5.1 Description de l’étude
4.5.2 Validité méthodologique
4.5.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.6 Étude 6
4.6.1 Description de l’étude
4.6.2 Validité méthodologique
4.6.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.7 Étude 7
4.7.1 Description de l’étude
4.7.2 Validité méthodologique
4.7.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.8 Étude 8
4.8.1 Description de l’étude
4.8.2 Validité méthodologique
4.8.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.9 Étude 9
4.9.1 Description de l’étude
4.9.2 Validité méthodologique
4.9.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.10 Étude 10
4.10.1 Description de l’étude
4.10.2 Validité méthodologique
4.10.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.11 Étude 11
4.11.1 Description de l’étude
4.11.2 Validité méthodologique
4.11.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
4.12 Étude 12
4.12.1 Description de l’étude
4.12.2 Validité méthodologique
4.12.3 Pertinence clinique et utilité pour la pratique
5 Synthèse des principaux résultats
6 Discussion
6.1 Discussion des résultats
6.2 Apports du Modèle des Systèmes de Neuman pour la pratique infirmière
6.3 Discussion de la qualité et de la crédibilité des évidences
6.4 Forces et limites de la revue de la littérature
7 Conclusion
7.1 Propositions pour la pratique selon le Modèle des Systèmes de Neuman
7.2 Propositions pour la formation
7.3 Propositions pour la recherche
8 Références bibliographiques
9 Annexe l : Grille de Zarit
10 Annexe ll : Grilles d’analyse des articles retenus
11 Annexe lll : Tableau récapitulatif des principaux résultats
12 Annexe IV : Glossaire méthodologique
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