L’ARTICULATION TARSO-CRURALE : ANATOMIE ET RAPPORTS

L’ARTICULATION TARSO-CRURALE

Développement chez le cheval

Premiers essais
Trotter et Mac Ilwraith citent l’arthroscopie comme l’une des avancées les plus importantes de la chirurgie orthopédique vétérinaire au cours du XXème siècle avec les prothèses articulaires totales et les techniques de fixation internes (80).Et c’est aussi au Japon qu’eut lieu la première arthroscopie chez le cheval : en 1949, Wanatabe, chirurgien orthopédiste, celui-là même qui mit au point l’un des premiers arthroscopes, opéra sur un jarret. Parallèlement à la médecine humaine, ce n’est aussi qu’à partir des années 1970 que commença le développement de l’arthroscopie équine. Hall et Keeran furent parmi les premiers à utiliser cette technique pour diagnostiquer trois cas de pathologie carpienne en 1974 aux États-Unis. Des chirurgiens, parmi lesquels Hall (1975), Knezevic (1977) et Mac Ilwraith (1978) réalisèrent et intensifièrent les études sur l’arthroscopie en réalisant aussi des interventions sur le carpe. L’arthroscopie restait, à l’époque, une technique d’investigation et de diagnostic beaucoup plus qu’une technique chirurgicale. En 1984, avec les travaux de Mac Ilwraith décrivant la technique chirurgicale, l’essor de l’arthroscopie en tant qu’approche diagnostique et chirurgicale l’amena à supplanter l’arthrotomie dans quasiment 90% de ses indications (48). Ainsi, au début, seuls le carpe et l’articulation métacarpo- ou métatarso-phalangienne étaient explorés par cette technique (56, 48). Puis pendant les années 1980, la technique s’étendit au jarret et au grasset (Nickels et Sande 1982) et enfin, à l’épaule et aux articulations interphalangiennes. Aujourd’hui, quasiment toutes les articulations sont susceptibles, chez le cheval, d’être soumises à une évaluation et/ou à un traitement par arthroscopie.
Remarque : l’arthrotomie, même bien pratiquée, était plus souvent que l’arthroscopie suivie de complications. La première était qu’elle pouvait mener à de faux négatifs puisque la faible ouverture pratiquée ne laissait voir qu’une partie de l’articulation. Les fistules synoviales liées directement à l’ouverture et à la production de liquide synovial mettaient en communication directe l’articulation avec le milieu extérieur et majorait les risques de sepsis post-opératoires. Une gestion longue, parfois sur plusieurs semaines, à l’aide de nombreux pansements stériles était alors nécessaire. La fibrose articulaire générée par la fibrose de la capsule et des tissus péri articulaires, les adhérences et la formation de brides handicapait le cheval et diminuait fortement sa récupération au niveau de la mobilité articulaire. Ces complications ne sont quasiment jamais associées à l’arthroscopie.

Arthroscopie diagnostique chez le cheval

Mac Ilwraith (48, 50, 53, 57) insiste, dans ses premières publications sur ce thème, sur les découvertes, grâce à l’arthroscopie, de lésions articulaires qui passent inaperçues avec les autres techniques d’investigations : examen clinique, radiographie (avec et sans produit de contraste), échographie et analyse du liquide synovial. Ces techniques, qu’on ne saurait remplacer par une simple évaluation arthroscopique, restent effectivement limitées dans certains cas : la visualisation à travers un arthroscope permet de repousser ces limites et donc d’accroître les possibilités diagnostiques (5, 83). Malgré tout, la radiographie reste un préalable indispensable à toute évaluation arthroscopique : Joyce et Mankin insistaient, dès 1983, sur ce point. Cependant, il faut bien insister sur le fait que cette évaluation, bien que très précise puisque l’image est grossie plusieurs fois, n’est fiable que si elle est réalisée par un chirurgien expérimenté : la vue à travers un arthroscope modifie, par l’effet de grand-angle en particulier, les dimensions et les proportions des éléments observés. Ce n’est donc qu’après de nombreuses observations que l’interprétation du chirurgien devient valable, sûre et donc exploitable.On évalue tout d’abord mieux l’état inflammatoire de la membrane synoviale et ce, à travers l’aspect des villosités. Précédemment, lorsque l’arthrotomie était largement pratiquée, ces villosités se collaient sur la membrane puisque l’articulation était grande ouverte et ne pouvaient donc pas être correctement évaluées puisque indistinctes de celle-ci. Avec l’irrigation continue de la cavité articulaire qui leur permet de « flotter » et la meilleure définition qu’offre une vue arthroscopique, forme, taille et aspect des villosités sont exploitables de façon plus critique. Mac Ilwraith et Fessler en ont même fait une classification en 1978 (28, figure J) : ainsi, la connaissance de la normalité permet, avec l’expérience de déceler la moindre modification au sein d’une articulation et de conclure à la présence d’une anomalie quelle qu’elle soit. Les synovites sont caractérisées et évaluées selon : la présence de villosités sur un site normalement dépourvu de villosités ; une éventuelle hyperhémie ou l’apparition de pétéchies sur ces mêmes villosités ; une modification de forme, un épaississement, une coalescence des villosités…On peut aussi pratiquer des biopsies de membrane synoviale de façon quasi atraumatique. L’analyse histologique de ces prélèvements ne présente que peu d’intérêt puisqu’elle permet rarement d’aboutir à un diagnostic étiologique précis. Elle peut avoir plutôt une valeur pronostique puisqu’elle permet de quantifier la prolifération des villosités et la formation d’un pannus qui attestent du degré d’atteinte articulaire. Par contre, associées à une analyse bactériologique dans les cas d’arthrite septique, ces biopsies révèlent souvent l’agent étiologique en cause et assurent une thérapie mieux ciblée et donc plus efficace.Rappelons alors que, dans ces cas d’arthroscopie sur arthrite septique, on réalise un acte diagnostique (la biopsie) en même temps qu’un acte thérapeutique : le lavage articulaire (4,5).

