Soutenance mémoire
Le cycle évolutif du plasmodium
Le cycle se déroule successivement chez l’Homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) et chez l’anophèle femelle (phase sexuée chez l’hôte définitif) [18].
Chez l’Homme
Le cycle est divisé en deux phases :
– la phase hépatique ou pré-érythrocytaire ou exo-érythrocytaire qui correspond à la phase d’incubation, cliniquement asymptomatique ;
– la phase sanguine ou érythrocytaire qui correspond à la phase clinique de la maladie.
La phase hépatique
Les sporozoïtes inoculés par l’anophèle femelle lors de son repas sanguin restent pendant une trentaine de minutes au maximum dans la peau, la lymphe et le sang. Beaucoup sont détruits par les macrophages mais certains parviennent à gagner les hépatocytes[18]. Ils se transforment en schizontes pré-érythrocytaires ou « corps bleus » (formes multinucléées) qui, après quelques jours de maturation éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes dans le sang (10000 à 30000 en fonction des espèces).
La schizogonie hépatique est unique dans le cycle, la cellule hépatique ne pouvant être infectée que par les sporozoïtes [18]. Dans les infections à P.vivax et P.ovale, une schizogonie hépatique retardée (hypnozoïtes) peut entrainer la libération dans le sang de mérozoïtes plusieurs mois après la piqûre du moustique, expliquant ainsi les rechutes tardives observées avec ces deux espèces [18]. On n’observe pas chez les plasmodiums humains de production de gamétocytes directement à partir de mérozoïtes hépatiques [18].
La phase érythrocytaire
Cette partie du cycle correspond à la phase clinique. Les mérozoïtes libérés lors de la phase hépatique pénètrent dans les globules rouges. La pénétration du mérozoïte dans l’érythrocyte et sa maturation en trophozoïte puis en schizonte est fonction de l’espèce et conduit à la destruction du globule rouge hôte et à la libération de 8 à 32 nouveaux mérozoïtes[18]. Ces mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux globules rouges et débutent un nouveau cycle de réplication.
Après un certain nombre de cycles érythrocytaires survient la gamétocytogenèse. La gamétocytogenèse est un processus qui conduit une partie des parasites à un arrêt du cycle cellulaire et à initier une phase de différenciation cellulaire en formes sexuées. Les mécanismes permettant la différenciation du mérozoïte en gamétocyte sont mal connus. Le marqueur principal de l’engagement dans la voie gamétocytaire est le développement d’une vacuole et de microtubules responsables de l’élongation et de la symétrie du microorganisme [19]. Le nombre de gamétocytes est ordinairement très inférieur à celui des stades asexués, de l’ordre de 1 à 3 gamétocytes pour 100 trophozoïtes [20]. La transmission vectorielle nécessiterait une faible gamétocytémie [21]. La gamétocytogenèse est considérée comme un processus spontané qui accompagne une infection plasmodiale. Cependant, toute modification environnementale, occasionnant une situation de stress pour les formes asexuées circulantes peut être à l’origine d’une forte poussée gamétocytaire. Le gamétocyte est une forme d’évasion du parasite, d’un hôte hostile vers un autre hôte par l’intermédiaire du moustique. Le parasite qui a souffert sans être tué, oriente alors son développement vers la gamétocytogenèse [18] .
L’augmentation de la gamétocytémie est également observée chez les patients inclus dans des tests de chloroquinosensibilité in vivo dans les cas d’infections résistantes par rapport aux patients à infections sensibles [22]. Les dérivés de l’artémisinine sont fortement gamétocytocides [23]. Le retard au traitement de l’accès palustre est aussi un facteur de risque de la gamétocytogénèse, à cause de l’augmentation du temps de souffrance du parasite asexué avant le traitement. Au contraire, une prise en charge très rapide et efficaces de l’accès palustre ou des fortes charges parasitaires asexuées diminue fortement la gamétocytémie dans la population [24].
Chez l’anophèle femelle
Les gamétocytes ingérés par le moustique lors d’un repas sanguin sur un sujet infecté, se transforment en gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un œuf libre, mobile, appelé ookinète [18]. Cet ookinète quitte la lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi externe de l’estomac et se transforme en oocyste. Les cellules parasitaires se multiplient à l’intérieur de cet oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui après l’éclatement de l’oocyste migrent ensuite vers les glandes salivaires du moustique [18]. Ces sporozoïtes sont les formes infectantes prêtes à être inoculées avec la salive du moustique, lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré.
Physiopathologie du paludisme
La physiopathologie du paludisme est très complexe. Pour toutes les espèces plasmodiales, les manifestations cliniques, s’observent au cours de la multiplication endo-érythrocytaire et leur gravité dépend de l’espèce plasmodiale, de la densité parasitaire et du dégré de prémunition de l’hôte. Dans les accès palustres simples, les plasmodies sont très dilués et ne sont pas décelables au microscope au début de l’infection sanguine.
Leur nombre augmente et le seuil clinique est marqué par la périodicité des crises fébriles après plusieurs cycles schizogoniques. La fièvre est contemporaine à la libération du pigment malarique ou hémozoïne au moment de l’éclatement des hématies parasitées. L’hémozoïne, substance pyrogène, agit sur les centres bulbaires thermorégulateurs. Au début, la fièvre prend une allure plutôt continue car le cycle endo-érythrocytaire est encore mal synchronisé. Lorsque que le cycle se synchronise, la libération de l’hémozoïne est régulièrement répétée ce qui donne à la fièvre une allure périodique caractéristique de l’accès palustre. L’anémie résulte de l’éclatement des hématies parasitées. L’hépatomégalie et la splénomégalie sont dues à l’hyperactivité du système monocyte-macrophage chargé de débarrasser du pigment malarique et des débris érythrocytaires.
