Soutenance mémoire
LE DIABETE DE TYPE 2 ET LES FEMMES
Etude descriptive et comparative :
Les paramètres de tendance centrale et de dispersion (moyenne, médiane et écarttype) ont été calculés pour les variables quantitatives. Pour les variables qualitatives, les fréquences ont été calculées. La comparaison de pourcentages a été réalisée à l’aide d’un test du chi-2 de Pearson. La comparaison des moyennes a été réalisée à l’aide de l’analyse de variance (Anova). Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs au seuil de 5%.
Régression logistique :
Analyse univariée :
Elle a permis le calcul des OR avec intervalle de confiance à 95%, pour mesurer la force d’association des facteurs de risque classiques et autres et la survenue d’ECV.
Analyses multivariées :
La régression logistique binaire, à l’aide du logiciel informatique SPSS 20.0, a été utilisée pour cette étude de type cas-témoins. Les variables quantitatives retenues au seuil de 20% en analyse univariée ont été introduite en analyse multivariée. Cela a permis d’estimer la force d’association entre la variable dépendante (patiente ayant eu un ECV) et les variables indépendantes retenues lors de l’analyse univariée.
Etude comparative des complications diabétiques microvasculaires :
Répartition des patientes dans les 2 groupes selon la présence d’une rétinopathie diabétique :
La fréquence globale de la rétinopathie diabétique est de 32.6% (233 patientes). 25 données sont manquantes. La fréquence de la rétinopathie au sein du groupe des cas est estimée à 40.9% (97 patientes) versus 28.5% dans le groupe témoin (136 patientes), (p < 10-3 ).
Comparaison des groupes de patientes selon l’albuminurie :
L’estimation de l’albuminurie a été réalisée quantitativement sur un recueil d’urines de 24 heures. Parmi le groupe de patientes ayant eu un ECV cas, la micro-albuminurie est présente dans 63.3% des cas (150 patientes), elle est ≥ 300 mg/24 h dans 2.5% des cas (6 patientes). Parmi les témoins, la micro-albuminurie est retrouvée chez 24.4% des patientes (116 patientes) ; la macro-albuminurie est présente chez 1.5% des patientes (7 patientes) de ce même groupe. La différence de répartition entre les 2 groupes est statistiquement significative (p < 10-3 ).
Le taux moyen de fuite urinaire d’albumine est significativement plus élevé dans le groupe de patientes avec ECV comparativement aux patientes du groupe témoin. Il est respectivement de 75.14 mg/24h dans le groupe de cas versus 36.90 mg/24h dans le groupe témoin (p < 10-3 ).
Répartition des patientes selon la présence ou non d’une neuropathie périphérique:
Perception du monofilament :
17.6% des patientes présentent un trouble de la sensibilité (126 patientes). Dans le groupe des patientes avec un ECV, elles sont 27.4% (65 patientes) à présenter ce trouble de la sensibilité vs 12.8% (61 patientes) dans le groupe témoin. (p < 10-3 ).
Score DN4 :
Une neuropathie périphérique est retrouvée dans 22.4% de notre population d’étude (soit 160 patientes). Elle est retrouvée dans le groupe témoin avec une fréquence de 13.4% versus 40.5% dans le groupes de patientes cas (p < 10-3 ).
Synthèse :
La répartition des complications diabétiques est différente entre les 2 groupes de patientes avec et sans ECV. Elles sont significativement plus fréquentes dans le groupe de patientes ayant un ECV. L’OR associé à la présence d’une néphropathie est de 5.63 (4.00 – 5.93) pour la micro-albuminurie, de 3.73 (IC à 95% : 1.22 – 11.41) pour la macro albuminurie. La rétinopathie diabétique est également significativement associée avec un OR brut estimé à 1.97 (1.41 – 2.76). Enfin, l’OR associé à la présence d’une neuropathie périphérique décelée par le test au monofilament est de 2.59 (IC à 95% : 1.75 – 3.83).
Anomalies lipidiques dans les groupes avec ECV “cas” et sans ECV “témoins”:
68.4% des patientes ayant un ATC d’ECV présentent une dyslipidémie (162 patientes) comparativement aux 39.2% 39.2% (187) patientes du groupe témoin. La différence est statistiquement significative (p < 10-3 ). Parmi les cas, 133 patientes étaient déjà sous statine avant la survenue de leur ECV (56.1%). Parmi les témoins, 159 (33.3%) sont sous statine et 3 (0.6%) sont traitées par fibrates.
