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Le cancer broncho-pulmonaire primitif
Prolifération cellulaire maligne primitif développée au dépend des structures de la muqueuse de l’arbre bronchique et/ou de l’épithélium alvéolaire II. L’endoscope flexible ou fibroscopie bronchique
Appelé encore fibroscope, il comporte un tube en fibre de verre souple, orientable, Il est aujourd’hui le premier moyen d’exploration des voies respiratoires basses et permet l’exploration des bronches de cinquième et de sixième division. [4]
Description
Tout fibroscope bronchique est composé de 3 parties [5] :
La poignée : Elle comporte un oculaire réglable, une commande de béquillage unique qui permet d’orienter le fibroscope surplace avec son frein, et un orifice de canal opérateur décentré à sa partie inférieure
Le tube d’insertion : Partie noble de l’appareil, il s’agit d’un tube cylindrique souple long d’environ 65 cm, de 3 à 6mm de diamètre recouvert d’une gaine en plastique relativement résistante.
Il renferme :
Un faisceau de fibres conduisant l’image : c’est un trousseau de fibres optiques soigneusement tressées de façon strictement
parallèle dans un système réticulaire dont la qualité et la finesse conditionnent la qualité de l’image. Ces fibres sont connectées à l’extrémité distale à une lentille de très petite taille et d’autre part à la lentille de l’oculaire.
Un faisceau de fibres assurant l’éclairage : plus banal du fait de sa simplicité de rangement.
Un ou deux canaux opérateurs : constant dans les endoscopes pour adultes, ils sont de taille variable : 3,2mm, 2,6mm, 2,2mm ou 2,0mm selon les modèles.
Le câble de lumière : Il est terminé à son extrémité proximale par un connecteur métallique comportant une lentille qui focalise la lumière sur l’extrémité des fibres optiques pour assurer un éclairage maximal.7
Les accessoires
Les vidéo-endoscopes
1- Colonne d’endoscopie bronchique souple
2- Appareil d’échographie pour guidage des manœuvres pleurales
L’apparition des vidéo-endoscopes a permis d’enregistrer facilement les images endoscopiques permettant de partager les informations rapportées par l’examen, de les comparer dans le temps ceci par le biais d’une caméra couleur adaptée à l’extrémité d’un endoscope.
Ils sont également un instrument didactique et permet une meilleure participation à la réalisation des gestes techniques
Les sources de lumière froide
Elles utilisent une lampe de 150 W alimentée par un courant de 12V et munie d’un réflecteur. Il est à noter qu’il existe aujourd’hui des fibroscopes bronchiques alimentés par piles sur la poignée.
Matériel de prélèvement Les pinces à biopsie :
De taille variable, de 1,8 à 2,4 mm de diamètre selon l’endoscope avec lequel on les utilise, elles peuvent avoir des mors ronds ou allongés, fenêtrés ou non ; elles peuvent être munies d’une aiguille centrale qui permet de mieux accrocher la pince à la zone à biopsier, elles peuvent enfin être de type « alligator » pour mieux accrocher le prélèvement.
Les pinces à corps étranger
De forme variée : dent de rat, à mors enrobés de caoutchouc, à 2 ou 3 mors extensible ou panier. La majorité d’entre elles ne peut être utilisée que par l’intermédiaire d’un endoscope à canal de 2,6 ou 2,8mm.
Les brosses cytologiques
Elles sont constituées par un écouvillon en fils de nylon dur sertis à l’extrémité d’une tige métallique qui n’est qu’un simple fil d’acier entouré d’un cathéter de protection d’où la brosse n’émerge qu’à l’instant du prélèvement.
Elles existent pour les différents calibres de canal opérateur. Les brosses de Wimberley pourvues de cathéters doubles avec bouchon distal sont utilisées pour les prélèvements bactériologiques protégés.
Les aiguilles rétractables
Utilisées pour les ponctions trans bronchiques des ganglions ou des masses péri ou juxta-bronchiques. Elles ont une longueur de 5 à 13mm.
Le cathéter métallique aimanté Utilisé pour l’extraction de petits objets métalliques.
