Soutenance mémoire
Age
Dans notre population, la moyenne d’âge était de 30 ans et demi. Pendant la grossesse, 8,89 % de notre population avait moins de 25 ans (20/225) ; 31,56 % avait entre 25 et 29 ans (71/225) ; 36,44 % avait entre 30 et 34 ans (82/225) ; 19,56 % avait entre 35 et 39 ans (44/225) et seulement 3,55 % était âgée de plus de 40 ans (8/225). La majorité de notre population se situait entre 25 et 34 ans, soit 68 % de celle-ci (153/225). Seuls 23,11 % de la population étudiée (≥35 ans) présentaient un facteur de risque de diabète gestationnel lié à l’âge.
IMC
58.22 % (n= 131) des personnes étudiées présentaient un IMC normal, c’est-à-dire situé entre 18.5 kg/m² et 24.9 kg/m². Il est important de souligner que 37.78 % de notre population avaient un IMC plus élevé que la normale. Si celui-ci est situé entre 25 kg/m² et 29.9 kg/m², les patientes sont en surpoids, si l’IMC est ≥ 30 kg/m² elles sont diagnostiquées en obésité et un IMC ≥ 40 kg/m² détermine une obésité morbide. Un IMC ≥ 25 kg/m² est un facteur de risque de diabète gestationnel.
Autres facteurs de risque
Parmi les autres facteurs de risque de diabète gestationnel, figurent les antécédents (ATCD) personnels de diabète gestationnel, ou d’enfants nés macrosomes, les antécédents familiaux de diabète au 1er degré, et si lors de la grossesse étudiée ont été retrouvés, lors des échographies, des biométries fœtales > 97e percentile ou un hydramnios. Dans l’étude, un facteur de risque se répartissait de la manière suivante :
– Antécédent personnel de DG : 7.55 % (n=17)
– Enfants nés macrosomes : 6.67 % (n=15)
– Antécédents familiaux au 1er degré de DT2 : 17.78 % (n=40)
– Biométries fœtales > 97ème percentile : 5.75 % (n=13)
– Hydramnios : 1.33% (n=3)
Caractéristiques des patientes ayant un diabète gestationnel
Dans notre population de diabète gestationnel (n=36), 17 % des patientes (n=6) n’avaient aucun facteur de risques, 36 % en avaient 1 (n=13), 19% en avaient 2 (n=7), 22 % en avait 3 (n=8) et 6 % en avaient 4 (n=2). L’analyse des facteurs de risques présents chez les 36 personnes atteintes de diabète gestationnel a permis de mettre en évidence l’impact de l’IMC sur le dépistage. Chez 64 % (n=23) de cette population, un IMC ≥ 25 kg/m² était retrouvé avec notamment 11 personnes atteintes d’obésité dont une en obésité morbide. A noter également, que 10 de nos parturientes étaient âgées de plus de 35 ans. Un antécédent familial au 1er degré de diabète était retrouvé chez 28 % de nos patientes. Chez les 3 patientes où l’utilisation d’insuline a été nécessaire, chacune possédait plusieurs facteurs de risques :
– Pour la première : un IMC pathologique (obésité morbide), âgée de plus de 35 ans et un antécédent familial de diabète au 1er degré
– Pour la deuxième : un IMC pathologique (obésité), âgée de 35 ans et un antécédent familial de diabète au 1er degré
– Pour la dernière : un IMC pathologique (surpoids) et un antécédent personnel de diabète gestationnel
Taux de conformité de réalisation de la glycémie à jeun
Dans la maternité de niveau 1 (CH Landerneau), 48 patientes avaient au moins un facteur de risque de diabète gestationnel. 45 d’entre elles soit 94 % ont réalisées une glycémie à jeun ; 3 ont échappées au dépistage. Il est également intéressant de relever que parmi les 27 patientes ne présentant pas de facteur de risque, 37 % (n=10) ont tout de même eu une GAJ. Au CHRU de Brest, des résultats similaires sont retrouvés, 10 % (=5) des patientes possédant des facteurs de risques n’ont pas eu de GAJ (à noter que pour une des patientes, la GAJ était prescrite mais non réalisée par la patiente). 73 % (n=19) de notre échantillon avaient réalisé en excès une GAJ. A la maternité de Quimper, on découvre des résultats différents liés au biais d’informations (explications détaillées dans la discussion). En effet, d’après les informations collectées depuis les dossiers informatisés, 45 % (n=20) des patientes n’ont pas effectué de GAJ malgré la présence de facteurs de risques. Il est à noter que 52 % (n=16) des patientes ont bénéficié d’une GAJ contraire aux recommandations car celles-ci n’avaient pas de facteurs de risques de diabète gestationnel. Au total, 12.4 % (n=28) de notre population d’étude (n=225) ont échappé au dépistage par glycémie à jeun et 20.0 % (n=45) ont bénéficiés de ce dépistage par excès.