Résultats des explorations d’une anomalie lipidique dans les 2 groupes de patientes :
Le taux moyen de Cholestérol total chez les patientes ayant eu un ECV est de 1.86 g/l (ET = 0.39) ; il est de 1.93 g/l (ET = 0.41) en moyenne chez les patientes du groupe témoin. La différence est statistiquement significative (p = 0.001). Le taux de HDL cholestérol moyen est de 0.39 g/l (ET = 0.11) chez les patientes ayant un ECV, comparativement aux patientes sans ECV chez qui le taux moyen est de 0.44 g/l (ET = 0.13) (p < 10-3 ). Le taux de LDL calculé selon la formule de Friedwald est estimé en moyenne à 1.22 g/l (ET = 0.38) dans le groupe de patientes ayant un ECV et à 1.10 g/l dans le groupe de témoins (ET = 0.36) (p < 10-3 ). Le taux de triglycérides moyen est estimé, chez les patientes ayant un ECV, 1.60 g/l (ET = 0.40). Chez les témoins, il est en moyenne de 1.46 g/l (ET = 0.63) (p = 0.003).
Etude des objectifs lipidiques dans les groupes de patientes avec et sans ECV :
21.1% des patientes du groupe ayant un ECV atteignent un taux de LDL < 1g/l comparativement aux patientes sans ECV chez qui cet objectif est atteint dans 35% des cas. La différence entre les 2 groupes est statistiquement significative (p < 10-3 ). Il est à noter que 79.6 % de notre population d’étude ont un HDL < 0.50 g/l. Elles sont majoritairement présentes dans le groupes de patientes ayant un ECV (93%d’entre elles) et représentent 73.0% des patientes du groupe témoin. La différence est statistiquement significative (p < 10-3 ). Près de la moitié des patientes de notre population d’étude a des TG sanguins ≥ 1,50 g/l (47.4%). 57.0 % des témoins ont des TG < 1.50 g/l versus 43.5% des patientes du groupe « cas », avec ECV (p = 0.001).
La répartition des différents FDRCV est différente selon le groupe de patientes considéré. Ils sont significativement plus fréquents chez les patientes ayant un antécédent d’ECV. L’OR brut associé à l’HTA est de 3.83 (IC à 95% : 2.62 – 5.58), celui associé à la présence d’une dyslipidémie de 3.35 (IC à 95% : 2.41 – 4.66). L’OR brut associé au taux de cholestérol total supérieur ou égal à 1.80 g/l est estimé à 1.78 (IC à 95% : 1.28 – 2.47), celui associé à un HDL cholestérol bas (inférieur ou égal à 0.50 g/l) est de 4.88 (IC à 95% : 2 .82 – 8.44). Les OR associés à un LDL cholestérol élevé (supérieur ou égal à 1g/l) et à une triglycéridémie élevée (supérieure ou égale à 1.50 g/l) sont respectivement de 2.30 (IC à 95% : 1.60 – 3.31) et de 1.72 (IC à 95% : 1.25 – 2.37). Les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce ainsi que la sédentarité sont également significativement associés à la survenue d’ECV avec des OR bruts respectifs de 3.57 (IC à 95% : 2.48 – 5.13) et de 4.47 (IC à 95% : 3.00 – 6.65). De la même manière, le tabagisme est associé au risque de survenue d’un ECV avec un OR brut de 4.87 (IC à 95 : 3.22 – 7.38) pour le tabagisme passif et 1.36 (IC à 95% : 0.25 – 7.50) pour le tabagisme actif en comparaison aux patientes qui ne fument pas.
Comparaison des groupes de patientes avec et sans ECV selon les antécédents de maladie inflammatoire chronique:
Un antécédent de maladie inflammatoire est retrouvé chez 2.9% des patientes (21 patientes). Elles sont 17 dans le groupe témoins (3.6% des patientes de ce groupe) et 4 dans le groupe des cas (1.68%) (p = 0.16).
Type de contraception :
Dans le groupe de patiente ayant un ECV, 46 % n’ont jamais pris de contraceptifs hormonaux, 51.1% des patientes ont ou ont pris une contraception oestro-progestative, 1.7% des patientes reçoivent ou ont eu une contraception hormonale de type microprogestative. 54.1% des patientes du groupe sans ECV déclarent ne jamais avoir pris de contraceptifs, 38.2% ont ou ont eu une contraception hormonale oestro progestative et 4.2% des patientes de ce groupe ont ou ont eu une contraception micro progestative. La différence statistique entre les 2 groupes est significative (p = 0.003).
