Soutenance mémoire
L’arthrose du poignet
L’arthrose du poignet est une pathologie dégénérative non inflammatoire du cartilage touchant les surfaces articulaires radio-carpiennes et médio-carpiennes.
Epidémiologie
L’arthrose du poignet est l’un des motifs de consultation le plus fréquent en chirurgie de la main. Cependant, parfois longtemps peu ou pas symptomatique, sa prévalence exacte reste inconnue et controversée. Watson et al., dans une revue systématique de 4000 radiographies du poignet avaient retrouvé des lésions arthrosiques sur un peu plus de 5 % des poignets. Une articulation en contact avec le scaphoïde était impliquée dans 95 % des cas (1). Van Saase et al., dans une revue systématique de 6585 radiographies du poignet (3019 hommes, 3476 femmes) avaient retrouvé une prévalence de l’arthrose du poignet (au moins de stade 2 selon la classification de Kellgren et Lawrence) de 6,7 % chez les hommes et 4,7 % chez les femmes à l’âge de 50 ans. A l’âge de 65 ans, la prévalence de l’arthrose du poignet atteignait 20,7 % chez l’homme et 13,7 % chez la femme (2). Plus récemment, Haugen et al. ont analysé les radiographies du poignet d’une population de 2301 personnes (1300 femmes et 1001 hommes), âgées en moyenne de 59 ans, à 9 ans d’intervalle. La prévalence de l’arthrose du poignet était de 2,7 % (1,7 % chez les hommes et 1 % chez les femmes). L’incidence cumulative de l’arthrose du poignet, à 9 ans d’intervalle, chez les patients non arthrosiques initialement était de 1,6 % chez les hommes et 0,2 % chez les femmes. Des signes radiologiques d’antécédent de fracture étaient présents chez 17,5 % des patients atteints d’arthrose du poignet (3).
Anatomie et biomécanique du poignet
Le poignet est un véritable complexe articulaire mettant en jeu l’extrémité distale des 2 os de l’avant-bras et les 8 os du carpe. La cohésion de cette articulation est assurée par la forme des os elle-même mais aussi par un système capsulo ligamentaire complexe associant des ligaments extrinsèques, qui renforcent la capsule articulaire, et des ligaments intrinsèques qui relient les os du carpe entre eux (4). La glène radiale présente une inclinaison palmaire et ulnaire avec une fossette scaphoïdienne et une fossette lunarienne. Elle se prolonge en ulnaire par le ligament triangulaire recouvrant distalement la tête ulnaire qui n’est pas directement articulée avec les os du carpe. Ainsi, l’articulation radio-ulnaire distale ne participe pas directement à la biomécanique du carpe. La morphologie osseuse normale de l’extrémité inférieure du radius est décrite par plusieurs critères : l’inclinaison de la glène radiale dans les plans sagittal et frontal, la hauteur de la glène radiale et l’index radio-ulnaire distal (IRUD) ou variance ulnaire. La glène radiale regarde en médial et en palmaire avec une inclinaison radiale médiale de 22° et une inclinaison radiale palmaire de 11° (Figure 1 A et B). La hauteur de la glène radiale est de 11 mm. L’index radio-ulnaire distal est obtenu en traçant deux droites perpendiculaires au grand axe du radius : l’une tangente au versant médial de la ligne de densité articulaire du radius et l’autre tangente au bord distal de la tête ulnaire (Figure 1 C). L’IRUD est positif si cette 2ème ligne est la plus distale : l’ulna est plus long que le radius. L’IRUD est négatif si cette 2ème ligne est la plus proximale : le radius est plus long que l’ulna. La variance ulnaire normale varie entre + 3 mm et – 3 mm (4,5).
