Soutenance mémoire
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Les hérédodégénérescences vitréo-rétiniennes (HDVR)
Il s’agit essentiellement :
– du syndrome de Stickler qui est une arthro-ophtalmopathie progressive à transmission autosomique dominante [7]. Il affecte 1 patient sur 10000 et le risque de DR est proche de 50 % avec un taux de bilatéralisation de 48 % [2]. Les lésions rétiniennes retrouvées sont à type d’atrophie choriorétinienne, d’altérations pigmentaires et de dégénérescence palissadique étendue. L’âge moyen de survenue du décollement est compris entre seize et vingt-cinq ans [19] ;
– de la maladie de Wagner qui est un trouble du tissu conjonctif affectant le collagène. Elle est à transmission autosomique dominante, et l’atteinte clinique est strictement oculaire à type de liquéfaction vitréenne très précoce avec un DPV jamais complet. Elle peut se compliquer de DRR dans 14 % des cas avec un âge moyen de 20 ans [39];
– de la maladie de Marfan qui est également une maladie du tissu conjonctif à transmission autosomique dominante, regroupant des anomalies oculaires, cardiovasculaires et du squelette. Son incidence est d’environ un cas pour 20.000 naissances [77]. La principale complication ophtalmologique est la survenue d’un DRR estimée entre 5 % et 11 % liée à une myopie forte acquise. Ce risque est accru (8 % et 38 %) en cas d’ectopie du cristallin ou après extraction du cristallin en rapport avec une traction sur la base du vitré [63];
– et du rétinoschisis lié à l’X, défini comme une maculopathie et une vitréorétinopathie congénitale rare et bilatérale, à transmission récessive et touchant uniquement les garçons. Elle associe un remaniement maculaire micro kystique stellaire en rayon de roue associé dans 40 à 50% des cas à un rétinoschisis périphérique [36,86]. Le DRR survient dans 5 à 22% des cas [90], et est secondaire à une déhiscence du feuillet interne et du feuillet externe au sein du schisis ou en rétine saine.
Les décollements de rétine sur pathologie dégénérative semblent se démarquer des autres décollements de rétine par leur très fort taux de bilatéralité. Ceci impose une surveillance particulière des yeux adelphes de ces sujets.
La chirurgie oculaire
– La chirurgie de la cataracte
Les patients pseudophaques représentent 30,8 % des DR pour le Swedish Retinal Detachment Register [1]. L’incidence du DR post-chirurgie de cataracte est de 0,93 % par œil sur huit ans [10]. Dix ans après une phacoémulsification, le risque relatif du DR 5,5 fois plus élevés par rapport à un sujet du même âge [81]. Les facteurs de risque sont: une ouverture peropératoire de la capsule postérieure, une déhiscence zonulaire, une longueur axiale supérieure à 23 mm, un antécédent de décollement de rétine sur l’autre œil [48,95].
– La capsulotomie au laser YAG
L’incidence du décollement de rétine après capsulotomie est de 1,9 % à 4 % dans un délai de cinq ans [17,78]. Le délai moyen de survenue est de trois mois et demi après la capsulotomie [37].
– La chirurgie réfractive pour myopie
Le LASIK n’expose sans doute pas à un risque accru de DR [31]. Il en va tout autrement pour l’extraction du cristallin clair chez le myope fort qui augmente le risque à 7 à 8% sur une période de 7 ans, surtout si une capsulotomie au laser YAG est effectuée, ce qui est très fréquent chez ces sujets jeunes [4,23].
– La vitrectomie par la pars plana
Les ouvertures rétiniennes iatrogènes peuvent survenir lors d’une vitrectomie. C’est ainsi qu’on trouve des taux de DR de 3% après vitrectomie pour trou maculaire, 14% pour membrane épi maculaire post-déchirure ou décollement. La transition vers l’instrumentalisation 23, 25 et 27 gauge a réduit cette complication de 1 à 3% [62].
Les antécédents de décollement de rétine
Le risque de bilatéralisation chez un patient ayant présenté un DR est en moyenne de 12% [43]. La prévention sur l’œil controlatéral est à considérer dans certains cas, surtout en présence d’HDVR dont le risque de bilatéralisation est de 50% même en l’absence de lésions visibles [100].
Le glaucome
La myopie étant fortement corrélée au glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), il existerait une relation entre glaucome et DR [68]. Il est donc recommandé d’examiner la périphérie des glaucomateux, surtout myopes. Le glaucome congénital prédispose lui aussi au décollement ; il s’agit de cas difficiles étant donné l’état de la cornée, la minceur sclérale et la fragilité du nerf optique [97].
Les traumatismes oculaires
Ce décollement survient dans les suites d’une contusion oculaire à globe fermé ou d’une plaie du globe. Sa prévalence est d’un cas pour 100.000 habitants par an, et il est marqué par une forte représentation masculine [56,71].
Il est ainsi essentiel d’examiner, et de surveiller la périphérie rétinienne après un traumatisme oculaire.
