Soutenance mémoire
Le diagnostic des fractures diaphysaires basses de la jambe
Il repose sur l’examen clinique et l’imagerie.
La clinique
Il s’agit d’un adulte jeune victime d’un accident de la circulation routière impliquant le plus souvent les engins à 2 roues motorisées. Il consulte aux urgences pour douleur avec impotence fonctionnelle du membre. L’examen général nous permettra d’évaluer le retentissement du traumatisme sur les autres appareils. Le tableau clinique est dominé par une déformation associant raccourcissement du membre à une rotation externe du pied reposant son bord latéral. L’examen clinique nous permettra d’apprécier :
-l’état cutané à la recherche d’ouverture cutanée. La situation sous cutanée du tibia explique la survenue fréquente d’ouverture cutanée. Cette zone est reconnue par l’absence d’hauban musculaire ;
-l’état vasculaire surtout celui cutané.la vascularisation cutanée est précaire à ce niveau. Ce qui pose les problèmes de nécrose ou de cicatrisations cutanées ;
-l’atteinte nerveuse est exceptionnelle à ce niveau.
L’imagerie
La radiographie standard
La radiographie de la jambe prenant le genou et de la cheville suffit pour le diagnostic.
La tomodensitométrie
Elle peut être demandée, permettant une bonne appréciation de la fracture. Elle détermine avec précision l’existence d’un refend articulaire infraradiologique.
L’angioscanner
Il doit être prescrit en urgence devant toute suspicion d’atteinte artérielle. Il permet l’exploration des troncs artériels.
Classification des fractures de la jambe selon l’AO
Elle repose sur une succession de chiffres dont le premier chiffre correspond au segment osseux, concerné (jambe=4). Le second chiffre correspond à la topographie de l’atteinte. Il existe pour la jambe une division en quatre segments : segment proximal, segment distal, et segment malléolaire. Au segment diaphysaire est attribué le chiffre 2. L’atteinte diaphysaire de jambe est 42, au sein de ce groupe, on décrit trois sous-groupes :
-Groupe A (fracture simple) ;
-Groupe B (fracture à coin) ;
-Groupe C (fracture complexe).
Fracture fibulaire
La reproductibilité des classifications des fractures distales de la jambe, citées dans la littérature par Robinson et al [49], Bonnevialle et al. [9], et accordant une place à la fracture fibulaire, n’a jamais été étudiée. De ce fait, on décrit la lésion fibulaire :
-selon le siège du trait de fracture (intertuberculaire, sustuberculaire, médiodiaphysaire, du col ou étagé) ;
-selon le type du trait (oblique, transversal, spiroïde, comminutif, ou bifocal) ;
-selon siège par rapport à la fracture tibiale (même niveau, en amont, ou en aval) ;
-selon l’adjonction codée descriptive de la fracture fibulaire établie par l’AO (intacte, bi fragmentaire, à coin de torsion ou flexion, ou comminutive/ bifocale) .
EVOLUTION
Les éléments de surveillance
Ils sont d’abord cliniques par la prise des constantes, l’examen du membre (l’état cutané, la coloration, la mobilité et la sensibilité des orteils). Des clichés radiographiques répétés de la jambe sont réalisés (à J0, J7, J15, J21, J45, J90) jusqu’à la consolidation de la fracture. La NFS, la VS et la CRP sont des éléments biologiques de surveillance devant une infection post-opératoire ou post traumatique (fracture ouverte).
Les modalités évolutives
Correctement traitées, les fractures diaphysaires basses de la jambe évoluent favorablement avec une consolidation osseuse en 3 à 6 mois. Un certain nombre de complications peuvent cependant survenir.
Complications
Complications contemporaines au traumatisme
Etat de choc
Il survient le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme. Il exige une réanimation immédiate.
Les lésions vasculo-nerveuses
Les lésions vasculaires sont graves car elles mettent en péril la vitalité de la jambe et nécessitent une réparation urgente. Ces lésions correspondent soit à la rupture de l’artère tibiale postérieure soit à la compression par un hématome ou par un fragment osseux de la loge postérieure. Les lésions nerveuses vont souvent de pair avec les lésions artérielles par atteinte d’un pédicule. Il peut s’agir d’une lésion par compression, contusion, étirement, ou plus rarement rupture [29].
Crush syndrome
Il se voit lors des écrasements prolongés des membres. Il est caractérisé par une nécrose musculaire étendue responsable du choc et d’insuffisance rénale aigue. Il met en jeu le pronostic vital.
Complications secondaires
Infections
Elle est secondaire aux fractures ouvertes ou une ostéosynthèse à ciel ouvert. C’est la complication la plus redoutée en raison des difficultés de son traitement et du retentissement sur la consolidation de la fracture. Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dorés en particulier).
Les déplacements secondaires
Ils s’observent essentiellement dans les fractures instables ou celles traitées orthopédiquement. D’où l’intérêt de l’enclouage verrouillé.
Irréductibilité
Elle provient d’une interposition tendineuse, l’un des fragments ayant embroché un groupe tendineux.
Nécrose cutanée
Cette complication est parfois redoutable car elle peut aboutir à l’absence de couverture du foyer de la fracture et conduire à l’infection.
Les complications thromboemboliques
La phlébite et l’embolie pulmonaire étaient les complications les plus redoutées des fractures de jambe. Elles sont devenues exceptionnelles depuis l’instauration systématique du traitement préventif par l’héparinothérapie de bas poids moléculaire.
Thromboses veineuses
Les thromboses veineuses profondes peuvent apparaître et évoluer sous plâtre. Leur diagnostic n’est pas aisé, puisque l’examen clinique est impossible (palpation du mollet en particulier). La douleur sous plâtre, l’élévation de la température et l’accélération du pouls, en sont les meilleurs signes d’alarme.
