Le macroadénome hypophysaire corticotrope

Le macroadénome hypophysaire corticotrope

Modification des techniques d’irradiation

Outre les notions de dosimétrie, les techniques d’irradiation utilisées, avec les appareils de téléradiothérapie comme les accélérateurs de particules, influencent l’incidence des complications. Des améliorations techniques ont été apportées ces dernières années. Le but est d’adapter le volume irradié au volume tumoral, en atténuant l’irradiation périphérique. L’idée est d’augmenter la dose délivrée à la tumeur en espérant augmenter le contrôle local et de diminuer l’irradiation périphérique afin de potentiellement diminuer le pourcentage des complications.Les accélérateurs de particules se substituent progressivement au télécobalt : ils offrent un meilleur rendement en profondeur et diminuent l’irradiation des tissus sains (Gavin, 1997).Les champs d’irradiation sont de petite taille, adaptés à la lésion hypophysaire avec une marge de sécurité d’un à deux centimètres. Outre la tumeur, sont ainsi inclus dans le volume cible la selle turcique, le sinus sphénoidal, les sinus caverneux et la région supra-sellaire.Grâce à la technique dite des champs croisés, l’irradiation des tissus sains est limitée : de multiples faisceaux d’irradiation se recoupent au sein de la tumeur, concentrant la dose maximale obtenue par sommation sur la tumeur et limitant la dose délivrée dans les tissus normaux, situés sur le passage des faisceaux d’entrée et de sortie. Lorsque le nombre de champs dépasse trois ou quatre, une technique à champs mobiles est pratiquée (cyclothérapie complète à 360° ou arc-thérapie bilatérale de 100 à 120°). Il semble ainsi que, pour une dose totale supérieure à 50 Gy, le recours à la technique des champs croisés diminue le risque de nécrose cérébrale radique (au niveau des lobes temporaux notamment), par rapport à l’utilisation d’un champ unique ou de champs opposés latéraux (Sasaki et al., 2000).
Des techniques récentes permettent également de coupler les simulateurs de radiothérapie à des procédés d’imagerie (scanner ou IRM) performants. Les champs peuvent alors être « moulés » de façon très précise sur les contours de la tumeur (radiothérapie conformationnelle), évitant ainsi au maximum l’irradiation des tissus sains environnants.

Radiothérapie non conventionnelle : radiochirurgie

Il s’agit de méthodes de radiothérapie plus focalisées. Leur avantage théorique est, en proposant une irradiation plus focalisée, de moins irradier les tissus environnants et de réduire le nombre de séances d’irradiation (une seule suffit).Une dose unique (de 20 Gy généralement) est administrée. Cette forte dose de radiation délivrée dans un petit volume cible, en une seule fraction et avec une très grande précision, est biologiquement plus active que la même dose administrée en plusieurs séances (équivalent de 50 Gy en radiothérapie conventionnelle fractionnée) (Mahmoud-Ahmed & Suh, 2002).Plusieurs rayonnements peuvent être utilisés : la protonthérapie, la radiochirurgie par gammaknife (cobalt), la radiothérapie stéréotaxique utilisant un accélérateur linéaire de particules (rayonnement photonique). Le traitement nécessite la pose d’un casque de stéréotaxie dont le but est de servir de référence spatiale au repérage de la tumeur hypophysaire. Des examens d’imagerie permettent de positionner parfaitement la lésion par rapport au casque et de définir précisément le volume cible et l’isocentre des faisceaux d’irradiation.Les critères de sélection doivent être très rigoureux. Le traitement doit être réservé à des tumeurs hypophysaires de petite taille (cibles dont le plus grand axe est inférieur à vingt millimètres), avec des limites bien définies par rapport aux tissus sains périphériques et situées à distance du chiasma et des nerfs optiques (cinq à sept millimètres au minimum). En effet, le chiasma et les nerfs optiques sont particulièrement radiosensibles et la dose maximale tolérée par les voies optiques est de 9 Gy lorsque l’irradiation est délivrée en une seule séance (Cortet-Rudelli et al., 1997). Ces contre-indications limitent donc l’application de la radiochirurgie aux microadénomes essentiellement. Seuls les macroadénomes peu envahissants et ne dépassant que de peu un centimètre de diamètre peuvent faire l’objet d’un tel traitement, en première intention ou surtout après une résection chirurgicale incomplète ou une récidive post-chirurgicale. Le non respect de ces contre-indications conduit au développement de complications visuelles graves (Nataf et al., 1998).Très peu de centres sont équipés de ces nouvelles techniques et peu de publications évaluent, sur un nombre important de patients et avec un recul suffisant, les bénéfices ou les risques supplémentaires apportés par ces nouvelles techniques comparées aux méthodes conventionnelles de radiothérapie. Les résultats des deux méthodes semblent toutefois similaires : normalisation du taux d’ACTH dans 20% des cas et contrôle tumoral (absence d’augmentation de taille) dans 95% des cas (Lunsford et al., 1995). L’effet obtenu est moindre sur les macroadénomes par rapport aux microadénomes, tout comme en radiothérapie conventionnelle. Kobayashi et al. observent, en effet, un taux de réponse complète (tumeur non visible) de 30% sur l’ensemble des vingt patients étudiés (microadénomes et macroadénomes confondus) et un taux de réponse complète de 83% sur les seuls patients atteints de microadénome (Kobayashi et al., 2002). La radiochirurgie semble cependant être efficace plus rapidement que la radiothérapie conventionnelle avec moins de cas d’hypopituitarisme (Nataf et al., 1998). Un délai réduit d’efficacité s’observe non seulement pour les microadénomes mais également pour les macroadénomes (Yoon et al., 1998). A noter toutefois que l’étude apportant cette conclusion concerne 24 macroadénomes, dont un seul corticotrope.