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Table des matières

I. L’ARTICULATION TARSO-CRURALE : ANATOMIE ET RAPPORTS
A. Définition générale d’une diarthrose.
B. Cas de l’articulation tarso-crurale ou tibiotalienne. 
1. Rappels sur la région du tarse.
2. Composants osseux et surfaces articulaires de l’articulation tibiotalienne.
3. Moyens d’union de la région du jarret.
4. Anatomie de la synoviale tibiotalienne.
C. Mouvements et biomécanique de l’articulation tarso-crurale. 
II. L’OSTÉOCHONDROSE : MÉCANISMES, MANIFESTATIONS ET INCIDENCE
A. Développement normal de l’articulation et croissance de l’os. 
B. Définition de la notion d’ostéochondrose. 
C. Pathogénie. 
D. Étiologies conduisant à une ossification endochondrale anormale. 
1. Hypothèse héréditaire et prédisposition génétique.
2. Alimentation et rationnement.
a. Suralimentation énergétique et azotée.
b. Déséquilibres ioniques (Cuivre et Zinc).
c. Rôles du Calcium et du Phosphore.
d. Autres paramètres alimentaires.
3. Hypothèses métaboliques.
4. Stress physiques et contraintes biomécaniques.
a. Paramètres de la croissance.
b. Effets de l’exercice et des traumatismes.
c. Sexe.
d. Périodes de naissance et conditions de croissance.
e. Conformation.
E. Clinique et diagnostic de l’ostéochondrite disséquante de l’articulation tarsocrurale
1. Expression clinique.
a. Motifs de consultation et signes cliniques.
b. Examen locomoteur statique et dynamique.
2. Examens complémentaires lors de suspicion d’ostéochondrite disséquante du tibia distal.
a. Intérêts de l’imagerie.
– Radiographie.
– Échographie.
b. Analyse du liquide synovial.
c. Signes arthroscopiques.
3. Diagnostic différentiel.
F. Incidence. 
III. L’ARTHROSCOPIE : TECHNIQUES, APPLICATIONS ET RÉSULTATS
A. Historique et développement. 
1. Développement chez l’Homme.
2. Développement chez le cheval.
a. Premiers essais.
b. Arthroscopie diagnostique chez le cheval.
c. Indications de l’arthroscopie en médecine équine.
B. Instruments et matériels. 
1. Matériel général.
a. L’arthroscope, la chemise et les trocarts.
b. La source de lumière.
c. Fluides et matériels d’irrigation.
2. Instruments chirurgicaux spécialisés.
3. Instruments motorisés de type « shaver ».
4. Techniques au LASER et YAG-LASER.
5. Sondes de coblation ou « arthrowands ».
C. Modes et description des techniques opératoires. 
1. Préparation du site et du patient : cas du jarret.
a. Principes généraux.
b. Particularités.
c. Préparation médicale.
2. Repérage de la porte d’entrée des instruments et de l’arthroscope : technique générale.
3. Voies d’abord lors d’arthroscopie du jarret proximal.
a. Site dorso-médial ou de la « fontaine du jarret ».
b. Site dorso-latéral.
c. Site plantaro-médial et site plantaro-latéral ou sites des « vessigons ».
4. Déroulement de l’arthroscopie.
a. Mise en place de l’arthroscope.
b. Inspection systématisée de l’articulation par voie dorsomédiale.
c. Extraction de fragments d’ostéochondrite disséquante.
d. Curetage du cartilage et de l’os sous-chondral.
e. Rinçage articulaire et sortie des instruments.
D. Gestion post-opératoire. 
1. Pansement et protection des sutures.
2. Gestion de l’exercice et reprise du travail.
3. Contrôle radiographique.
4. Gestion médicale.
5. Gestion d’une synovite persistante.
E. Complications de l’arthroscopie. 
F. Résultats associés à l’utilisation de l’arthroscopie en traitement de l’OCD de l’articulation tarso-crurale.
IV. ETUDE RÉTROSPECTIVE SUR 110 CAS D’OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE DE LA CRETE TIBIALE DISTALE CHEZ DES TROTTEURS FRANCAIS DE BASSE-NORMANDIE
A. Notions sur le Trotteur Français : élevage et courses.
1. L’élevage du Trotteur Français.
a. Histoire de la race.
b. Elevage actuel.
2. Carrière sportive des Trotteurs Français.
a. Les qualifications.
b. Durée des carrières.
c. Réformes et fins de carrières.
B. Matériels et méthode. 
1. Population étudiée.
2. Catégorisation des chevaux : groupes A, B et C.
3. Opérateur et technique chirurgicale.
4. Catégorisation du devenir des chevaux opérés : enquête.
C. Résultats et analyse statistique. 
1. Analyse statistique.
2. Résultats et interprétations.
– Répartitions selon le sexe
– Répartitions selon l’âge
– Répartitions selon le groupe d’origine
– Répartitions selon la localisation et la gravité
– Effet lésions simples ou multiples
– Effet du nombre d’articulations touchées
D. Discussion et facteurs limitants. 
1. Facteurs limitants.
a. Taille de l’échantillon.
b. Appréciation de l’issue de l’opération.
c. Qualification de « succès ».
d. Décision d’opérer.
2. Discussion et conclusions.
a. Effet du sexe au sein des groupes.
b. Effet groupe A et groupe B.
c. Effet de la répartition des lésions.
d. Comparaison aux études antérieures.
e. Conclusions et perspectives.

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