La curette orientable Pour les cytologies sur des lésions inaccessibles directement.
Les cathéters pour spray endo bronchique.
Différents modèles de fibroscopes bronchiques
Les modèles les plus utilisés sont : les endoscopes de 6,0 mm et les endoscopes de 4,9 mm. Ces derniers initialement qualifiés de pédiatriques sont devenus les endoscopes courants de l’adulte au fur et à mesure du progrès de leur qualité optique permettant l’exploration jusqu’ aux bronches d’ordre 4 et 5. Ceux de 6,0 mm gardent l’avantage d’un faisceau optique de vision de plus grande taille qui leur confère une qualité optique supérieure, d’une plus grande solidité et autorise l’exploration jusqu’aux bronches d’ordre 3 et 4. [2]
Matériel d’urgence et de réanimation
L’endoscopie bronchique n’est pas un acte anodin et l’exploration la plus simple peut rapidement se compliquer [4].
C’est pourquoi il est absolument indispensable d’avoir sous la main un matériel d’urgence et de réanimation composé de : Un oxymètre de pouls
Un électrocardiogramme
Une source d’oxygène
Un aspirateur
Un défibrillateur
Un set de drainage thoracique
Un set d’intubation avec un laryngoscope, une sonde d’intubation et un ballon de ventilation
Technique de l’examen
L’examen est réalisé chez un patient à jeun.
La préparation du malade
Elle consiste à vérifier que le malade dispose d’une radiographie pulmonaire récente, à lui expliquer le but et le déroulement de l’examen, ainsi que les incidents et accidents éventuels.
Cette préparation comporte aussi une phase de prémédication et d’anesthésie.
La prémédication
Elle n’est pas systématique. Elle est surtout utilisée dans les biopsies trans bronchiques. Elle comporte habituellement de Il l’atropine injectable pour éviter le choc vagal et l’hypersécrétion bronchique et un sédatif pour les patients pusillanimes.
L’anesthésie
On ne peut effectuer une endoscopie bronchique sans anesthésie préalable des voies aériennes supérieures et en particulier la glotte [6].
Le produit utilisé habituellement est la Iidocaïne à la concentration de 2% et 5%. Le 5% est réservé à l’anesthésie de la narine, du pharynx et de la glotte. L’anesthésie des bronches est complétée après passage de la glotte, au niveau de la trachée, des gros troncs et des bronches lobaires supérieures en injectant de la lidocaïne à 2% par le canal de l’opérateur par fraction de 1 à 2 millilitres.
L’examen proprement dit
Il est pratiqué par une équipe qualifiée. Il peut être fait chez un malade assis ou chez un malade en décubitus dorsal, la tête en hyper extension.
Le fibroscope est introduit par voie endonasale le plus souvent ou par voie endobuccale à l’aide d’un ouvre-bouche.
Sa progression à lieu sous le contrôle des optiques.
L’examen est toujours bilatéral et commence toujours par le côté supposé « normal » à la radiographie thoracique.
L’endoscopiste doit noter les anomalies statiques et les anomalies dynamiques des bronches.
Les anomalies statiques concernent la muqueuse, les anneaux cartilagineux, les éperons de division des bronches et la lumière bronchique.
L’identification des anomalies dynamiques nécessite que des manœuvres de toux et/ou de phonation soient demandées au patient.
Les prélèvements per fibroscopique
La nature des prélèvements est fonction de l’indication et de l’aspect endoscopique.
La biopsie bronchique
Elle utilise une pince à bords coupants, sous contrôle optique en fin d’examen.
La pince fermée est poussée dans les bronches.
Hors de l’extrémité de l’endoscope, on procède à son ouverture, puis l’ensemble pince ouverte et endoscope est poussé fermement sur la lésion. On attend quelques secondes la bonne jointure des mors avant de retirer fermement la pince qui arrache le fragment tissulaire.
Les fragments biopsiés sont petits, ce défaut doit être atténué dans la mesure du possible, par la réalisation de prises biopsiques multiples.
Le nombre de prélèvement optimal est aux alentours de 3 ou 4.
