Soutenance mémoire
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a défini l’observance thérapeutique comme : « la concordance entre le comportement d’une personne – prise de médicaments, suivi d’un régime et/ou modifications du comportement – et les recommandations d’un soignant. » (1) Les pathologies à évolution chronique, y compris le diabète et l’hypertension artérielle (HTA), imposant un traitement au long cours avec de nombreux changements de comportement de vie sont associées à une mauvaise observance du traitement, alors que l’observance ou « adhésion thérapeutique » est un élément central de la prise en charge des maladies chroniques. Diverses études publiées mentionnent que le nombre de patients non observant ou mauvais observant serait compris en moyenne entre 30 et 60 %. (2-3) En Gambie, en Chine et aux Etats-Unis d’Amérique, seuls 27 %, 43 % et 51 % des patients respectivement suivent bien le schéma thérapeutique qui leur a été prescrit pour l’hypertension artérielle (1). Une revue systématique réalisée par Mills et ses collègues a obtenu une estimation globale de l’adhérence suffisante par les patients d’Afrique Subsaharienne de 77% (sur 12 116 patients), alors que le chiffre pour les patients Nordaméricains était de 55% (sur 17 573 patients) (4). Dans une revue, publiée en 2004 (5), Cramer J. a identifié, entre 1966 et 2003, une vingtaine d’études méthodologiquement correctes portant sur l’observance : 20 études sur la prise des antidiabétiques oraux (ADO), dont cinq études rétrospectives et cinq études prospectives utilisant des piluliers électroniques, et trois études rétrospectives sur le traitement par insuline. Les études rétrospectives montrent que l’adhésion aux traitements est de 36 à 93 % chez des patients recevant des ADO pendant 6 à 24 mois. Les études prospectives sont plus optimistes, avec un taux d’adhésion de 67 à 85 %. Dans la population de diabétiques de type 2, l’adhésion aux injections d’insuline est moins bonne, 62 à 64 %, que pour les ADO. Dans une étude plus récente (6), le taux d’observance au traitement, à 12 mois du diagnostic de diabète type 2 (DT2) (n = 2 741), est de 81 %, et 65 % des patients ont une bonne observance (> 80 %).
Une étude de l’observance du traitement chez le diabétique connu depuis au moins 6 mois, réalisée au Burkina Faso a montrée que parmi les 216 patients, 35,2 % ont une mauvaise observance (7). Une étude d’évaluation de niveau d’observance thérapeutique chez des patients hypertendus suivis en ambulatoire a été réalisée dans deux villes de la Côte d’Ivoire, les 19,6% des patients cible (hypertendus traités depuis plus de 6 mois) sont mauvais observants du traitement(8). Le coût limite la réalisation des études d’évaluation de l’observance (3, 9, 10, 11) dans la plupart des pays en voie développement dont Madagascar. On n’a pas beaucoup d’étude sur l’observance thérapeutique à Madagascar. Une étude a été faite dans deux villes de Madagascar concernant les facteurs de risque d’abandon du traitement de la tuberculose qui montre que ce sont surtout les déterminants relationnels avec l’équipe soignante qui sont significativement liés à l’abandon du traitement (12) .
LES MALADIES
Le diabète et son traitement
Le diabète est un groupe d’affection métabolique, d’origine génétique et environnementale, caractérisé par une hyperglycémie chronique (glycémie supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à 2 repris) due à une insuffisance de sécrétion de l’insuline et/ou à une résistance anormale des tissus à son action (13). Le nombre de diabétiquesdans le monde était de 135 millions en 1995, de 150 en 2000 et atteindra 235 en 2025, si des mesures de prévention primaire ne sont pas mises en place. La prévalence varie selon les pays, les conditions de vie et les ethnies. En 1998, elle était chiffrée enFrance (Caisse nationale d’assurance maladie, Cnam) à 3,06 % de la population, près de 2 millions de patients, âgés en moyenne de 63 ans et avec un sex-ratio de 1,04. La prévalence est plus élevée dans les régions du Centre, du Sud-Est et les départements et territoires d’outre-mer que dans les régions du Nord et de l’Ouest. L’incidence (nombre de nouveaux patients pris en charge) est de 3,2 % pour les années 1998 2001, soit environ 100/100 000 par an (14). Selon le Centre de soins pour diabétiques (Madagascar), Madagascar compte 15 millions d’habitants (dont 2 millions à Antananarivo), 6 % environ de la population est atteinte du diabète. L’’organisation mondiale de la santé prévoit un doublement de ce pourcentage d’ici 2015.
On distingue essentiellement trois types de diabète sucré :
➢ Le diabète de type 1,
➢ le diabète de type 2
➢ et le diabète gestationnel .
Le diabète de type 1
Le diabète de type 1 correspond à une carence absolue en insuline par destruction des cellules β des ilots de Langerhansdu pancréas. Il nécessite une insulinothérapie rapide, une réhydratation et une éducation thérapeutique ; il survient essentiellement avant 20 ans et est caractérisé par son début clinique brutal.