Diagnostic Positif
Clinique
Le diagnostic du DRR sur milieux transparents est essentiellement clinique.
Interrogatoire [21,99]
Un interrogatoire minutieux et orienté est primordial. Il permettra de rechercher les signes vitréo-rétiniens et de préciser leur chronologie.
Il peut s’agir de signes vitréens, rétiniens ou associées. Parmi les signes vitréens on peut décrire :
– les phosphènes qui sont des perceptions lumineuses périphériques, spontanées, brillantes, intenses et fixes dans leur trajet. Ils sont aperçus comme de véritables éclairs et siègent classiquement dans le sens opposé à la déchirure ;
– les photopsies correspondant à des clignotements souvent bleutés, peu intenses, fugaces et sans valeur localisatrice ;
– et les myodésopsies qui sont décrites comme des corps flottants ou des « mouches volantes » signant une liquéfaction vitréenne, ou encore de petits points noirs pratiquement pathognomonique de l’hémorragie de vitré, suivies en quelques heures par la perception « d’une toile d’araignée », ou de la suie.
Les signes rétiniens quant à eux sont à type :
– d’amputation du champ visuel (scotome positif) correspondant au secteur décollé ;
– et de baisse d’acuité visuelle (BAV) signant une atteinte maculaire. L’entretien avec le patient précisera également les antécédents oculaires (une myopie, un glaucome, un traumatisme accidentel, une chirurgie oculaire, une photo coagulation rétinienne, un décollement de rétine), le terrain et les traitements en cours.
Les vitréo-rétinopathies héréditaires sont connues pourvoyeuses de DR bilatéraux, d’où la nécessité d’insister également sur les tares familiales.
Examen Ophtalmologique
Il doit être complet associant une mesure de l’acuité visuelle corrigée, l’examen des annexes, du segment antérieur et du segment postérieur.
– La mesure de l’acuité visuelle
La meilleure acuité visuelle corrigée devrait être notée pour chaque œil, elle a une grande valeur prédictive pour le pronostic visuel postopératoire [21].
– L’examen des annexes
Une anatomie particulière de l’orbite et/ou de la sclère est à préciser car imposant une réadaptation des techniques chirurgicales classiques.
– L’examen biomicroscopie du segment antérieur
L’état du segment antérieur avant et après dilatation, doit être apprécié. Il faudra préciser la transparence des milieux surtout l’état du cristallin, la tonicité du globe et l’état du vitré antérieur [19,21].
– L’examen du segment postérieur
Il est réalisé sous dilatation maximale associant Tropicamide 0,5% et Epinéphrine 5% ou 10% [20]. Il permet de faire le diagnostic du DR, d’en préciser la topographie, d’identifier les lésions rhegmatogènes et enfin de poser l’indication thérapeutique.
L’examen est réalisé grâce à l’ophtalmoscopie binoculaire indirecte et à la biomicroscopie. L’utilisation de l’une ou de l’autre technique est une question d’école et fait encore l’objet de discussions continuelles.
L’ophtalmoscopie binoculaire indirecte assure une excellente vue d’ensemble très en relief, elle est de plus très performante si les milieux sont troubles et /ou s’il y a un implant, en revanche elle ne permet pas l’analyse fine du vitré et de la macula. Elle s’effectue au mieux dans une pièce sombre chez un patient allongé à l’aide d’une lentille de vingt dioptries assurant un meilleur compromis en termes de profondeur de champ et de taille de l’image. Par contre une lentille de vingt-huit dioptries est plus adaptée si la dilatation pupillaire est mauvaise ou chez l’enfant. L’examen se fera d’abord sans indentation permettant de préciser la topographie du décollement et se poursuivra par une indentation méthodique de la périphérie permettant de détecter efficacement les déhiscences [20,21,98,99].
L’usage d’un indentateur est contre-indiqué en cas de rétinopathie diabétique proliférante, de traumatisme à globe ouvert suturé moins d’un mois ou d’intervention à globe ouvert récente.
La biomicroscopie quant à elle nécessite l’utilisation de lentilles indirectes, contact ou non-contact. Le verre à trois miroirs est fréquemment utilisé, mais son efficacité est mise en défaut en cas de dilatation médiocre, de pseudophaquie ou d’opacification capsulaire. Dans ces cas, il est nettement préférable d’utiliser des lentilles non-contact « grand champ » ou des lentilles contact « très grand champ» [19].
En résumé l’ophtalmoscopie indirecte doit être le premier temps d’examen pour une vue panoramique du segment postérieur et la biomicroscopie au verre de contact peut être utilisée en complément pour définir les détails spécifiques.
L’examen du vitré précède ou complète celui de la rétine et précise le caractère plus ou moins cellulaire, la présence d’un anneau pré papillaire signant un décollement postérieur du vitré, ou encore la présence d’une hémorragie intravitréenne ou d’une hyalite.
