Soutenance mémoire
LE DEVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR DE L’ENFANT JUSQU’A 5 ANS
Le développement psycho-moteur de l’enfant est l’évolution chronologique des acquisitions sensorielles, motrices et cognitives de la naissance à la fin de l’enfance. Il est évaluable par l’analyse de plusieurs éléments :
– La motricité comportant la mobilité active et passive, le tonus et les réflexes archaïques ;
– L’adaptabilité définie comme la réaction spontanée devant certaines situations données et autant que possible indépendantes de tout apprentissage ;
– Le langage qui associe la voix et la mimique qui l’accompagne ainsi que la compréhension d’ordres plus ou moins complexes ;
– Les réactions sociales qui sont le comportement spontané ou provoqué devant des êtres animés ou des objets usuels et qui résultent en grande partie de l’éducation.
Ce développement psycho-moteur, résumé dans le tableau I ci-dessous, est important chez le nourrisson et l’enfant. C’est la période de la vie où les acquisitions sont très nombreuses. Un retard dans le développement psychomoteur peut évoquer une pathologie neurologique.
PARTICULARITES DU SQUELETTE DE L’ENFANT
Structure et résistance mécanique
L’os de l’enfant est un os en maturation et en croissance qui va progressivement se transformer en os adulte. L’os de l’enfant a donc une structure différente de celui de l’adulte car plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte et est doté d’élasticité. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse invisible sur une radiographie et qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, vont apparaître au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossification. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifié.
Rôle du périoste
Le périoste est un précieux allié à respecter. Présentant une importante résistance mécanique, il est beaucoup plus épais que chez l’adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre. Il fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture. Le périoste limite l’hématome périfracturaire et produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d’origine périosté ou cal externe qui noie la fracture d’un nuage osseux. Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction. Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité .
Le cartilage de croissance
Le cartilage de croissance ou cartilage de conjugaison ou encore physe est présent aux deux extrêmités des os longs. Il est mécaniquement faible et peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance. La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse qui est une destruction d’une partie ou de la totalité du cartilage avec arrêt de la croissance, une perte de longueur et une désaxation. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune et que la fracture survient sur un des cartilages les plus actifs de l’organisme, c’est-à-dire près du genou et loin du coude.
L’os de l’enfant est un os en croissance. Cette croissance se fait à deux niveaux : en longueur à partir du cartilage de croissance et en largeur par le périoste. La croissance en longueur est déterminée par les cartilages de conjugaison. Il n’est pas identique pour tous les segments osseux car les cartilages de croissance n’ont pas tous la même activité. Rappelons que l’activité du cartilage de croissance est maximale près du genou et loin du coude. Le cartilage fémoral inférieur près du genou est responsable à 70% de la croissance du fémur contre 30% pour le cartilage fémoral supérieur. Le cartilage huméral supérieur situé loin du coude est responsable à 80% de la croissance de l’humérus contre 20% pour le cartilage huméral inférieur. Le cartilage de croissance a une résistance mécanique inférieure à celle des ligaments péri-articulaires, ce qui explique la rareté des entorses graves et des luxations chez l’enfant par rapport à la fréquence des fractures-décollements épiphysaires.
FRACTURES CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
Définition
Une fracture est une rupture brutale de la continuité osseuse qui perturbe l’appareil locomoteur avec une interruption de la transmission des charges chez l’enfant de moins de 5 ans.
Description des fractures des enfants de moins de 5 ans
Les fractures-décollements épiphysaires
Les fractures-décollements épiphysaires sont des lésions traumatiques passant au niveau du cartilage de croissance qui est une zone de moindre résistance au choc d’un point de vue biomécanique. La fracture est à l’origine d’une séparation entre la métaphyse et le bloc associant le cartilage de croissance et l’épiphyse. Ces fractures sont classées sur le plan radiologique en fonction du type de fracture, avec un pronostic et un traitement différents selon les cas.