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Table des matières

Table des matières
Table des illustrations
Première partie: étude bibliographique
I.1. L’hypophyse normale: caractéristiques anatomiques, histologiques et physiologiques de l’espèce canine
I.1.1. Embryogénèse de l’hypophyse
I.1.2. Anatomie de l’hypophyse
I.1.2.a. Structure hypophysaire normale
I.1.2.b. La selle turcique
I.1.2.c. Rapports anatomiques
I.1.3. Vascularisation et innervation de l’hypophyse
I.1.3.a. Vascularisation
I.1.3.b. Innervation
I.1.4. Histophysiologie de l’hypophyse normale
I.1.4.a. Adénohypophyse
I.1.4.b. Neurohypophyse
I.2. Le macroadénome hypophysaire corticotrope
I.2.1. Définition et épidémiologie du macroadénome hypophysaire corticotrope
I.2.2. Conséquences cliniques du macroadénome hypophysaire corticotrope
I.2.2.a. Conséquences cliniques chez le chien
I.2.2.b. Conséquences cliniques chez l’homme
I.2.3. Outils diagnostiques de détection et de caractérisation du macroadénome hypophysaire corticotrope
I.3. Stratégies thérapeutiques concernant les macroadénomes hypophysaires corticotropes
I.3.1. Un double objectif
I.3.2. Traitements des macroadénomes hypophysaires corticotropes chez l’homme
I.3.2.a. Traitement chirurgical en première intention
I.3.2.b. Radiothérapie adjuvante
I.3.3. Traitements des macroadénomes hypophysaires corticotropes chez le chien
I.3.3.a. Un acte chirurgical actuellement non pratiqué lors de macroadénome
I.3.3.b. Radiothérapie, seul traitement validé lors de macroadénome
I.4. Radiothérapie hypophysaire : effets secondaires et nouvelles perspectives
I.4.1. Effets secondaires de la radiothérapie hypophysaire
I.4.1.a. Hypopituitarisme
I.4.1.b. Troubles de la vision
I.4.1.c. Nécrose cérébrale
I.4.1.d. Risque accru de tumeur cérébrale
I.4.2. Nouvelles perspectives
I.4.2.a. Modifications des protocoles de radiothérapie conventionnelle
I.4.2.b. Radiothérapie non conventionnelle : radiochirurgie
Objectifs de l’étude
Deuxième partie : étude expérimentale
II.1. Matériel et méthodes
II.1.1. Critères d’inclusion
II.1.2. Animaux
II.1.3. Caractérisation de la présence d’une maladie de Cushing chez les chiens sélectionnés
II.1.4. Examens tomodensitométriques
II.1.5. Radiothérapie
II.1.6. Suivi et analyse des données
II.1.7. Analyse statistique
II.2. Résultats
II.2.1. Suivi tomodensitométrique des macroadénomes hypophysaires
II.2.2. Temps de survie des chiens
II.2.3. Toxicité de la radiothérapie
II.3. Discussion
Conclusion
Abréviations
Annexes
Bibliographie