La première rangée des os du carpe est constituée par 4 os : le scaphoïde, le lunatum, le triquetrum et le pisiforme ; bien que ce dernier ne participe pas à la biomécanique de la première rangée. La deuxième rangée des os du carpe est également constituée par 4 os : le trapèze, le trapézoïde, le capitatum et l’hamatum. La surface articulaire de la deuxième rangée des os du carpe est asymétrique et constituée autour du relief de la tête du capitatum qui représente le centre de rotation des mouvements du poignet en flexion-extension mais aussi en inclinaison ulnaire et radiale (4). En l’absence de ligaments dorsaux entre l’ulna et le carpe, les ligaments extrinsèques sont divisés en trois groupes : les ligaments radio-carpiens palmaires, les ligaments ulnocarpiens palmaires et les ligaments radio-carpiens et inter-carpiens dorsaux. Les ligaments extrinsèques palmaires radio-carpiens et ulno-carpiens réalisent deux structures en V : un V proximal centré sur le lunatum et un V distal centré sur le capitatum (Figure 2 A). Le ligament radio-carpien dorsal prend son origine sur le bord dorso-ulnaire du radius et s’insère sur le lunatum et le triquetrum (6,7). Le ligament inter-carpien dorsal (LICD), joue un rôle stabilisateur important sur le scaphoïde et le lunatum et prévient le DISI (dorsal intercalated segment instability) (Figure 2 B) (6,7).
Jusqu’à sept ligaments intrinsèques en relation étroite avec le scaphoïde et/ou le lunatum ont été identifiés. Les principaux sont le ligament scapho-lunaire (LSL) (Figure 3 A) et le ligament luno-triquétal (LLT) (Figure 3 B) qui assurent à la fois la stabilité de la première rangée des os du carpe et la transmission des forces et des mouvements de l’un à l’autre des os qui la composent, la rendant ainsi déformable et mobile (8). En effet, l’angle scapho-lunaire, mesuré sur une radiographie de profil, peut varier physiologiquement entre 30 et 60°. Les os de la deuxième rangée du carpe, également unis par des ligaments intrinsèques, ne présentent quant à eux que très peu de mobilité et se comportent comme un « bloc osseux » (4).
Les os du carpe ne reçoivent pas d’insertion tendineuse. Leurs mouvements sont imposés par des forces de compression qui mobilisent d’abord la deuxième rangée, puis indirectement la première rangée. Du fait de sa forme et de sa localisation, le scaphoïde se place en flexion en réponse à toute force de compression axiale appliquée sur le poignet. La forme de l’articulation triquetro-hamatale entraine la mise en extension du triquetrum lorsque ce dernier est soumis à des forces de compression axiale. Le lunatum est pris entre deux forces opposées : une force de flexion par l’intermédiaire du scaphoïde sur son versant radial et une force d’extension par l’intermédiaire du triquetrum sur son versant ulnaire (4).
La rupture du LSL lorsqu’elle est associée à d’autres lésions ligamentaires intrinsèques et extrinsèques est responsable d’une dissociation entre le scaphoïde et le bloc triquetrolunaire. Le lunatum n’est plus soumis qu’aux contraintes exercées par le triquetrum et se place en extension ou DISI (dorsal intercalated segment instability) alors que le scaphoïde se positionne en flexion (Figure 4 B). La rupture du LLT est responsable d’une dissociation entre le triquetrum et le bloc scapho-lunaire. Le lunatum n’est plus soumis qu’aux contraintes exercées par le scaphoïde et se place en flexion ou VISI (volar intercalated segment instability) .
Etiologies et physiopathologie de l’arthrose du poignet
L’arthrose du poignet est d’origine acquise et post-traumatique dans plus de 90% des cas, majoritairement dans les suites de fractures du radius distal, d’entorses scapho-lunaires ou de pseudarthroses du scaphoïde. Plus rarement, l’arthrose du poignet peut être, séquellaire d’une nécrose avasculaire d’un os du carpe (Maladie de Preiser ou de Kienbock) ou congénitale (Maladie de Madelung). Les rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, chondrocalcinose) peuvent également aboutir à long terme à une destruction articulaire semblable aux lésions arthrosiques avancées. La physiopathologie de l’arthrose du poignet et son évolution diffèrent en fonction de son étiologie.