La classification de Salter et Harris distingue ainsi cinq types :
– Type I : décollement épiphysaire pur ;
– Type II : décollement épiphysaire associé à l’arrachement d’un coin métaphysaire ;
– Type III : décollement épiphysaire associé à une fracture épiphysaire (c’est une fracture articulaire) ;
– Type IV : décollement épiphysaire associé à une fracture intéressant la métaphyse et l’épiphyse (c’est une fracture articulaire) ;
– Type V : il correspond à une compression du cartilage de croissance. Initialement, il n’existe aucun signe radiologique, et ce n’est que secondairement que le diagnostic est posé devant un arrêt de la croissance .
En pratique, les fractures Salter I et II sont souvent très déplacées. Elles sont a priori de bon pronostic, même si une surveillance clinique de la reprise de la croissance s’impose car elles peuvent parfois être responsables de troubles de la croissance ; leur traitement est le plus souvent orthopédique, avec une réduction et une immobilisation. Les fractures Salter III et IV sont généralement peu déplacées. Elles sont souvent de mauvais pronostic car il y a un risque de pont d’épiphysiodèse. Ce sont des fractures articulaires. Le traitement est le plus souvent chirurgical. Le pronostic des fractures-décollements épiphysaires est lié au risque de formation d’un pont d’épiphysiodèse ou pont osseux au niveau du trait fracturaire lorsqu’il traverse le cartilage de conjugaison. Ce pont osseux entraîne alors une fusion prématurée de l’épiphyse et de la métaphyse par fermeture du cartilage de conjugaison. Ce pont peut être central ou périphérique. Si le pont est central, il va entraîner un arrêt complet de la croissance de l’extrémité atteinte. S’il est périphérique, il pourra entraîner des désaxations du genre varus, valgus, flessum, recurvatum. La croissance est bloquée au niveau du pont osseux mais continue sur l’autre versant du cartilage de croissance. Ce sont principalement les types III et IV qui se compliquent de pont d’épiphysiodèse, même si un pont osseux peut apparaître dans de rares cas pour les types I et II. La meilleure façon de diminuer le risque de création d’un pont est d’obtenir une réduction anatomique de la fracture car le pont se créé dans l’espace fracturaire. Pour cette raison, le traitement des fractures décollements épiphysaires de type III et IV est presque toujours chirurgical. De plus comme il s’agit de fractures articulaires, il est indispensable pour éviter une arthrose précoce d’avoir une réduction parfaite des surfaces articulaires. Cependant, même après une réduction anatomique, un pont d’épiphysiodèse peut apparaître. L’épiphysiodèse survient aussi après des fractures de type V, par écrasement et disparition du cartilage de croissance. C’est même leur mode de révélation. Le diagnostic est toujours porté a postériori. La disparition du cartilage de conjugaison peut aussi se voir après des lésions iatrogènes comme les enclouages centro médullaires traversant les cartilages de croissance qui sont à proscrire chez l’enfant, sauf cas particuliers.