Ainsi au terme de l’examen il faudra confirmer le décollement de rétine en précisant :
– son aspect : la rétine décollée est saillante, mobile, de couleur gris-rose opaque, ne permettant pas de voir les vaisseaux choroïdiens. Un décollement choroïdien peut être associé ;
– sa mobilité, elle peut présenter des plis, mobiles ou fixes ;
– son siège, pouvant être supérieur, inférieur, temporal ou nasal ;
– sa topographie associant le nombre de quadrants atteints et la hauteur du décollement (plan ou bulleux).
Il faudra également apprécier l’état de la macula qui peut être épargnée (macula on) ou soulevée (macula off), et rechercher la présence d’un trou, d’une membrane épi maculaire ou d’un œdème maculaire. Dans les cas douteux, la tomographie en cohérence optique (OCT) peut être très utile. La localisation des déhiscences rétiniennes doit également être précisée. Elles doivent être recherchées minutieusement sur les 360° de la périphérie, en moyenne périphérie et au pôle postérieur, car une seule méconnue et donc non traitée constitue un facteur d’échec de la chirurgie.
Cependant, dans les cas difficiles de mauvaise vision du fond d’œil ou de déchirures petites et périphériques, on se base sur la topographie du décollement en se référant aux règles de LINCOFF pour identifier les déhiscences. Ces lois stipulent qu’il existe une relation entre la topographie d’un décollement de rétine et la localisation des déhiscences. Elles ne sont cependant valables que si le décollement de rétine est récent, initial sans traitement antérieur et sans antécédent de photo coagulation au laser [21].
Et enfin il faudra préciser le stade de prolifération vitréorétinienne (PVR), qui conditionne le pronostic et le choix thérapeutique. Elle a été classée par la Rétina Society en 1983 puis adaptée par la silicone study group en 1991 [58].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ET ANATOMIQUES
1. Rappels embryologiques de la rétine
2. Rappels anatomiques de la rétine
2.1. Anatomie macroscopique
2.1.1. Description et configuration
2.1.2. La vascularisation
2.1.3. Les rapports
2.1.4. Les limites
2.2. Anatomie microscopique
3. Structure du vitré
4. Anatomie chirurgicale de la rétine
4.1. La sclérotique
4.2. La choroïde
4.3. L’espace supra choroïdien
II. LE DECOLLEMENT DE RETINE RHEGMATOGENE
1. Epidémiologie
2. Physiopathologie
2.1. Les anomalies de la jonction vitréo-rétinienne
2.2. La traction vitréenne
2.3. Les déhiscences
2.4. Les mouvements liquidiens
2.5. Conséquences physiopathologiques
3. Les facteurs de risque
3.1. Les pathologies dégénératives
3.1.1. La myopie
3.2. La chirurgie oculaire
3.3. Les antécédents de décollement de rétine
3.4. Le glaucome
3.5. Les traumatismes oculaires
4. Diagnostic Positif
4.1. Clinique
4.1.1. Interrogatoire
4.1.2. Examen Ophtalmologique
4.1.3. Examen général
4.2. Paraclinique
4.3. Les formes cliniques
4.3.1. Les formes selon le type de déhiscences
4.3.2. Les formes selon le terrain
5. Diagnostic différentiel
6. Traitement
6.1. Traitement curatif
6.1.1. Buts
6.1.2. Moyens
6.1.2.1. La chirurgie externe (abord ab externo)
6.1.2.2. La chirurgie interne (abord ab interno)
6.1.3. Indications
6.1.4. Evolution-Pronostic
6.2. Traitement préventif
6.2.1. Prévention primaire
6.2.2. Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
3. Résultats
2.1. Les données démographiques des patients
2.1.1. La fréquence
2.1.2. L’âge moyen
2.1.3. Le sexe
2.2. La clinique
2.2.1. Les antécédents
2.2.2. Les motifs de consultation
2.2.3. Le délai de consultation
2.2.4. Le délai de bilatéralisation
2.2.5. L’acuité visuelle initiale
2.2.6. L’état réfractif
2.2.7. L’état du cristallin
2.2.8. La topographie du décollement de rétine
2.2.9. L’atteinte maculaire
2.2.10. Déhiscences
2.2.11. Stade de PVR
2.3. Traitement
2.3.1. Le délai de prise en charge
2.3.2. Les indications chirurgicales
2.3.3. Evolution-Pronostic
DISCUSSION
1. Données démographiques des patients
1.1. La fréquence
1.2. L’âge moyen
1.3. Le sexe
2. La clinique
2.1.1. La chirurgie oculaire
2.1.2. Le décollement de rétine
2.1.3. Le traumatisme oculaire
2.1.4. Les motifs de consultation et l’acuité visuelle
2.1.5. Le délai de consultation
2.1.6. Le délai de bilatéralisation
2.1.7. L’état réfractif
2.1.8. L’état du cristallin
2.1.9. Topographie du décollement de rétine
2.1.10. L’atteinte maculaire
2.1.11. Les déhiscences
2.1.12. La PVR
2.2. Traitement
2.2.1. Le délai de prise en charge
2.2.2. Indications chirurgicales
2.2.3. Evolution-pronostic
CONCLUSION
REFERENCES
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