Le diamètre des pinces à biopsie de 1,8 ou 2,2 mm ne semble pas avoir d’incidence sur la rentabilité [3].
L’aspiration bronchique
Dirigée Elle consiste à recueillir dans un territoire bronchique déterminé, les produits de sécrétion et de desquamation bronchiques à l’aide d’un cathéter souple, sous forte dépression.
Cette technique s’utilise dans les lésions non visibles.
Le lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Le lavage broncho-alvéolaire est une méthode d’investigation permettant le recueil des cellules libres adhérentes aux parois des espaces aériens périphériques, des agents infectieux et particules minérales présentes dans les lumières alvéolaires ainsi que dans les milieux biologiques qui tapissent le tractus respiratoire.
La technique consiste à injecter à l’aide d’un cathéter, 100 à 300 millilitres de sérum physiologique stérile par fraction de 20 à 50 millilitres dans le territoire pulmonaire supposé anormal et à le ré-aspirer.
Le pourcentage de liquide récupéré par rapport au volume injecté varie de 60 à 85%.
Chez l’enfant la quantité injectée est de 1 millilitre par kilogramme de poids [7, 8].
Ce LBA peut être sélectif dans les processus localisés ou intéresser systématiquement le lobe moyen ou la lingula dans les processus diffus.
La biopsie transbronchique
Son but est de prélever des échantillons de parenchyme pulmonaire pour l’étude de l’interstitium pulmonaire.
Le principe général consiste à pousser la pince fermée jusqu’aux bronchioles distales d’environ 2 millimètres de diamètre, d’ouvrir les mors et de recueillir les alvéoles par la fermeture de la pince et du mouvement de retrait. Elle est généralement réalisée sous amplificateur de brillance [6].
La fibro aspiration protégée
Elle constitue, avec le LBA, l’une des deux techniques majeures dans le diagnostic des infections broncho-pulmonaires.
Son but est de recueillir les sécrétions broncho-pulmonaires en les protégeant de toute contamination par la flore microbienne des voies aériennes supérieures. Le principe consiste à sélectionner le territoire pulmonaire puis à l’aide d’un cathéter double on procède à l’aspiration. Elle est généralement réalisée en réanimation.
Intérêt de la fibroscopie
Examen capital en pneumologie avec une utilité thérapeutique mais surtout diagnostique très importante en infectiologie et oncologie elle permet de :
– Inspection VAS et bronches/ Vision directe ou Caméra
– Recherche anomalies
– Déterminer point d’origine et étendue processus pathologique
– Réaliser des Prélèvements
– Vérification possibilité de résection chirurgicale d’une tumeur
– Administrer des médicaments
– Surveiller l’évolution de certaines pathologies en réponse au traitement
Indication
Les indications de la fibroscopie bronchique sont multiples, elle est utilisé en pathologies infectieuses, en pathologies pulmonaires induites par médicaments ou des corps étrangers, dans le bilan hémoptysies et surtout en pathologies cancéreuses pulmonaire : elle permet dans ce cas
– Bilan d’un carcinome broncho pulmonaire
– Extension carcinome extra Pulmonaire (bronches, trachée, carène….)
– Dépistage carcinome in situ
– Bilan ADP
Bilan carcinome bronchique
La suspicion de néoplasie pulmonaire doit toujours être confirmée par une analyse cytologique et /ou histologique de la tumeur.
Elle permet de préciser le siège de la tumeur, son aspect et son extension locale. Elle permet également de réaliser des biopsies pour une étude histologique, de faire une aspiration, un brossage et une ponction-aspiration, trans-bronchique d’un éventuel ganglion médiatisnal [13].
Les prélèvements réalisés doivent être suffisamment importants en nombre et en taille afin de permettre une analyse histologique et des recherches complémentaires telles qu’une analyse immuno-histochimique ou moléculaire [6].
