L’arthrose de la cheville et du pied

L’arthrose de la cheville et du pied

Les pieds bots congénitaux

Des grands chapitres de l’orthopédie, celui qui concerne le pied bot est sans doute l’un des plus diversement rédigé. L’accord est loin d’être fait parmi les spécialistes, sur l’origine des pieds bots, sur l’interprétation des déformations et sur les méthodes de traitement comme sur leurs indications. Le terme de pied bot s’adresse d’une manière générale à l’attitude vicieuse du pied telle qu’il ne repose plus sur le sol par ses points d’appui normaux. Alors que le pied bot invétéré désigne tout pied bot négligé non corrigé pendant la vie infantile. On distingue 5 grandes variétés suivant le sens de déviation : Equin, talus, varus, valgus et creux. Le pied bot n’est pas une simple attitude vicieuse qu’il convient de redresser par des méthodes sanglantes ou non, c’est une déformation qui laissera, après traitement, des séquelles plus ou moins importantes suivant la gravité initiale de la lésion. La correction anatomique et fonctionnelle n’est jamais parfaite.

La pathogénie du PBVEC

La pathogénie de la forme congénitale reste obscure. On pense que cette déformation est liée à un déplacement relatif des os du pied et non à une malformation primitive du squelette. Plusieurs hypothèses sont proposées pour tenter d’expliquer la déformation, pour certains c’est une attitude vicieuse intra utérine du foetus qui serait comprimé par la cavité utérine : c’est la théorie mécanique. Séduisante et facile à admettre, cette théorie n’est actuellement plus admise car l’échographie anténatale a montré qu’un pied bot varus équin peut être constitué avant seize semaines d’aménorrhée alors que le pied est sans contrainte dans la cavité utérine, pour d’autres une rupture de l’équilibre musculaire par paralysie des péroniers latéraux ou contracture des jambiers serait à la base de la déformation théorie neuromusculaire L’alcoolisme foetal et certaines intoxications médicamenteuses sont à l’origine du pied bot varus équin dans un contexte poly malformatif. L’existence d’un facteur héréditaire est incontestable et explique la possibilité de forme familiale. Certains auteurs ont émis l’idée qu’une anomalie morphologique initiale de l’astragale portant essentiellement sur le col et la tête pourrait expliquer le pied bot : théorie de l’anomalie initiale del’astragale. Actuellement, beaucoup d’auteurs pensent surtout que c’est une persistance anormale d’une attitude transitoire, précoce de la vie intra utérine : théorie de l’arrêt de développement. (29).0 0

L’arthrose de la tibio-tarsienne

L’arthrose est pratiquement toujours post-traumatique qu’il s’agisse de fracture bimalléolaire ou du pilon tibial ou de séquelles de sérieuses entorses à répétition. Il faut rappeler que le meilleur traitement de l’arthrose est préventif, à savoir réduction exacte, sans défaut, et stabilisation chirurgicale de toute fracture bimalléolaire déplacée. De même, le dépistage précoce de tout vice réductionnel (même minime) en per- et postopératoire avec l’objectif d’une reprise pour parfaire la réduction relève du même raisonnement. L’idéal est de procéder à cette reprise avant consolidation et a fortiori avant l’apparition des phénomènes dégénératifs, tant une éventuelle ostéotomie des cals soulève d’importantes difficultés techniques et se révèle aléatoire dans ses résultats. (41).

Trois méthodes peuvent en pratique se discuter. L’arthrodèse représente le traitement de base, l’arthroscopie interventionnelle et la prothèse totale de cheville demandent à être validées. L’arthrodèse représente le traitement de base. Tous les auteurs s’accordent pour préciser que la prothèse totale de la cheville ne remplace pas l’arthrodèse. Pour Pietu (42) l’objectif prioritaire est l’obtention per primam de la consolidation en bonne position. Il est fondamental d’être en mesure d’évaluer avec précision l’état de la soustalienne et la nécessité ou non d’étendre la fusion à cet interligne, avec l’objectif de tout régler en un temps. De même le positionnement doit permettre le meilleur résultat fonctionnel en préservant au mieux et le plus longtemps possible les articulations d’aval.