Etude de la ménopause dans les groupes de patientes avec ECV “cas” et sans ECV “témoins”:
L’âge médian de la ménopause est de 50 ans dans le groupe témoin versus 45 ans pour le groupe ayant un ECV. Dans le groupe des patientes ayant un ECV, l’âge moyen d’âge à la survenue de la ménopause est significativement inférieur à celui des patientes du groupe témoin. Il est en moyenne de 45.69 ans (ET = 4.97) versus 48.57 ans (ET = 4.88) chez les patientes sans ECV (p < 10-3 ).
Analyse des facteurs de risque d’ECV dans notre population féminine DT2 :
Nous avons réalisé une analyse en régression logistique binaire en utilisant comme variable dépendante, la présence ou non d’un ECV. Les variables indépendantes étudiées, ont été introduites une à une. Ceci a permis d’estimer la force d’association entre le facteur étudié et la survenue d’ECV, par un Odds Ratio brut (ORb) avec précision de son intervalle de confiance au risque alpha de 5%. Les facteurs étudiés en analyse univariée sont :
– Les différents principaux facteurs de risque cardio-vasculaire : l’âge, l’HTA, la dyslipidémie, les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce, la sédentarité, le tabagisme, l’IMC et l’obésité androïde.
– L’ancienneté et l’équilibre glycémique des patientes. Les complications microangiopathiques ont également été étudiées, notamment la néphropathie diabétique, au travers de l’albuminurie des 24 heures.
– Les facteurs particuliers étudiés dans ce travail : la présence d’une maladie inflammatoire chronique, le type de contraception, la ménopause, la dépression et l’hypothyroïdie infra-clinique.
Ménopause, variable d’intérêt principal: résultats des analyses par régression logistique:
En analyse univariée, le type de ménopause est statistiquement associé au risque de survenue avec un ORb estimé pour la ménopause précoce à 4.46 (IC à 95% : 2.56 7.74), p < 10-3 . En analyse multivariée, après ajustement sur les différents FDR CV dont l’âge, l’HTA, la dyslipidémie, les antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire précoce, la sédentarité, et le tabagisme, la ménopause précoce est associée au risque de survenue d’un ECV (OR= 2.11 ; (IC à 95% :1.01 – 4.42), p = 0.048). Après ajustement supplémentaire sur l’HbA1c, l’ancienneté du diabète puis sur la présence d’une atteinte rénale, l’OR est estimé respectivement à 2.18 (IC à 95% :1.03 – 4.63), p = 0.04 et à 2.54 (IC à 95% : 1.17 – 5.53), p = 0.018.
Synthèse générale et conclusion :
Notre travail, au travers d’une étude, analytique transversale de type cas-témoins, nous a permis de répondre aux principaux objectifs prédéfinis, présentés ci-dessous :
Caractéristiques clinico-épidémiologiques de la population d’étude :
La description des caractéristiques clinico-épidémiologiques de la population d’étude a révélé une fréquence élevée de plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires classiques dont l’HTA, la dyslipidémie. Les objectifs de LDL cholestérol < 1 g/l lipidiques sont atteints chez seulement 34.3% des patientes. Elles ont également souvent un HDL cholestérol bas, des triglycérides sanguins élevés. L’équilibre glycémique avec une HbA1c < 7 % n’est atteint que chez 25.6% des patientes. Les complications micro-angiopathiques sont également fréquentes, intéressant respectivement 32.6% des patientes pour la rétinopathie diabétique, 39.1% des patientes pour la néphropathie et 22.4% pour la neuropathie diabétique dépistée à l’aide du DN4, 17.6 % lorsque recherchée par le monofilament .
Mesurer les facteurs de risque cardio-vasculaires classiques dans la population féminine diabétique de type 2 :
L’étude comparative des groupes avec et sans ECV nous a permis d’étudier la fréquence de répartition de chacun des facteurs et d’en préciser la significativité statistique au risque alpha de 5%. Ensuite, les analyses de régression logistique binaire, nous ont permis de confirmer, à l’instar des études internationales sur le sujet, l’association significative de l’HTA, de la dyslipidémie, des antécédents familiaux d’évènements cardio-vasculaires mais aussi de la sédentarité et du tabagisme passif avec la survenue d’évènements cardio-vasculaires en analyse univariée puis multivariée.