La fibroscopie bronchique permet de mettre en évidence d’une part des signes d’inflammation, d’autre part des signes de compression et/ou de déformation bronchique par la présence d’un ganglion ou par une tumeur. Cela se traduit alors par :
– un émoussement de l’éperon,
– une attraction de la trachée et ou des plis longitudinaux,
– une sténose avec réduction de la lumière bronchique
L’endoscopie bronchique est une technique d’investigation diagnostique fondamentale elle complète et précise les techniques d’imagerie
Selon la topographie tumorale, la fibroscopie peut mettre en évidence deux formes de tumeurs broncho pulmonaire
Formes proximales
Se présente à la fibroscopie bronchique soit sous forme de lésions directes ou indirectes
Lésions directes
• Végétations endo bronchiques Généralement irrégulières, rouges, saignant facilement ou blanches, nécrosées et friables
• Infiltration pariétale Avec une muqueuse rigide et cartonnée, des éperons épaissis, difficile à biopsier
• Bourgeons : Formations sessiles, rarement pédiculées, taille variable, peuvent obstruer bronche
• carcinome in situ:
Il correspond au stade pré clinique ou stade initial du cancer épidermoïde. Il ne s’accompagne d’aucune anomalie fonctionnelle, clinique, ou radiologique et ne peut être dépisté que par l’étude cytologique des produits d’expectoration. En endoscopie, la muqueuse paraît mate et veloutée
Les lésions indirectes
Les diminutions de calibre : le fait de sténoses qui peuvent être inflammatoires par épaississement pariétal, cicatricielles, compressives ou infiltratives avec épaississement circonférentiel.
L’arbre trachéo-bronchique
Quelle que soit la position du malade, il importe de reconnaître anatomiquement toutes les divisions et subdivisions de l’arbre trachéo-bronchique.
Il est indispensable de savoir reconnaître l’anatomie trachéo-bronchique chez les malades en décubitus latéral.
En effet, cette position peut permettre de faire face à une hémorragie massive, en maintenant le poumon controlatéral à l’abri d’une inondation massive.
La trachée
C’est un tube cylindrique qui se compose de cartilage, de fibres musculaires et de membrane fibreuse. On la divise arbitrairement en 2 parties : la trachée cervicale et la trachée thoracique
La carène et bronches
A sa partie inférieure, la trachée se divise en bronches principales droite et gauche.
La crête formée par la jonction des 2 bronches principales est appelée carène. L’angle de divergence formé par ce Y inversé (trachée et bronches principales) est de 70°dont la bronche droite a une direction presque verticale et parait prolonger la trachée elle s’écarte de l’axe verticale de seulement 20 degrés.
La bronche gauche, au contraire, est presque horizontale et s’écarte de la verticale de 45 à 50 degrés ce qui explique la prédisposition des corps étrangers à se localiser dans la bronche droite.
Les deux bronches principales auront un trajet extra pulmonaire et un trajet intra pulmonaire.
Le segment extra pulmonaire des bronches
Les deux broches souches vont s’écarter l’une de l’autre d’un angle de 70 degrés, dans ce segment, elles ont la même constitution que la trachée. [16]
La bronche principale droite : elle est courte (02cm) de long ; volumineuse (14mm) de diamètre elle est verticale ne s’écartant de la ligne verticale que par un angle de 20 degrés.
La bronche souche gauche : destinée au poumon gauche elle est plus longue (05cm), moins volumineuse (09mm) de diamètre et plus horizontal constituant un angle de 45 à 50 degrés avec l’axe verticale.
Le segment intra pulmonaire :
La segmentation bronchique droite :
À l’intérieure du poumon droit la bronche souche droite se devise en donnant trois broches lobaires : supérieure, moyenne et inferieure destinées aux trois lobes du poumon droit et 10 bronches segmentaires. [16]
• La bronche lobaire supérieure droite :
Elle débute 2cm après la bifurcation trachéale sur le bord externe de la bronche principale droite avec laquelle elle fait un angle de 90°.
Elle est courte (10 à 15 mm) et se dirige vers l’extérieur et le haut. Elle se divise rapidement en 3 bronches segmentaires : apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale (B3).
Après l’origine de la bronche lobaire supérieure, on trouve le tronc bronchique intermédiaire qui va donner naissance à la bronche lobaire moyenne et la bronche lobaire inferieure.