Il en existe 2 sous-types :
– diabète de type 1 auto-immun, encore appelé diabète de type 1 A, de loin le plus fréquent. C’est la forme classique. Elle inclut le diabète de type 1 lent (LADA pour latent auto-immune diabetes of the adult),
– diabète de type 1 idiopathique non auto-immun, encore appelé diabète de type 1 B. Il s’agit d’un cadre nosologique mal défini, correspondant à tous les diabètes brutalement insulinoprives mais non auto-immuns où n’est retrouvé aucun des anticorps dirigés contre les cellules β (15).
Le diabète de type 2
Le diabète de type 2 ou diabète non insulinodépendant est définit comme «l’association variabled’une diminution de l’insulinosécrétion et de l’insulinosensibilité».Il répond à deux anomalies: une dysfonction de l’insuline et une insulinopénie(liées à des facteurs héréditaires et congénitaux), et uneinsulinorésistance (liée à l’environnement : Obésité, sédentarité, …). Cette altérationde l’insulinosécrétion et des effets de l’insuline sur les tissus cibles entraine une micro angiopathie (atteintes neurologique, oculaire et rénale) et une macro angiopathie (atteintes coronarienne, vasculo-cérébrale et artérielle), présentes lors du diagnostic dans 30% des cas. Il survient essentiellement après 40ans. Il représente plus de 90% de diabète. Tous les patients répondant à la définition du diabète de type 2 justifient une prise en charge au long cours, qui doit être modulée selon les conditions psychologiques, le mode de vie, l’ancienneté du diabète et les comorbidités (14).
Le diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel est défini simplement comme un trouble de la régulation glycémique découvert pour la première fois pendant la grossesse. Il concerne environ 2 à 4 % des grossesses. Il correspond le plus souvent à un trouble glycémique favorisé par la grossesse et apparaissant à la fin du 2e trimestre, mais il peut aussi s’agir d’un diabète préexistantméconnu.Parfois, le diagnostic est évoqué en raison de signes non spécifiques, tels qu’un excès de liquide amniotique, un excès de croissance foetale, voire des complications pouvant être associées au diabète Les Facteurs de risque de diabète gestationnel sont :
– L’antécédent personnel d’hyperglycémie ou de diabète gestationnel,
– l’obésité (indice de masse corporelle (IMC) avant la grossesse plus de 25(poids (kg)/taille [m]), risque majeur si IMC supérieur à 30
– l’antécédent familial de diabète (parent, fratrie),
– l’antécédent de mort fœtale in utero ou de malformation fœtale,
– l’antécédent de macrosomie fœtale (supérieur à 4 kg à terme),
– la femme immigrée et/ou d’origine ethnique noire, amérindienne, sud pacifique ou asiatique et
– l’âge plus de 25 ans (>supérieur à 30 ans pour certains) (16).
Les objectifs de la prise en charge sont de contrôler le diabète, de diminuer le risque cardiovasculaire et de prévenir les complications coronariennes, vasculocérébrales, artérielles, rénales, oculaires et neurologiques.
L’hypertension artérielle
L’ L’hypertension artérielle (HTA) est l’augmentation de la pression artérielle systolique (PAS) habituellement supérieur ou égal à 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) habituellement supérieur ou égal à 90 mmHg. L’HTA est un problème de santé publique par sa prévalence (plus de 30 % après 50 ans) et la fréquence de ses complications cardiovasculaires. En France, il a été estimé que 37% des hommes et 29 % des femmes de 50 à 64 ans étaient hypertendus. Au-delà de cet âge, la prévalence continue de croître rapidement (17). Parmi 385 sujets adultes, la prévalence de l’hypertension artérielle a été de 28,05% en milieu urbain à Antananarivo (18). Une étude réalisée dans la ville d’Antsirabe Madagascar dans la ville d’Antsirabe Madagascar a montré que sur 248 personnes adultes, 22,18 % étaient hypertendus (19). Une étude a été effectuée au CHU de Mahajanga Madagascar sur le profil épidémiologique des diabétiques hypertendus hospitalisés en médecine interne. Elle montre que sur 1 495 patients : 164 (10,96 %) étaient diabétiques et 65 (39,63 %) étaient hypertendus (20).
On distingue 3 types d’HTA selon leur étiologie :
➢ L’HTA essentielle,
➢ l’HTA secondaire,
➢ et l’HTA d’origine iatrogène .
L’HTA essentielle
La cause est inconnue, elle représente les 90% d’HTA chez l’adulte.
L’HTA secondaire
Elle représente moins de 10% des cas d’HTA dont 95% chez l’enfant. Une cause peut être retrouvée telle que : le rétrécissement congénital de l’aorte après le départ de la sous claviaire gauche, la sténose de l’artère rénal avec hypersécrétion de rénine par le rein ischémié et la tumeur surrénale sécrétant de catécholamine dans le phéochromocytome (tumeur médullosurrénale), de cortisol dans le syndrome de Cushing ou d’aldostérone dans le syndrome de Conn.