Les fractures métaphysaires
Il s’agit généralement de fractures bénignes car ne touchant, par définition, ni le cartilage de croissance, ni les articulations. La fracture métaphysaire spécifique de l’enfant est la fracture en «motte de beurre». Il s’agit d’un tassement de la métaphyse, dont l’os spongieux s’écrase en respectant la continuité des corticales, donnant un aspect d’élargissement métaphysaire localisé. Cette fracture se situe généralement au quart distal du radius et guérit très bien après une immobilisation plâtrée de vingt et un jours.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I- LE DEVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR DE L’ENFANT JUSQU’A 5 ANS
II- PARTICULARITES DU SQUELETTE DE L’ENFANT
II-1- Structure et résistance mécanique
II-2- Rôle du périoste
II-3- Le cartilage de croissance
III- FRACTURES CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
III-1- Définition
III-2- Description des fractures des enfants de moins de 5 ans
III-2-1- Les fractures-décollements épiphysaires
III-2-2- Les fractures métaphysaires
III-2-3- Les fractures diaphysaires
III-2-4- Fractures complètes
III-2-5- Fractures incomplètes
III-2-6- Fractures associées à d’autres lésions
III-2-7- Fractures itératives
III-2-8- Les fractures en fonction de leur forme topographique
III-2-8-1- Fracture du membre thoracique
III-2-8-2- Les fractures du membre pelvien
III-2-8-2-1-Les factures du bassin et de la hanche
III-2-8-2-2-Les fractures de la diaphyse fémorale
III-2-8-2-3-Les fractures du genou
III-2-8-2-4-Les fractures de la jambe
III-2-8-2-5-Les fractures de la cheville
III-3- Les causes des fractures chez les enfants de moins de 5 ans
III-3-1- Les accidents domestiques
III-3-1-1- Définition
III-3-1-2- Circonstances de survenue
III-3-1-3- Les risques en fonction de l’âge
III-3-1-4- Les risques en fonction du lieu
III-3-1-5- La prévention des accidents domestiques
III-3-2- Les accidents de la voie publique
III-3-2-1- Définition
III-3-2-2- Les facteurs favorisants des accidents de la voie publique
III-3-2-3- La prévention des accidents de la voie publique
III-3-3- Les accidents scolaires et ludiques
III-3-3-1- Définition
III-3-3-2- Les facteurs favorisants les fractures par accident ludique
III-3-3-3- La prévention des accidents scolaires et ludiques
III-3-4- Les traumatismes obstétricaux
III-3-4-1- Définition
III-3-4-2- Les circonstances de survenue des fractures obstétricales
III-3-4-3- La prévention des traumatismes obstétricaux
III-3-5- La maltraitance
III-3-5-1- Définition
III-3-5-2- Les facteurs-favorisants
III-3-5-3- Prévention de la maltraitance
III-3-6- Autres causes de fractures chez le nouveau-né et le nourrisson
III-4- Anatomie Pathologique
III-4-1- Topographie
III-4-2- Traits et déplacements
III-5- Consolidation osseuse
III-5-1- Mécanisme
III-5-1-1- Première phase : l’hématome et la réaction inflamatoire
III-5-1-2- Deuxième phase : le cal conjonctif
III-5-1-3- Troisième phase : l’ossification du cal
III-5-2- Délais de consolidation
III-5-3- Le remodelage osseux
III-6- Diagnostic
III-6-1- Clinique
III-6-2- Radiologie
III-6-3- Formes étiologiques et topographiques
III-7- Traitement
III-7-1- But
III-7-2- Moyens et méthodes
III-7-2-1- Moyens médicaux
III-7-2-2- Moyens orthopédiques
III-7-2-3- Moyens chirurgicaux
III-7-3- Indications
III-7-4- Résultats
III-7-4-1- Résultats globaux
III-7-4-2- Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- PATIENTS ET METHODE
I-1- Patients
I-1-1- Critères d’inclusion
I-1-2- Critères de non inclusion
I-2- Méthode
I-2-1- Cadre d’étude
I-2-1-1- Description des lieux
I-2-1-2- Personnel
I-2-1-3- Activités du service
I-2-2- Type d’étude
I-2-3- Sources des données
I-2-4- Paramètres étudiés
I-2-5- Traitement et analyse des données
II- RESULTATS
II-1- Aspects épidémiologiques
II-1-1- Fréquence
II-1-2- Age
II-1-3- Sexe
II-1-4- Délai de consultation
II-1-5- Circonstances de survenue
II-1-6- Mécanisme des fractures
II-1-7- Notion d’hospitalisation
II-2- Aspects lésionnels
II-2-1- Topographie
II-2-2- Siège des fractures
II-2-3- Trait de fracture
II-2-4- Lésions associées
III- DISCUSSION
III-1- Limites de la méthode
III-2- Aspects épidémiologiques
III-3- Aspects lésionnels
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