• La bronche lobaire moyenne :
Destinée au lobe moyen ; elle naît sur la face antérieure du tronc intermédiaire, 2,5 cm au-dessous de l’origine de la lobaire supérieure droite, elle donne deux bronches segmentaires : latérale (B4) et médiale (B5).
• La bronche lobaire inferieure :
Constituée par la terminaison de la bronche souche droite destinée au lobe inferieure du poumon, elle donne 05 bronches segmentaires : segmentaire apicale ou supérieure (bronche de Nelson) (B6) la para-cardiaque (B7), antérobasale (B8), latérobasale (B9) et postérobasale (B10).
La segmentation bronchique gauche :
À l’intérieur du poumon gauche la bronche souche gauche se devise en donnant deux bronches lobaires : supérieure et inférieure destinées aux deux lobes du poumon gauche.
• La bronche lobaire supérieure gauche :
Elle est très courte. Elle se divise rapidement en 2 bronches : la bronche culminale et la bronche lingulaire. La bronche culminale se divise en03 bronches segmentaires : une bronche apico-dorsale (B1+2) et une bronche ventrale (B3). La lingula se divise en bronches segmentaires supérieure (B4) et inférieure (B5).
• La bronche lobaire inférieure gauche :
Elle se divise en apicale du lobe inférieur ou Nelson (B6) qui naît en arrière et en basales, antéro-basale(B8), latéro-basale(B9) et postéro-basale(B10). Il n’y a pas de para cardiaque à gauche
Méthodologie
Type et période d’étude
Nous avons mené une étude rétrospective, descriptive et analytique du 1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2018 (10 ans).
Population d’étude
Unité statistique :
Notre population d’étude est tirée des patients ayant bénéficié d’une fibroscopie bronchique au service de pneumologie du Centre Hospitalier National Universitaire (CHNU) de Fann durant la période de l’étude.
Critères de sélection :
o Critères d’inclusion :
Tous les patients qui présentaient des images radiologiques suspectes de cancer broncho-pulmonaire primitif, qui avaient bénéficié d’une endoscopie bronchique souple au cours de laquelle des prélèvements ont été effectués pour une étude anatomopathologique (Cytologie et/ou histologie).
Les pièces de biopsie prélevées au cours dc l’examen ont été conservées dans du formol et acheminées au laboratoire par le patient lui-même ou par ses accompagnants.
Les prélèvements de fibro aspiration n’ont pas fait l’objet de conditions particulières de conservation avant l’acheminement au laboratoire de l’hôpital de Fann
o Critères de non inclusion
Tous les patients qui présentaient des images radiologiques suspectes de cancer, qui avaient bénéficié d’une fibroscopie bronchique au cours de laquelle aucun prélèvement n’a été effectué ou effectués mais non acheminés ou non parvenus au personnel du laboratoire
o Définition opérationnelle
Les images radiologiques suspectes de cancer étaient les suivantes :
– Images tumorales
• Nodule pulmonaire solitaire
• Cavité
• Condensation parenchymateuse
• Masse pulmonaire
– Opacité hilaire ou médiatisnale
Signes indirects:
• Atélectasie
• Surinfection bactérienne : pneumonie, abcès du poumon
• Bronchocèle
Signes d’extension locorégionale :
• Lyse costale
• Adénopathie médiatisnale
• Pleurésie tumorale
• Signes de paralysie phrénique
o Échantillonnage
Nous avons procédé à un recrutement consécutif et exhaustif des cas qui répondaient à nos critères d’inclusion.
Outils et méthode de collecte des données
Nous avons élaboré un questionnaire de deux pages, standardisé, et écrit en français (voir annexe).
Il comprenait des questions ouvertes et à choix précis.
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux et des registres de fibroscopie bronchique de la dite unité.
La collecte des données a été faite par l’étudiant responsable de l’étude.