• Dans le plan frontal : aucun degré de varus ne doit être toléré sous peine d’entraîner une souffrance sous-talienne par rattrapage. La position doit être contrôlée en peropératoire par des clichés cerclés : cerclage talonnier type Meary mais aussi cerclage de l’avant-pied dans le plan des têtes métatarsiennes. Ce double cerclage doit contrôler la présence de 5° de valgus talonnier et la bonne position de l’avantpied (bande d’appui métatarsienne) qui doit se situer dans un plan strictement perpendiculaire à l’axe du tibia. On évite ainsi de laisser une verticalisation du premier métatarsien, facteur de pronation de l’avant pied et de varus sous talien compensateur. (41).

• Arthrodèse tibio talienne. Patient en décubitus dorsal sur table ordinaire. Un garrot pneumatique est mis à la racine du membre. La distraction articulaire est réalisée par un fixateur externe tibio-talien medial, installé sous contrôle scopique. L’artuculation est abordée par deux voies (antéro-médiale et antéro-latérale) après dissection des parties molles pour épargner les structures tendineuses et vasculo-nerveuses. Après exploration et nettoyage de l’articulation, l’avivement des surfaces osseuses est réalisé à la fraise et à la curette. La fixation de l’arthrodèse est effectuée par 2 vis descendantes mises en percutané, une péronéo-astragalienne et une tibio-astragalienne croisées dans les 3 plans de l’espace. Un contrôle radiographique peropératoire de face et de profil permet de vérifier le positionnement de l’arthrodèse. Une contention postopératoire immédiate est réalisée par une botte ou une attelle immobilisant le pied à angle droit. Les premières séries d’arthrodèse sous arthroscopie ont donné des résultats satisfaisants avec une moindre morbidité (88, 89). Le taux de fusion reste variable mais superposable aux séries actuelles des arthrodèses conventionnelles. L’échec de fusion semble corrélé au mode de fixation : l’utilisation de simples broches (90) ou d’un fixateur externe (91, 93) est péjorative.

Les inconvénients des techniques arthroscopiques sont la difficulté de positionner l’arthrodèse dans les différents plans. La correction frontale est plus facile à obtenir que la correction sagittale, souvent incomplète, avec un équin ou un varus résiduel, indépendamment de la déformation préopératoire. Raikin (94) souligne l’impossibilité de translater le talus vers l’arrière. Cependant, la malposition majeure reste rare (87, 90). Corso et Zimmer (95) notent, à juste titre, que l’arthroscopie ne permet pas de réaliser des coupes asymétriques, rendant impossible la correction anatomique des déformations marquées, ce qui est confirmé dans toutes les séries arthroscopiques. Mais, à déformation modeste comparable, O’Brien (96) constate un meilleur positionnement lors d’une technique arthroscopique. A l’installation habituelle, la technique et le matériel de base, il faut rajouter instruments classiques : curettes, ostéotomes fins et outils de fixation. Jambe et cheville doivent être largement dégagées pour utiliser un amplificateur de brillance. La technique comprend trois étapes : la libération et la distraction articulaires, l’avivement et la fixation dont dépendent les suites.

• Arthrodèse sous-talienne par voie postérieure. Suite au succès des arthrodèses tibiotaliennes sous arthroscopie, il était logique d’envisager d’arthrodéser la sous-talienne également sous arthroscopie pour réduire le traumatisme des tissus mous, respecter davantage l’apport vasculaire talien et préserver potentiellement la sensibilité proprioceptive du pied. Le patient est positionné en décubitus ventral. Le premier abord est postérolatéral par lequel l’arthroscope est poussé au contact du carrefour postérieur. L’abord postéromédial est simulé à l’aiguille en la dirigeant vers le centre de l’articulation sous-talienne en venant au contact du scope qu’elle atteint avec un angle de 90°. Un shaver reproduit ce trajet et permet pas à pas d’ouvrir un espace de travail qui doit toujours rester médian. Le repère médial est le tendon du long fléchisseur de l’hallux qu’il faut toujours laisser en dedans pour rester à distance du paquet vasculonerveux. Les deux abords peuvent être utilisés alternativement comme voie optique ou instrumentale. Un troisième abord à 1 cm en haut et en arrière de la pointe de la malléole latérale permet de glisser un trocart mousse dans l’articulation pour la décoapter.