L’HTA d’origine iatrogène
Elle survient à la suite de la consommation chronique de certaines substances comme les Anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS), les vasoconstricteurs nasaux, les anti-glaucomateux analogue de la PGF2alpha et de la contraceptionoestroprogestative (21). Tous les patients atteints d’HTA doivent être pris en charge. L’objectif de la prise en charge est la réduction à long terme de la morbimortalité cardiovasculaire grâce au maintien de la Pression artérielle systolique (PAS) moins de140 mm Hg et de la Pression artérielle diastolique (PAD) inférieur à 90 mm Hg et la prise en charge des facteurs de risques associés.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I-LES MALADIES
I-1-Le diabète et son traitement
I-1-1-Le diabète de type 1
I-1-2-Le diabète de type 2
I-1-3-Le diabète Gestationnel
I-2-L’hypertension artérielle
I-2-1- L’HTA essentielle
I-2-2- L’HTA secondaire
I-2-3- L’HTA d’origine iatrogène
II-QUELQUES DEFINITIONS SUR L’OBSERVANCE
II-1- L’observance thérapeutique
II-2- L’inobservance thérapeutique
II-3- L’adhésion thérapeutique
III-LES FACTEURS DETERMINANTS DE L’INOBSERVANCE THERAPEUTIQUE
III-1- LE PATIENT
III-1-1- L’âge
III-1-2- Les contraintes socioprofessionnelles
III-1-3- Les connaissances et les croyances
III-1-4- L’entourage
III-2- LES PARTICULARITES DE LA MALADIE
III-2-1- La perception de la maladie
III-2-2- L’intensité des symptômes
III-2-3- La durée de la maladie
III-2-4- La nature de la maladie
III-3- LES MODALITES DU TRAITEMENT
III-3-1- Le nombre de médicaments à prendre
III-3-2- La fréquence des prises journalières
III-3-3- La durée du traitement
III-3-4- Les contraintes de prises
III-4- LES ATTITUDES DU MEDECIN
III-4-1- La relation médecin-patient
III-4-2- L’aspect information-compréhension
III-4-3- L’organisation du système de soins
IV- LES CONSEQUENCES DE L’INOBSERVANCE THERAPEUTIQUE
V- LES METHODES DE MESURE DE L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE
V-1- METHODES DE MESURE QUANTITATIVES DIRECTES
V-1-1- Dosage plasmatique ou urinaire du médicament
V-1-2- Directly Observed Therapeutic (DOT)
V-1-3- Observation de l’effet thérapeutique
V-1-4- Observation des effets pharmacologiques cliniques ou biologiques
V-2-METHODES DE MESURES QUANTITATIVES INDIRECTES ET QUALITATIVES
V-2-1- Ponctualité au rendez vous
V-2-2- Comptage des comprimés restants et des conditionnements
V-2-3- Comptage des ouvertures d’un pilulier
V-2-4- Le système MEMS (Medication Event Monitoring System)
V-2-5- Grille de qualité de vie
V-2-6- Observation du patient
V-2-7- Entretien avec le patient
V-2-8- Questionnaire
V-2-9- Récit de vie ou méthode biographique
V-2-10- MPR (médication possession ratio)
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
I-Cadre de l’étude
II-Type de l’étude
III-Période d’étude
IV-Durée de l’étude
V-Population d’étude
VI-Les critères d’inclusion
VII-Les critères d’exclusion
VIII-Mode d’échantillonnage
IX-Mode de collecte de données
X-Modes de saisie et d’analyse de données
XI-Considérations éthiques
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
I-DESCRIPTION GENERALE DES ETUDES RETENUES POUR L’ANALYSE
II-LES FACTEURS DE L’INOBSERVANCE THERAPEUTIQUE LIES AUX PATIENTS
II-1- L’âge
II-2- Le sexe
II-3- Le niveau d’instruction
II-4- La profession
II-5- La situation familiale
II-6- La couverture médicale
III-LES FACTEURS LIES A LA MALADIE
IV-LES FACTEURS LIES A L’ENTOURAGE
V-FACTEURS LIES AUX TRAITEMENTS
V-1- Le nombre de médicament par patient
V-2- Le nombre de prise médicamenteuse par jour
V-3- La durée du traitement
V-4- La compréhension du traitement
V-5- La présence d’effet indésirable
V-6- La présence d’effet secondaire
V-7- L’accessibilité au médicament prescrit
VI-LES FACTEURS LIEES AU MEDECIN
VI-1- L’information sur la maladie
VI-2- Le temps d’examination du médecin
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSIONS
CINQUIEME PARTIE : SUGGESTIONS
I-LES PROBLEMES CONSTATES
II-SUGGESTIONS SOULEVEES PAR LES PROBLEMES CONSTATES
II-3-L’information de l’entourage
II-4- L’amélioration de l’accès aux médicaments
CONCLUSION