Identifier le rôle d’autres facteurs incriminés éventuels dans la survenue d’évènements cardiovasculaires dans la population d’étude :
Une association significative, après ajustement multiple, a été mise en évidence de différents facteurs tels que la ménopause, mais aussi de la dépression et de l’hypothyroïdie infra-clinique avec les ECV. Les OR correspondants sont OR = 2.54 (IC à 95% : 1.17 – 5.53) pour la ménopause précoce, 7.35 (IC à 95% : 4.75 – 11.37) pour la dépression et 1.95 (IC à 95% : 1.10 – 4.47) pour l’hypothyroïdie infra-clinique.
Elaborer un modèle de risque cardio-vasculaire évaluant le risque de survenue d’évènements cardio-vasculaires dans notre population :
Le modèle final de régression logistique binaire tenant compte de l’ensemble des variables significatives en analyse univariée, retient comme facteurs significativement associés à la survenue d’ECV les principaux facteurs de risque cardio-vasculaires dont le tabagisme passif mais aussi l’équilibre glycémique, la ménopause et la dépression (p<10 3 ). Il nous semble important de considérer ces 2 derniers facteurs dans la prise en charge de ces patientes, au même titre que les facteurs de risque cardio-vasculaires dits standards.
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Table des matières
INTRODUCTION :
PROBLEMATIQUE :
PARTIE 1 : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
LE DIABETE DE TYPE 2 :
DEFINITION – CLASSIFICATION :
EPIDEMIOLOGIE:
COMPLICATIONS MACROVASCULAIRES DU DIABETE DE TYPE 2 :
COMPLICATIONS MICRO-VASCULAIRES DU DIABETE DE TYPE 2 :
LE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE DANS LE DIABETE DE TYPE 2
LE CONCEPT DE RCV:
DESCRIPTION DES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES
STRATIFICATION GLOBALE DU RCV:
LES SCORES DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
L’ATHEROSCLEROSE, LIT D’EVENEMENTS CARDIO-VASCULAIRES
HISTORIQUE – DEFINITION :
CLASSIFICATION :
ANATOMO-PATHOLOGIE :
MANIFESTATIONS CLINIQUES:
SPECIFICITES DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE SELON LE GENRE
LE DIABETE DE TYPE 2 ET LES FEMMES :
LES FEMMES DANS LES ETUDES CLINIQUES :
STRATÉGIE ET CIBLES THÉRAPEUTIQUES DES FACTEURS DE RISQUE CLASSIQUES:
STRATIFICATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE DE LA FEMME:
DIFFERENCES DU RCV SELON LE GENRE :
EVOLUTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LES FEMMES DIABETIQUES DE TYPE 2:
VERS UNE APPROCHE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE SPECIFIQUE CHEZ LES FEMMES:
RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES AUX FEMMES:
AUTRES FACTEURS, SPÉCIFIQUES, ASSOCIÉS CHEZ LA FEMME:
PARTIE 2 : METHODOLOGIE
PROTOCOLE DE L’ETUDE
OBJECTIFS :
OBJECTIFS PRINCIPAUX :
OBJECTIFS SECONDAIRES :
PATIENTES ET METHODES :
TYPE D’ETUDE :
PERIODE D’ETUDE :
POPULATION D’ETUDE :
DEROULEMENT DE L’ENQUETE :
RECRUTEMENT:
DONNÉES RECUEILLIES:
MODALITÉS DE RECUEIL:
CRITERES DE DEFINITION UTILISES:
POUR LA CARACTÉRISATION DES PATIENTES AYANT EU UN ECV:
POUR LE DIABÈTE:
POUR LA DÉFINITION DES FACTEURS DE RISQUE ÉTUDIÉS:
POUR LES FACTEURS ASSOCIÉS CONSIDÉRÉS:
TECHNIQUES D’EXPLOITATION DES RESULTATS :
NOMBRE DE SUJETS NECESSAIRES :
ANALYSE STATISTIQUE :
PARTIE 3 : RESULTATS
PRESENTATION GENERALE DES RESULTATS
ETUDE DESCRIPTIVE GLOBALE
DESCRIPTION DU PROFIL CLINICO-EPIDEMIOLOGIQUE DE LA POPULATION D’ETUDE :
DESCRIPTION DES CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES :
DESCRIPTION DES CARACTERISTIQUES ANTHROPOMETRIQUES :
DESCRIPTION DES CARACTERISTIQUES DU DIABETE :
ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES :
ETUDE DES AUTRES FACTEURS :
DONNEES SPECIFIQUES AUX CAS:
ETUDE COMPARATIVE ENTRE LES GROUPES DE PATIENTES AVEC ET SANS EVENEMENT CARDIOVASCULAIRE
ETUDE COMPARATIVE DES CAS ET DES TEMOINS SELON LEURS CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES :
COMPARAISON DES GROUPES DE PATIENTES AVEC ET SANS ECV SELON L’AGE :
COMPARAISON DES GROUPES DE PATIENTES SELON LEUR SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE :
COMPARAISON DES CARACTERISTIQUES ANTHROPOMETRIQUES DES GROUPE DE CAS ET TEMOIN :
INDICE DE MASSE CORPORELLE :
TOUR DE TAILLE :
ETUDE COMPARATIVE DES CAS ET DES TEMOINS SELON LES CARACTERISTIQUES DE DIABETE :
REPARTITION DES PATIENTES SELON L’ANCIENNETE DU DIABETE :
REPARTITION DES PATIENTES SELON LES TYPES DE TRAITEMENTS DU DIABETE:
REPARTITION DES PATIENTES SELON LEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE :
ETUDE COMPARATIVE DES COMPLICATIONS DIABETIQUES MICROVASCULAIRES:
REPARTITION DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES DANS LES GROUPES CAS ET TEMOINS:
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DANS LES GROUPES AVEC ET SANS ECV:
ANOMALIES LIPIDIQUES DANS LES GROUPES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV “TÉMOINS”:
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE MALADIE CORONAIRE DANS LES GROUPES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV
“TÉMOINS”:
ETUDE DE LA SÉDENTARITÉ DANS LES GROUPES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV “TÉMOINS”:
TABAGISME DANS LES GROUPES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV “TÉMOINS”:
ETUDE COMPARATIVE DES AUTRES FACTEURS :
COMPARAISON DES GROUPES DE PATIENTES AVEC ET SANS ECV SELON LES ANTÉCÉDENTS DE MALADIE
INFLAMMATOIRE CHRONIQUE:
ETUDE COMPARATIVE DES PATIENTES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV “TÉMOINS” SELON LES ANTÉCÉDENTS DE
CONTRACEPTION:
ETUDE DE LA MÉNOPAUSE DANS LES GROUPES DE PATIENTES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV “TÉMOINS”:
ETUDE DES SYNDROMES DÉPRESSIFS DANS LES GROUPES DE PATIENTES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV
“TÉMOINS”:
HYPOTHYROÏDIE INFRA-CLINIQUE DANS LES GROUPES DE PATIENTES AVEC ECV “CAS” ET SANS ECV “TÉMOINS”:
ANALYSE DES FACTEURS DE RISQUE D’ECV DANS NOTRE POPULATION FEMININE DT2
SYNTHESE DES RESULTATS DES ANALYSES UNIVARIEES PAR METHODE DE REGRESSION LOGISTIQUE BINAIRE :
SYNTHESE DES RESULTATS DE L’ANALYSE MULTIVARIEE DES FDR CV AJUSTEE SUR L’AGE, L’EQUILIBRE
GLYCEMIQUE ET L’ANCIENNETE DU DIABETE
SYNTHESE DES RESULTATS DE REGRESSION LOGISTIQUE SELON LA METHODE DESCENDANTE DE WALD:
PARTIE 4 : DISCUSSION
CARACTÉRISTIQUES CLINICO-ÉPIDÉMIOLOGIQUES DE LA POPULATION D’ÉTUDE
REPARTITION DES PATHOLOGIES CARDIO-VASCULAIRES DANS LE GROUPE DE PATIENTES AVEC ECV:
DONNEES DESCRIPTIVES DE NOTRE POPULATION D’ETUDE :
SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE:
IMC – OBESITE ABDOMINALE :
DIABETE :
FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES :
AUTRES FACTEURS :
FACTEURS ASSOCIES AU RISQUE DE SURVENUE D’ECV
L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE:
L’ANCIENNETÉ DU DIABÈTE:
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE:
LA DYSLIPIDÉMIE:
LES ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE MALADIE CARDIO-VASCULAIRE PRÉCOCE:
LE TABAGISME PASSIF:
LA SÉDENTARITÉ:
L’IMC – L’OBÉSITÉ ABDOMINALE:
LES MALADIES INFLAMMATOIRES:
LA MÉNOPAUSE:
LA CONTRACEPTION:
LES SYNDROMES DÉPRESSIFS:
L’HYPOTHYROÏDIE INFRA-CLINIQUE:
SYNTHESE GENERALE ET CONCLUSION
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