Soutenance mémoire
HISTORIQUE
Les techniques de microchirurgie avec BUNCKE et SCHULTZ en 1965, la définition des lambeaux musculo-cutanés par MAC CRAW en 1976 et 1977, et la classification des lambeaux par MATES et NAHAI modifie la prise en charge des patients en chirurgie cervico-maxillo-faciale. Le recours a un comblement utilisant un capital donneur situé à distance du site receveur s’est rapidement révélé, indispensable pour la prise en charge de situations toujours plus mutilantes.
Le lambeau musculo-cutané du grand pectoral a été initialement décrit en 1968 par HUESTON et MAC CONCHIE, dans la réparation d’un défect de la paroi thoracique. L’orientation du lambeau était alors transversale. La configuration actuelle du lambeau du grand pectoral est celle décrite par ARIYON en 1979, avec une orientation oblique de haut en bas et de dedans en dehors selon un axe passant par l’acromion et l’appendice xyphoïde. Par ailleurs, il a publié la première étude sur l’utilisation du lambeau musculocutané du grand pectoral dans la réparation des pertes de substance au niveau de la tête et du cou.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le muscle grand pectoral
Le muscle grand pectoral est un muscle de la ceinture scapulaire situé sous la peau. Ce muscle large et puissant est le plus volumineux du membre supérieur, il est tendu de la face antérieure du thorax à l’extrémité supérieure de l’humérus .
Origine
Il naît d’origines multiples et étendues :
– des 2/3 médiaux du bord antérieur de la clavicule à savoir faisceau claviculaire, sur la face antérieure du corps du sternum par des fibres aponévrotiques qui s’entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.
– faisceau sterno-chondro-costal;
– des cartilages costaux de la 2ème à la 6ème côte, ainsi que de la partie osseuse de la 7ème côte;
– de l’aponévrose du muscle droit de l’abdomen: chef sterno-costal inférieur.
Trajet
Le ventre est épais, triangulaire, en éventail musculaire dont les fibres convergent différemment en trois faisceaux :
– fibres claviculaires, obliques en dehors et en bas;
– fibres sterno-costales, en dehors horizontalement;
– fibres abdominales, obliques en dehors et en haut.
Il recouvre la partie antéro-supérieure du thorax, ainsi que le muscle petit pectoral. Il laisse un petit espace triangulaire entre lui et le muscle deltoïde l’espace delto-pectoral .
Terminaison
Les trois faisceaux se terminent en deux tendons qui s’insèrent à la face profonde du sillon inter-tuberculaire, et sur la partie antérolatérale du tubercule majeur :
– tendon supérieur qui est formé des fibres claviculaires et de la moitié supérieure des fibres sternales;
– tendon inférieur qui est formé de la moitié inférieure des fibres sternales et des fibres abdominales.
Vascularisation
Le muscle grand pectoral est vascularisé par un pédicule principal et des pédicules accessoires [6].
– Le pédicule principal: l’artère thoraco-acromiale branche collatérale de l’artère axillaire, nait en regard du bord supérieur du muscle petit pectoral. Elle se dirige en avant, traverse l’aponévrose clavi-pectorale, et se divise en deux branches: . la branche thoracique se dirige en dedans, se distribue aux pectoraux et s’anastomose avec les rameaux perforants de la thoracique interne, . la branche acromiale se porte en dehors sous le deltoïde.
– Les pédicules accessoires : l’artère thoracique supérieure qui naît de la face antérieure de l’artère axillaire, parfois de la thoraco-acromiale. Elle perfore l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, se distribue aux muscles pectoraux et à la région mammaire.
– Les petites thoraciques, très grêles nées derrière le petit pectoral, gagnent les pectoraux.
La vascularisation de la peau recouvrant le muscle grand pectoral est assurée par des vaisseaux droits, musculo-cutanés de type perforant. Toutes les artères et leurs branches sont accompagnées par les veines correspondantes.
Innervation
Le muscle grand pectoral est innervé par le nerf pectoral latéral, issu de l’anse des pectoraux (Racines C5, C6, C7, et T1).
Physiologie
Il est principalement adducteur du bras, il est aussi rotateur médial de l’humérus. Sa partie claviculaire aide à l’antépulsion du bras ainsi qu’à l’adduction au-delà de la ligne médiane. Sa partie sternale, avec les muscles grands dorsaux et grand rond étend l’humérus fléchi du côté du tronc lors de l’opposition d’une résistance. Il est auxiliaire dans la respiration forcée.
CLASSIFICATION DES LAMBEAUX
Un lambeau est une technique chirurgicale qui permet d’apporter du tissu pour réparer une perte de substance. C’est une structure tissulaire vivante qui conserve la vascularisation par un pédicule: une artère et une veine, éventuellement un nerf. Ce pédicule est gardé définitivement ou temporairement en continuité avec le site donneur, ou est immédiatement anastomosé sur des vaisseaux proches du site receveur. L’emploi de ces techniques est fondé sur la connaissance de l’anatomie et de la structure utilisée surtout celle de la vascularisation cutanée et musculo cutanée. [6] Selon la localisation du site donneur, ou selon la composition tissulaire, nous pouvons distinguer plusieurs types de lambeaux :
Selon la localisation du site donneur
➤ Le lambeau local consiste à déplacer un fragment de tissu d’une région anatomique voisine à une autre : (exemple faire venir la peau, le tissu sous cutané et parfois le muscle de la joue sur la paupière).
➤ Le lambeau locorégional ou lambeau pédiculé : dans ce type, le pédicule nourricier n’est pas coupé, et le lambeau permet de faire venir d’une région distante des tissus de reconstruction. Par exemple, le muscle grand dorsal, ou le muscle grand pectoral avec de la peau pour reconstruire la joue et la langue.
➤ Le lambeau libre : le pédicule nourricier dans ce cas est sectionné, puis anastomosé à l’aide d’un microscope pour rétablir la circulation artérielle et veineuse. Cette technique augmente considérablement les possibilités de reconstruction puisqu’il s’agit en réalité d’une transplantation de tissus d’un endroit à un autre [6,7].
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Table des matières
Introduction
I-Généralités
1-Historique
2-Rappels anatomiques
3-Classifications
4-Etiologie des pertes de substances
5-Technique de prélèvement
6- Avantages et inconvenients
II-Méthodologie
1-Matériel de l’étude
2-Méthode d’étude
III-Résultats
1-Observations
2-Aspect épidémiologique
3-Aspect clinique
IV-Discussion
1-Les indictions des lambeaux pédiculés
2-Les techniques de réparations par lambeaux
3-Evolution et complications
V-Conclusion et recommandations
1-Conclusion
2-Recommandations
VI-Références
VII-Annexes
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