Etiologies post-traumatiques
Instabilité scapho-lunaire
L’arthrose secondaire à l’instabilité scapho-lunaire est la plus fréquente des arthroses du poignet. Le délai d’apparition des lésions arthrosiques secondaires varie de 5 à 10 ans. La flexion du scaphoïde secondaire à la dissociation scapho lunaire est associée à une translation de celui-ci vers la berge dorso-radiale du radius. Il en résulte une augmentation des pressions radio-scaphoïdiennes expliquant la survenue d’une arthrose radioscaphoïdienne secondaire. Dans un second temps, la bascule en extension du lunatum, qui n’est plus soumis qu’aux contraintes d’extension imposées par le triquetrum (DISI), s’associe à une translation radiale et une supination de l’ensemble scaphoïde-deuxième rangée du carpe ainsi qu’à une subluxation du pole proximal du scaphoïde. Le décentrage capito-lunaire qui en résulte est responsable de l’apparition des lésions arthrosiques capito-lunaires (8,9). L’articulation radio-lunaire est généralement préservée, mais il est possible d’observer à long terme des lésions arthrosiques radio-lunaires selon certains auteurs (10). L’évolution arthrosique secondaire à la dissociation scapho-lunaire est décrite sous l’appellation « Scapho-lunate advanced collapse » ou « SLAC wrist » (1) et évolue en 4 stades selon la classification de Watson modifiée intégrant les lésions arthrosiques radiolunaires .
Pseudarthrose du scaphoïde
L’évolution arthrosique secondaire à la pseudarthrose d’une fracture du scaphoïde est inéluctable même si elle reste parfois asymptomatique pendant de nombreuses années. Le délai d’apparition des lésions arthrosiques est en moyenne de 5 à 10 ans (12). Du fait du foyer de pseudarthrose, le pôle distal du scaphoïde se place en flexion tandis que le pôle proximal du scaphoïde est toujours contraint par les forces d’extension du triquetrum et du lunatum par l’intermédiaire du ligament scapho lunaire. L’instabilité rotatoire du pôle distal du scaphoïde entraine l’apparition de lésions arthrosiques, d’abord scapho-styloïdiennes puis scapho-capitales. La perte de congruence entre le pôle proximal du scaphoïde et la fossette scaphoïdienne du radius génère des lésions arthrosiques radioscaphoïdiennes. Enfin, de même que dans le SLAC wrist, la bascule en extension du lunatum (DISI), qui n’est plus soumis qu’aux contraintes d’extension imposées par le triquetrum, s’associe à une translation radiale et une supination de l’ensemble scaphoïde-deuxième rangée du carpe, expliquant l’apparition d’une arthrose luno-capitale (8,9).
L’évolution arthrosique secondaire à la pseudarthrose du d’une fracture du scaphoïde est décrite sous l’appellation « Scaphoid non-union advanced collapse » ou « SNAC wrist » et évolue en 3 stades .
Cals vicieux du radius distal
Un cal vicieux peut être intra-articulaire et/ou extra-articulaire et apparait lorsque la fracture consolide avec un alignement imparfait, une incongruence articulaire ou une diminution de hauteur du radius. Les cals vicieux articulaires du radius distal sont responsables d’une « marche d’escalier » sur la surface articulaire du radius et sont rapidement associés à une arthrose radio-carpienne (4). Une étude sur 43 patients ayant eu une fracture articulaire du radius distal retrouve une arthrose radiographique chez 65 % des patients à 5 ans du traumatisme, quel que soit le type de traitement. Une arthrose radiographique est retrouvée chez 91 % des patients ayant consolidé avec une réduction insuffisante du foyer de fracture contre 11 % chez les patients ayant consolidé avec une réduction satisfaisante du foyer de fracture (13). Une marche d’escalier de plus de 2 mm sur la surface articulaire du radius est associée à un développement accéléré de lésions arthrosiques post traumatiques (13,14). Une augmentation de la profondeur de la cavité articulaire et/ou de la distance antéro-postérieure du radius distal dues à un cal vicieux intra articulaire sans « marche d’escalier » sont également des facteurs prédisposant le développement d’une arthrose radio-carpienne (15) (Figure 7).