La synovectomie et le débridement sont effectués avec un couteau motorisé droit. Puis le cartilage articulaire de toute la facette postérieure est emporté à l’aide d’une fraise pour acromioplastie, du shaver et de curettes. L’os sous-chondral est emporté jusqu’à l’os spongieux. Pour protéger la vascularisation du sinus du tarse, le débridement doit s’arrêter en arrière du ligament interosseux qui sert de repère arthroscopique pour considérer la préparation suffisante. Une autogreffe spongieuse morcelée est introduite par l’abord postérolatéral au travers d’une petite canule. Ainsi, seule la facette postérieure de l’articulation sous-talienne est arthrodésée. La fixation est facilitée par la position ventrale. La brocheguide pénètre à la partie postérolatérale de la grosse tubérosité du calcanéum au-dessus de la zone d’appui et sous l’attache du tendon calcanéen (au niveau du sweet-spot) ; elle se dirige en avant et en haut vers le col ou le corps de l’astragale. Une seconde broche-guide est positionnée parallèlement à la première en dedans d’elle. L’ostéosynthèse est effectuée au moyen de deux vis spongieuses canulées de 6,5 ou de 7,3 mm, sous contrôle de l’amplificateur de brillance. Un pansement compressif est appliqué de même qu’une attelle postérieure est mise en place. L’attelle est remplacée par une orthèse de cheville courte amovible dès la fin des phénomènes inflammatoires. Pendant 6 semaines, seule la déambulation sans appui sous couvert de deux béquilles est autorisée. Ensuite, un appui partiel progressif est autorisé en fonction des douleurs à l’appui Jusqu’à consolidation radiographique définie par l’évidence de travées osseuses pontant l’arthrodèse. La marche sans orthèse est alors autorisée.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
II. Méthodes
RESULTATS
I. Etudes épidémiologiques
1. Fréquence
2. Répartition selon l’age
3. Répartition selon le sexe.
4. Répartition selon le coté atteint
5. Les antécédents
6. Indications
II. Etudes radiocliniques
1. Etude clinique.
1.1 La douleur.
1.2 La boiterie.
1.3 La déformation
2. L’imagerie
III. Etude d’opérabilité
IV.Traitement.
1. Anesthésie.
2. Antibioprophylaxie.
3. l’installation du malade
4. Techniques chirurgicales
5. Immobilisation et rééducation
6. Soins post opératoires
7. Complications
V. Résultats
1. Recul postopératoire.
2. Cotation des résultats.
3. Résultats fonctionnels
3.1 La douleur
3.2 La boiterie
4. Résultats globaux
4.1 Résultats en fonction de l’age.
4.2 Résultats en fonction de l’indication.
4.3 Résultats en fonction du type d’arthrodèse
5. Résultats radiologiques.
5.1 Taux de fusion
5.2 Modifications dégénératives.
5.3 Correction des déformations
6. Résultats en fonction du recul
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I. Etude épidémiologique
1. Age
2. Sexe
3. Coté atteint
II. Données radio cliniques.
1. Données cliniques.
2. Données radiologiques
III. Données sur les indications
1. Les pieds bots congénitaux.
2. Les pieds paralytiques
2.1 Mécanisme de production
2.2 La poliomyélite.
2.3 la paralysie sciatique
3. Les cals vicieux de la cheville
4. L’arthrose de la cheville et du pied
5. L’instabilité chronique de la cheville
6. Les arthrites septiques de la cheville.
IV. Etude d’opérabilité
V. Traitement
1. Histoire des arthrodèses
1.1 Les arthrodèses extra-articulaires
1.2 Les arthrodèses par enchevillement
1.3 Les arthrodèses par avivement des surfaces articulaires
2. Type d’arthrodèse
3. Voies d’abord chirurgicales.
3.1 La voie antérieure.
3.2 La voie antéro-externe
3.3 La voie externe
3.4 La voie interne
3.5 La voie postérieure
4. Techniques Chirurgicales.
4.1 Arthrodèse tibio-tarsienne
4.2 L’ arthrodèse du couple de torsion
4.3 Arthrodèse partielle
4.4 Panarthrodèse
5. Choix de la technique
VI. Complications
1. Complications per-opératoires
2. Complications précoces
2.1 Complications infectieuses
2.2 Complications nerveuses
2.3 La nécrose cutanée.
3. Complications tardives
3.1 La pseudarthroses.
3.2 La nécrose de l’astragale.
3.3 L’instabilité de la tibio-tarsienne
3.4 La raideur de la cheville.
VII. Résultats thérapeutiques
1. Résultats fonctionnels
1.1 Résultats généraux
1.2 Résultats analytiques
2. Résultats radiologiques
2.1 Le taux de fusion.
2.2 Modifications dégénératives
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
Rappel anatomique
BIBLIOGRAPHIE

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