Paramètres étudiés :
Les différents paramètres étudiés étaient :
– Les données sociodémographiques : Age, sexe, statut tabagique
– Les données de l’imagerie thoracique : scanner thoracique avec précision du type de la lésion (directe, indirecte) et de sa topographie (proximal, distal, partie moyenne)
– Les données de la fibroscopie bronchique
o Type de lésion : bourgeon, sténose, compression extrinsèque, infiltration et inflammation
o Topographie de la lésion : trachée, carène, bronche (muqueuse, parois, topographie),
o Type de prélèvement : prélèvements cytologiques (LBA, LAB), biopsie
– Données de l’anatomopathologie
– Diagnostic retenu
Saisie et analyse des données
La saisie des données a été faite à l’aide du logiciel « Sphinx version 2018 » L’analyse des données a été faite grâce au logiciel SPSS (Statistical Package for Science Social) version 18.
Les variables quantitatives étaient exprimées suivant leurs paramètres de position et de dispersion et comparées avec les tests Z ou t de Student selon leurs conditions d’applicabilité.
Les variables qualitatives étaient exprimées en proportion et comparées en utilisant le test du chi carré de Pearson ou de Yates selon les cas.
Toute différence était considérée comme statistiquement significative pour une p-value inférieure à 0,05
Lorsque la différence était significative, la force de liaison était déterminée avec l’odds ratio(OR) qui lorsqu’il est :
• Proche de 1, l’événement est indépendant du groupe
• Supérieur à 1, l’événement est plus fréquent dans le groupe A que dans le groupe B
• Inférieur à 1, l’événement est moins fréquent dans le groupe A que dans le groupe B
Déroulement de l’enquête et aspects éthiques
Après son aval, le chef de service nous a mis en rapport avec un des médecins du service à qui nous avons présenté l’étude.
Ce dernier nous a introduit à l’unité d’endoscopie ce qui a permis une prise de contact avec le personnel paramédical afin de disposer des registres Les données ont été recueillies sur des fiches anonymes.
Le recueil, la saisie et l’analyse des données ont été faite en toute confidentialité.
Difficultés rencontrées
Le caractère rétrospectif de l’étude explique que certaines données soient incomplètes par faute de moyens financiers, certains malades n’avaient pas pu bénéficier d’un scanner thoracique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPEL SUR LA FIBROSCOPIE BRONCHIQUE ET ANATOMIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
I. Définitions
I.1. Endoscopie
I.2. Endoscopie bronchique
I.3. Le cancer
I.4. Le cancer broncho-pulmonaire primitif
II.1. Description
II.2. Les accessoires
II.3. Différents modèles de fibroscopes bronchiques
II.4. Matériel d’urgence et de réanimation
II.5. Technique de l’examen
II.6. Les prélèvements per fibroscopique
II.7. Intérêt de la fibroscopie
II.8. Indication
II.9. Contre-indications
II.10. Accidents et incidents
III. Rappel anatomique
III.1. L’arbre trachéo-bronchique
III.1.1. La trachée
III.1.2. La carène et bronches
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Cadre d’étude
I.1. Description
I.2. Activités
I.3 Personnel
II.1. Type et période d’étude
II.2. Population d’étude
II.3. Outils et méthode de collecte des données
II.4. Paramètres étudiés :
II.5. Saisie et analyse des données
II.6. Déroulement de l’enquête et aspects éthiques
II.7. Difficultés rencontrées
III. Résultats
III.1. Résultats descriptifs
III.1.1. Données sociodémographiques
A. Fréquence
B. Sexe
C. Age et tranches d’âge
D. Tabagisme actif
III.1.2. Données du scanner thoracique injecté
III.1.3. Données de l’endoscopie bronchique
III.1.4. Les données anatomo-pathologiques et le diagnostic retenu
III.2. Résultats ANALYTIQUES
IV. DISCUSSION
IV.1. Données sociodémographique
IV.1.1. La fréquence
IV.1.2. Sexe
IV.1.3. Age et tranches d’âge
IV.1.4. Tabagisme actif
IV.2. Données du scanner thoracique injecté
IV.3. Données de l’endoscopie bronchique
IV.3.1. Type de lésion
VI.3.2. Siège des lésions endoscopiques
VI.4. Les données anatomo-pathologiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLEOGRAPHIE
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