Cependant, les cals vicieux extra-articulaires du radius distal peuvent également être responsables du développement d’une arthrose radio-carpienne et medio-carpienne. La modification de l’orientation de la glène radiale entraine une bascule de la première rangée des os du carpe (Figure 7). Cette désaxation carpienne peut, à long terme, être responsable d’une arthrose par modification des pressions intra-carpiennes et détente des structures ligamentaires (5). Par exemple, un cal vicieux entrainant une rétroversion de la glène radiale est responsable d’une flexion dorsale de la première rangée du carpe positionnant le lunatum en DISI et entrainant à long terme une arthrose luno-capitale (5,9,16). Un cal vicieux du radius entraine généralement une diminution de la hauteur radiale et peut ainsi altérer la variance ulnaire vers un IRUD positif ou « ulna long ». Un IRUD supérieur à 3 mm peut entrainer un conflit ulno-carpien douloureux (5). Enfin un cal vicieux du radius peut également altérer la congruence de l’articulation radio-ulnaire distale et être responsable de douleurs chroniques du poignet lors des mouvements de prono supination et d’une dégénérescence arthrosique (5).
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Table des matières
1. Introduction
1.1. L’arthrose du poignet
1.1.1. Epidémiologie
1.1.2. Anatomie et biomécanique du poignet
1.1.3. Etiologies et physiopathologie de l’arthrose du poignet
1.1.4. Diagnostic Clinique
1.1.5. Examens complémentaires
1.1.6. Prise en charge thérapeutique
1.2. Potentialités du Plasma riche en plaquettes dans le traitement de l’arthrose
1.2.1. Propriétés physico-chimiques et formulation du PRP
1.2.2. Traitement de la pathologie chondrale par PRP
1.3. Potentialités du tissu adipeux dans le traitement de l’arthrose
1.3.1. Propriétés régénératives du tissu adipeux
1.3.2. La Micrograisse
1.3.3. Traitement des lésions cartilagineuses par cellules souches isolées du tissu adipeux
1.3.4. Traitement des lésions cartilagineuses par du tissu adipeux non fractionné
1.4. Intérêts du mélange « Micrograisse et PRP » dans le traitement de l’arthrose
1.4.1. Propriétés biologiques et mécanisme d’action supposé du mélange « Micrograisse et PRP »
1.4.2. Données préliminaires de caractérisation biologique acquises in vitro sur le mélange « micrograisse et PRP »
1.4.3. Traitement des lésions cartilagineuses par l’association de la Micrograisse et du PRP : étude préclinique chez le cheval
2. Matériel et Méthodes : Etude de tolérance
2.1. Plan expérimental
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères d’exclusion
2.1.3. Objectif principal
2.1.4. Objectif secondaire
2.1.5. Critère de jugement principal
2.1.6. Critères de jugement secondaires
2.1.7. Nombre de patients
2.1.8. Durée de participation
2.2. Suivi de tolérance, Gestion des évènements indésirables
2.3. Protocole opératoire
2.3.1. Premier temps opératoire : Prélèvement sanguin et prélèvement adipeux
2.3.2. Préparation des produits expérimentaux
2.3.3. Deuxième temps opératoire : Injection intra-articulaire du produit expérimental
2.3.4. Consignes post-opératoires
2.3.5. Caractérisation et contrôle qualité des produits injectés
2.4. Analyse statistique
3. Résultats préliminaires de l’étude de tolérance
3.1. Patients
3.1.1. Cas 1
3.1.2. Cas 2
3.1.3. Cas 3
3.2. Qualification des produits injectés
3.3. Evènements indésirables
4. Discussion
4.1. Choix du mélange « Micrograisse et PRP »
4.2. Tolérance et effets indésirables
4.3. Efficacité clinique
4.4. Régénération cartilagineuse et évaluation IRM
4.5. Limites
5. Conclusion
6. Bibliographie
