L’APPAREIL URINAIRE

L’APPAREIL URINAIRE

Traitement de la colique néphrétique

Colique néphrétique simple

Le traitement de la colique néphrétique non compliquée repose sur la restriction hydrique et l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’antalgiques et d’antispasmodiques. En urgence, le malade, dont la douleur est en général très importante, sera calmé par une injection intramusculaire ou intraveineuse d’un antispasmodique ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces essentiellement en diminuant le débit de filtration rénale, donc la diurèse, l’hyperpression en amont de l’obstacle lithiasique. La prise de liquide sera restreinte pour diminuer la mise en tension de la voie excrétrice. Le seul AINS à avoir l’AMM dans la colique néphrétique est le Diclofénac, qui n’est pourtant pas le plus utilisé. Les contre-indications classiques de cette classe de médicaments devront être respectées, notamment en cas de rein unique et chez la femme enceinte.

colique néphrétique compliquée

En cas d’infection urinaire, les antibiotiques à large spectre contre les germes Gram négatif seront prescrits d’emblée après la réalisation des prélèvements. Ils seront ensuite adaptés à l’antibiogramme. Ce traitement sera systématique en cas de tableau à risque ou déclaré de septicémie à point de départ urinaire par obstruction calculeuse. La dérivation de l’urine infectée (par voie rétrograde : montée de sonde ; par voie antérograde : néphrostomie) est le seul moyen d’éviter les complications graves dues à la rétention purulente du haut appareil. La perméabilité de la voie excrétrice est essentielle car il existe un risque létal par choc toxi-infectieux en l’absence de traitement rapidement entrepris.

Traitement médical de fond de la lithiase Il vise à prévenir le risque de récidive.

cure de diurèse

La prévention commence par la cure de diurèse d’environ 2 à 3L/24h pour obtenir une dilution des urines, avec une densité urinaire inférieure à 1012. La prise de boissons sera répartie sur les 24 heures : les urines sont en état de sursaturation cristalline surtout la nuit et le matin. Il faut donc conseiller au malade lithiasique à risque de récidive de boire tard le soir avant le coucher et aussi la nuit. Il n’y a pas une eau plus recommandée qu’une autre. Si l’eau prise par le malade contient du calcium, il faudra veiller à ne pas apporter trop de calcium dans les aliments. Il faut éviter les boissons trop sucrées et savoir que la bière est très riche en purines. Certaines eaux sont préconisées en fonction de la pathologie causale.

hypercalcémie avec et sans hypercalciurie

L’hypercalcémie nécessite un traitement causal adapté : – l’hyperparathyroïdie primitive justifie l’exérèse de l’adénome parathyroïdien (en cas d’hyperplasie, exérèse de trois glandes sur quatre) ;
Place de laparoscopie dans la prise en charge de la lithiase urinaire
-l’hyperparathyroïdie paranéoplasique : l’hypercalcémie sera traitée par hydratation, diurétiques et ablation de la tumeur responsable si cela est réalisable ; -l’intoxication à la vitamine D : hyper absorption de lait et d’alcalins. Les autres causes (sarcoïdose, métastases osseuses, leucémie, maladie de Paget…) justifient une prise en charge spécialisée. L’urologue interviendra dans le traitement et la surveillance du calcul pour diminuer le risque de récidive.

Hypercalciurie sans hypercalcémie

Cette hypercalciurie peut être liée à un apport excessif de calcium, à une déplétion phosphorée des anti-acides, à une acidose tubulaire complète ou non, à la prise de diurétiques de l’anse. Dans ces cas, une prise en charge néphrologique est nécessaire. Il faudra : -diminuer les apports alimentaires de calcium, sans excès (pas plus de 800mg/j) ; -inhiber l’absorption intestinale de calcium par le phytate de sodium; -utiliser des diurétiques thiazidiques qui diminuent la calciurie ; -éviter les apports sodés trop importants qui peuvent atténuer l’effet hypocalciurant des diurétiques thiazidiques.

Maladies lithogènes calciques sans causes précises

Il s’agit : -de l’hypercalciurie idiopathique, probablement de cause génétique ; -de la maladie de Cacchi et Ricci : elle sera toujours recherchée mais le seul traitement est symptomatique, associé à la correction d’un trouble de l’acidification des urines qui est fréquent. La cure de diurèse doit être maintenue et surveillée. Un AUSP annuel permet de dépister un calcul récidivant ou de surveiller la croissance possible de calculs connus.