Taux de conformité aux recommandations du CNGOF
Au sein de notre population étudiée, 41 % (n=79) a bénéficié d’un dépistage conforme aux recommandations de 2010 du CNGOF. Pour que le dépistage soit jugé conforme, il y a 3 cas de figures :
1- En présence de facteurs de risques, une GAJ a été réalisé lors du 1er trimestre de la grossesse, et si la valeur était normale, une HGPO a été effectué au 6e mois (entre 24 et 28 SA)
2- En l’absence de facteurs de risques, aucun test de dépistage n’a été effectué
3- En présence de facteurs de risques, une GAJ a été réalisé au 1er trimestre revenant pathologique entrainant une prise en charge précoce du diabète gestationnel Pour toutes les autres situations, le dépistage a été jugé non conforme ce qui correspond à 59 % (n=112) de notre population. 34 patientes ont été exclues de ce calcul par manque de données retrouvées dans leurs dossiers obstétricaux notamment lié au terme de réalisation des différents examens
Un intérêt de santé publique
Le diabète gestationnel est un enjeu de santé publique. Au long terme le risque de développer un diabète de type 2 après avoir eu un diabète gestationnel est multiplié par 7 (4-6). Le site « santé publique France » rapporte que le diabète gestationnel est « une opportunité unique d’identifier les femmes à risque de diabète de type 2 pour prévenir son apparition » (17). Cela permet de cibler les patientes qui pourraient bénéficier de programme de prévention priorisant les facteurs modifiables telles l’activité physique et l’alimentation. Il a été montré que les interventions modifiant les habitudes de vie était un moyen efficace de prévention de l’apparition de diabète de type 2 (18,19). Une autre étude a prouvé qu’une modification intensive des habitudes de vies des femmes avec un antécédent de diabète gestationnel avait au bout de trois ans réduit de 50% l’incidence du diabète par rapport à son groupe contrôle (20). Il est donc primordial que les femmes enceintes bénéficient d’un dépistage de qualité pendant leur grossesse. La réalisation de test de dépistage de façon ciblée et non en systématique entraîne une diminution des coûts de santé dans un climat actuel français où cela n’est pas négligeable et où l’objectif est de réguler les dépenses de santé (21).
Réalisation des différents examens de dépistage
Il existe un nombre important de patientes ne présentant pas de facteur de risque de diabète gestationnel et qui ont réalisé un dépistage. 20.0 % (n=45/225) de celles-ci ont réalisé une glycémie à jeun au début de leur grossesse ce qui laisse penser que certains professionnels réalisent cet examen de façon systématique et sans tenir compte de la présence ou non des facteurs de risques spécifiques. Il est à relever que parmi notre population de diabète gestationnel, 6 de nos patientes n’avaient aucun facteur de risque. L’audit clinique réalisé dans les Pays de la Loire retrouvait également 28.2 % de DG avéré chez des patientes ne présentant pas de facteurs de risques (15). Cette étude révèle également que ces « sur-dépistages » n’ont pas entrainé d’attitudes particulières lors de l’accouchement : les mères étaient significativement plus jeunes, avec des IMC plus faibles, avec une majorité d’accouchement voie basse, des nouveau-nés plus volontiers petits pour l’âge gestationnel (15). De plus, des troubles psychologiques à type d’anxiété et d’altération de la perception de soi peuvent apparaitre suite à l’annonce du diagnostic du DG (grade C) (4,5). Il est dont intéressant de limiter les dépistages en excès. Pour l’HGPO, les professionnels de santé ont tendance à respecter davantage les recommandations : 8.9% (n=23/225) des patientes sans facteur de risque ou avec un GAJ déjà pathologique ont effectué un dépistage par HGPO en excès (soit un effectif divisé par 2 comparé à la GAJ). Concernant les patientes présentant des facteurs de risques, 12.4 % des patientes (n=28/225) ont échappé au dépistage au 1er trimestre par GAJ. A noter que cet effectif est particulièrement élevé au CHIC Quimper puisque 20 GAJ n’ont pas été réalisées contre 3 à Landerneau et 5 à Brest. Il en est de même au sujet de l’HGPO, 13.3 % (n=30/225) de dépistage manquant chez des patientes présentant des facteurs de risque avec une sur-représentation de la maternité de Quimper (n=17) face à 6 dossiers à Landerneau et 7 à Brest. Le manque de traçabilité au CHIC pourrait expliquer cette surreprésentation. Des progrès restent à réaliser quant au respect du calendrier lors de la réalisation des différents tests de dépistage. En effet, 35 % des GAJ ont été réalisées au-delà du 1er trimestre. Pour l’HGPO le terme de réalisation était inadéquat chez 24 % des patientes. Pour un nombre important de dossiers, l’information sur le terme de réalisation des examens n’était pas renseignée. (17 % (n=30) pour la GAJ et 11 % (n=13) pour l’HGPO). Un autre facteur indépendant à prendre en compte est le temps de réalisation choisi par la patiente entre le moment où le bilan sanguin est prescrit et où celui-ci est prélevé. D’ailleurs, il était noté dans un des dossiers qu’une GAJ avait été prescrite mais non réalisé par une des patientes (qui présentait des facteurs de risques).
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Table des matières
Abréviations
I- Introduction
II – Méthodologie
A) Objectifs de l’étude
B) Type d’étude
C) Période d’étude
D) Population
E) Recueil des données
F) Analyse et exploitation des données
III- Résultats
A) Diagramme des flux
B) Description globale de notre population d’étude
C) Facteurs de risques de diabète gestationnel
D) Modalités de dépistage
E) Principaux résultats
IV- Analyse et Discussion
A) Points forts et limites de l’étude
B) Analyse des résultats principaux
V- Conclusion
Bibliographie
Annexe
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