Manifestations cliniques du paludisme
Les groupes de population les plus spécialement à risque sont :
• Les jeunes enfants vivant dans des zones de transmission stable qui n’ont pas encore développé une immunité les protégeant contre les formes les plus sévères de la maladie.
• Les femmes enceintes non immunisées le paludisme entraîne des taux élevés de fausses couches et peut provoquer des décès maternels.
• Les femmes enceintes semi-immunisées dans les régions de forte transmission. Le paludisme peut entraîner des fausses couches et un faible poids de naissance chez le nouveau-né, en particulier lors de la première et de la seconde grossesse.
• Les femmes enceintes semi-immunisées infectées par le VIH dans les zones de transmission stable ont un risque accru de contracter le paludisme pendant toute leur grossesse. En cas d’infection palustre du placenta, ces femmes ont aussi un risque plus élevé de transmettre l’infection à VIH à leurs nouveau-nés.
• Les personnes vivant avec le VIH/sida.
• Les voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme car ils ne sont pas immunisés.
• Les immigrants venus de régions d’endémie et leurs enfants qui vivent dans des zones exemptes de paludisme et qui retournent dans leur pays d’origine pour y rendre visite à des amis ou à de la famille sont également exposés, car leur immunité a diminué ou disparu [26].
Tableau clinique commun aux cinq espèces
Accès simple de paludisme
La primo-invasion
Elle survient chez les sujets non immuns. Quelle que soit l’espèce, les premiers troubles ne sont pas évocateurs. Le sujet se plaint d’un embarras gastrique, avec céphalées, vomissements, diarrhées, fièvres à 40°c.
Les accès palustres intermittents
Ils succèdent à l’accès de primo-invasion en prenant une allure de plus en plus régulière avec la synchronisation du développement des parasites. Ils se caractérisent par la succession de trois stades se déroulant de manière stéréotypée :
-stade de frissons avec une fièvre à 39°C et une splénomégalie
-stade de chaleur où la température atteint 40 à 41°C
-stade de sueurs avec une chute de la température .
Ils se répètent selon un rythme régulier de fièvre tierce ou quarte : fièvre tierce bénigne pour P.vivax et P.ovale, fièvre tierce maligne pour P.falciparum et fièvre quarte bénigne pour P.malariae, fièvre duale maligne pour P.Knowlesi.
Le paludisme viscéral évolutif : forme particulière de l’enfant
Il survient chez des sujets non prémunis exposés à des infections massives et répétées avec P.falciparum et P.vivax, responsables de poussées d’hémolyse fréquentes. Le tableau clinique associe de la pâleur, en rapport avec une anémie parfois importante, une fébricule permanent avec des poussées fébriles irrégulières, de la dyspnée, des œdèmes des membres inférieurs, une splénomégalie, enfin un retard staturo-pondéral et, dans le cas de P. falciparum, le risque de paludisme grave.
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Table des matières
Introduction
I. Généralités sur le paludisme
I.1. Définition du paludisme
I.2. L’agent pathogène
I.3. L’agent vecteur
I.4 Le cycle évolutif du plasmodium
I.4.1. Chez l’Homme
I.4.2. Chez l’anophèle femelle
I.5. Physiopathologie du paludisme
I.6. Manifestations cliniques du paludisme
I.6.1. Tableau clinique commun aux cinq espèces
I.6.2. Paludisme grave spécifique à Plasmodium falciparum
I.7. Les forme selon le terrain
I.7.1. Le paludisme de l’enfant
I.7.3. Le paludisme congénital
1.7.4. Le paludisme et l’infection à VIH/SIDA
1.7.5. Le paludisme et la Drépanocytose
I.8. Le diagnostic biologique du paludisme
I.8.1. Diagnostic parasitologique
I.8.2. Diagnostic immunologique
I.8.3. Diagnostic indirect
I.9. Le traitement du paludisme
I.9.1. Le traitement curatif du paludisme
I.9.2. Le traitement préventif
II. Objectifs
II.1. Objectif général
II.2. Objectifs spécifiques
III. Matériel et méthodes
III.1.Cadre d’étude
III.2. Type et période d’étude
III.4. Principales variables renseignées
III.5. Collecte des données
III.6. Saisie et analyse des données
IV. Considérations éthiques
V. Résultats
V.1 Caractéristiques générales des cas
V.1.1 Age et sexe
V.1.2 Résidence
V.1.3. Cinétique des admissions au CHUSS
V.1.4. Durée d’évolution des symptômes avant l’admission au CHUSS
V.1.5. Itinéraire thérapeutique
V.1.6. Evolution au CHUSS
V.1.7. Durée du séjour au CHUSS
V.2. Caractéristiques diagnostiques des cas par rapport aux directives nationales
V.2.1 Signes/symptômes répertoriés chez les hospitalisés pour paludisme grave
V.2.2 Signes/symptômes répertoriés chez les hospitalisés pour paludisme simple
V.2.3 Examens paracliniques
V.2.4 Confirmation parasitologique des cas
V.2.6. Diagnostic final des cas conformément aux directives nationales
V.3. Caractéristiques thérapeutiques des cas par rapport aux directives nationales
V.3.1 Traitement administré au CHUSS
V.3.2. Adéquation de l’antipaludique administré
V.3.3. Adéquation de la posologie des antipaludiques administrés
V.3.4 Adéquation générale du traitement par rapport aux directives nationales
VI. Discussion
Conclusion
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