Maladies lithogènes par hyperoxalurie

Les moyens les plus efficaces pour diminuer l’oxalurie sont essentiellement diététiques, en supprimant les aliments classiquement riches en oxalate. En cas d’hyperoxalurie persistante (supérieure à 0,5-1mmol/j) un traitement par la pyridoxine (vitamine B6) ou les sels de magnésium éventuellement en association peut être tenté. Les diurétiques thiazidiques diminuent également l’oxalurie au long cours. L’allopurinol peut être essayer en cas de calculs d’oxalate de calcium monohydraté associé à de l’acide urique.

Calculs d’acide urique

La majorité des calculs d’acide urique, quelle que soit leur taille, peuvent être dissous par une alcalinisation bien suivie et bien surveillée sur les bandelettes urinaires : l’objectif est d’obtenir un pH urinaire compris entre 6,5 et 7 sur tout le nycthémère, sans dépasser cette valeur ce qui exposerait au risque de surinfection urinaire et de précipitation de phosphate de calcium. Il faut surveiller la dissolution par des échographies rénales régulières. En cas de dilatation des cavités rénales, il est nécessaire de réaliser une UIV qui vérifiera l’absence d’obstruction. En effet, un calcul obstructif ne sera pas facilement dissous par l’alcalinisation et un traitement urologique pourra être justifié, d’autant que le risque d’infection est plus grand. S’il s’agit de calcul d’acide urique pur, l’alcalinisation des urines (bicarbonate de sodium ; eau de Vichy,..) permet d’apporter les bicarbonates alcalinisant les urines : cette alcalinisation évite la précipitation d’acide urique et augmente la dissolution des calculs formés. Le citrate de potassium (Foncitril®) ou le sirop de THAM (Alcaphor®) sont aussi des médicaments alcalinisants pouvant être utiles. S’il existe une hyperuricémie et/ou une hyperuricurie, un traitement de fond par l’allopurinol (Zyloric®) sera associé à un régime hypocalorique restreignant l’apport en purines (protéines animales, charcuterie, bière).

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL URINAIRE
I- LA REGION RETRO PERITONEALE LATERALE
1- Limites
2- Contenu
II- LA REGION SOUS PERITONEALE
1- Limites
2- Contenu
HISTORIQUE DE LA LAPAROSCOPIE
I- Historique de la laparoscopie
II- Historique de la laparoscopie en urologie
III- Première laparoscopie pour lithiase
LA LITHIASE URINAIRE
I. EPIDEMIOLOGIE
II. LITHOGENESE
III. CLINIQUE
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
IV. Examens paracliniques
1. Investigations radiologiques
1.1- AUSP
1.2- Echographie réno-vésicale
1.3- UIV
1.4- Urétéro-pyélographie par voie rétrograde
Place de laparoscopie dans la prise en charge de la lithiase urinaire
1.5- Scanner abdomino-pelvien
2. Examens biologiques
V. Traitement
A- BUT
B- MOYENS
1- Traitement médical
1.1- Traitement de la colique néphrétique
1.2- Traitement médical de fond de la lithiase
2- LEC
3- Traitement chirurgical
3.1-NLPC
3.2-Urétéroscopie
3.4-Chirurgie ouverte
3.5-laparoscopie
a- laparoscopie transpéritonéale du rein et de l’uretère pour calcul
b- laparoscopie rétropéritonéale du rein et de l’uretère pour calcul
c- néphrectomie coelioscopique
C- INDICATIONS THERAPEUTIQUES
1- Calculs de l’uretère
2- Calculs du rein
EXPERIENCE DU SERVICE D’UROLOGIE DU CHU MED VI EN LAPAROSCOPIE POUR LITHIASE URINAIRE
I-MATERIEL ET METHODES D’ETUDE
1. Données épidémiologiques
1-1. Sexe, âge, situation familiale
Place de laparoscopie dans la prise en charge de la lithiase urinaire
1-2. Profession, origine, niveau socio-économique
1-3.Antécédents
2- Données cliniques
2-1. Les manifestations révélatrices
2-2. Examen clinique
3- Données des examens paraclinique
3-1.Biologie
3-2. Investigations radiologiques
a- AUSP
b- Urographie intraveineuse
c- Echographie
II- LA PRISE EN CHARGE DE LA LITHIASE URINAIRE PAR LAPAROSCOPIE
RESULTATS
DISCUSSION
I- Urétérolithotomie par voie laparoscopique
II- Pyélolithotomie par voie laparoscopique
III- Lithiase urinaire et anomalie de la voie urinaire supérieure
1. Obstacles jonctionnels et lithiases rénales
2. Lithiase et diverticule caliciel
3. Rein ectopique et lithiase urinaire
IV- Néphrectomie coelioscopique simple
CONCLUSION
RESUMES BIBLIOGRAPHIE