Embolies graisseuses
L’embolie graisseuse rassemble un ensemble de manifestations cliniques, biologiques et radiologiques secondaires à l’obstruction du réseau microcirculatoire pulmonaire et la migration systémique de gouttelettes lipidiques issues d’un foyer de fracture.
Le syndrome des loges
Le syndrome de loge traduit l’augmentation des pressions au sein de loges musculaires inextensibles, sous l’effet de l’œdème et de l’hématome fracturaires, conduisant à une diminution de la perfusion locale. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique imposant des aponévrotomies décompressives dans les heures qui suivent son installation. Au- delà, les lésions sont irrécupérables et les séquelles musculaires et neurologiques constantes.
Complications tardives
Retards de consolidation et pseudarthrose aseptique
La pseudarthrose est l’absence définitive de consolidation aboutissant classiquement à la création d’une néo-articulation. Un délai de 6 mois est reconnu par la majorité des auteurs pour parler de pseudarthrose. Le retard de consolidation est l’échec de la consolidation dans le délai habituel. Mais l’on peut espérer l’obtenir en prolongeant le délai d’immobilisation. En effet, c’est l’échec avéré et définitif de l’ostéogenèse de réparation qui différencie pseudarthrose et retard de consolidation.
Pseudarthrose atrophique :
– le cal osseux est quasi inexistant et le diastasis interfragmentaire est majeur.
-l’espace interfragmentaire est comblé par du tissu fibreux et cartilagineux.
Pseudarthrose hypertrophique :
-les extrémités osseuses sont en contact et élargies en « pattes d’éléphant »
-le traitement est en général chirurgical et dépend essentiellement du type de pseudarthrose et de son siège.
Ostéite de jambe
L’ostéite de jambe est une infection osseuse chronique qui évolue au niveau d’un foyer de fracture. Le Staphylocoque doré est l’agent infectieux habituel. Elle succède habituellement à une fracture ouverte dont le parage initial a été insuffisant ou mal conduit. Mais l’ostéite peut être la complication de l’abord chirurgical de la fracture dans un but d’ostéosynthèse.
Pseudarthrose septique de la jambe
C’est la complication la plus redoutable de toutes les fractures. Il s’agit d’un problème difficile à résoudre et sa survenue chez un patient annonce déjà de longues périodes d’hospitalisation et parfois plusieurs interventions. La pseudarthrose infectée associe deux complications évolutives majeures l’infection et la non consolidation. C’est alors à la radiographie qu’il appartient de confirmer le diagnostic en montrant l’écart interfragmentaire. La TDM est contributive au diagnostic.
Cal vicieux
On appelle cal vicieux la consolidation d’une fracture avec une déformation osseuse susceptible d’entrainer des conséquences fonctionnelles. Les cals vicieux sont dus à un défaut de réduction ou à un déplacement secondaire négligé. Les cals vicieux se font en varus, en valgus, en recurvatum, en flexum, en chevauchement ou en rotation. Les raccourcissements simples sont les mieux supportés, à condition qu’ils n’excèdent pas 2 cm. Les cals vicieux en rotation sont très gênants pour la marche et entraînent rapidement des arthroses douloureuses du genou, de la cheville et parfois de la hanche. Les cals vicieux angulaires les plus mal supportés sont les déformations en valgus et surtout en varus. Ils entraînent très vite une surcharge du genou avec une arthrose du compartiment fémoro-tibial externe ou interne.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPEL ANATOMIQUE
BIOMECANIQUE
2.1. Le mécanisme passif
2.2. Le mécanisme actif
DESCRIPTION ANATOMO-CLINIQUE
1. Le diagnostic des fractures diaphysaires basses de la jambe
1.1. La clinique
1.2. L’imagerie
1.2.1. La radiographie standard
1.2.2. La tomodensitométrie
1.2.3. L’angioscanner
2. Classification des fractures de la jambe selon l’AO
3.Fracture fibulaire
EVOLUTION
1.1. Les éléments de surveillance
1.2. Les modalités évolutives
1.3. Complications
1.3.1. Complications contemporaines au traumatisme
1.3.2. Complications secondaires
1.3.3. Complications tardives
TRAITEMENT
1. La méthode orthopédique
2. L’enclouage centromédullaire verrouillé
3.Ostéosynthèse par plaque
4.Fixateur externe
DEUXIEME PARTIE
MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
1.1. Cadre d’étude
1.2. Critères de sélection
1.2.1. Critères d’inclusion
1.3. Population d’étude
2. Méthodologie
2.1. Instrumentation
2.2. Technique opératoire
2.2.1. Anesthésie
2.2.2. Installation
2.2.3. Abord et réalisation
2.3. Critères d’évaluation
2.3.1. Evaluation subjective
2.3.2. Evaluation objective
2-5. Analyse statistique
RESULTATS
1. Résultats anatomiques au 1er contrôle radiographique en post-opératoire
2.Complications post-opératoires
3.Consolidation osseuse
4. Forme compliquée avec ostéite du tibia
5.Résultats fonctionnels
6.Résultat analytique
DISCUSSION
1.Aspects thérapeutiques
1.1. Délai opératoire
1.2. Type de montage
1.3. Nombre de vis de verrouillage distal
1.4. Ostéosynthèse de la fibula
1.5. Réflexion à propos de la technique opératoire
2.L’évaluation
2.1. Complications post-opératoires
2.2. Délai de consolidation
2.3. Taux de consolidation
2.4. Résultat fonctionnel
2.5. Résultats anatomiques
CONCLUSION
ANNEXES
RESUME
