Soutenance mémoire
l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Indications et modalités
L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSHP) a pour principe de remplacer des cellules hématologiques pathologiques d’un patient par le tissu hématopoïétique sain d’un donneur. Elle est pratiquée chez environ 40 000 patients chaque année dans le monde et chez 1739 patients en 2011 en France selon l’Agence de Biomédecine [1]. Le centre hospitalier universitaire (CHU) d’Angers fait partie des 79 centres agréés français pour la greffe de CSHP. L’allogreffe de CSHP est le traitement curatif de nombreuses hémopathies malignes comme les leucémies aiguës dans 70% des cas (qu’elles soient lymphoblastiques ou myéloblastiques), les syndromes lymphoprolifératifs et les myélomes dans 10% des cas, ou les hémopathies non malignes comme l’aplasie médullaire sévère [2,3]. Elle peut également avoir pour indication une maladie héréditaire comme la thalassémie par exemple. Son indication n’est retenue que lorsqu’il n’y a pas d’alternative thérapeutique curative.
Elle se réalise suivant différentes modalités. En cas d’utilisation de cellules souches périphériques, un prélèvement sanguin par 1 à 3 cytaphérèses est réalisé chez le donneur à partir du cinquième jour d’administration de facteurs de croissance hématopoïétiques. Elle peut aussi être réalisée à partir de moelle osseuse obtenue par ponction iliaque postérieure sous anesthésie générale, ou par greffe de sang placentaire. Dans ce dernier cas, le prélèvement de sang placentaire est réalisé à la naissance sur le cordon ombilical puis congelé . L’allogreffe peut être intrafamiliale (ou génoidentique, c’est-à-dire qu’il existe un donneur HLA (Human Leucocyte Antigen) compatible dans la famille) ou extrafamiliale (ou phénoidentique, à partir d’un fichier national ou international avec un donneur HLA compatible non apparenté).La préparation à l’allogreffe de CSHP comprend des mesures anti-infectieuses avec un dépistage sanguin chez le donneur et le receveur du VIH (virus de l’immunodéficience acquise) 1 et 2, des hépatites virales, du cytomégalovirus et de la toxoplasmose, un dépistage et traitement de tout foyer infectieux potentiel et une décontamination digestive durant les 15 jours d’hospitalisation nécessaires avant le jour de la greffe. Des prophylaxies médicamenteuses anti-infectieuses sont débutées dès le début du conditionnement de la chimiothérapie par aciclovir, amoxicilline et triméthoprime-sulfaméthasole et ce jusqu’à ce que la reconstitution immunitaire soit suffisante. Le conditionnement a deux objectifs : d’une part détruire les cellules hématologiques pathologiques restantes et d’autre part réduire le risque de réaction du greffon contre l’hôte (GVH). Lorsqu’il est myéloablatif, une irradiation corporelle totale (ICT) est utilisée, classiquement associée au cyclophosphamide, ou une chimiothérapie seule comprenant différentes molécules au choix (étoposide, melphalan, cytosine arabinoside). De plus en plus fréquemment est utilisé un conditionnement myéloatténué ou non-myéloablatif qui permet d’entraîner une immunodépression moins sévère et de pouvoir étendre l’indication de ces greffes à des patients plus fragiles, à savoir plus âgés ou présentant plus de comorbidités [6,7]. Ainsi les mêmes drogues peuvent être utilisées, à des doses plus faibles ou des molécules à action immunosuppressive comme la fludarabine, associées à une irradiation corporelle totale de plus faible intensité que celle utilisée dans les conditionnements myéloablatifs. Le greffon est réinjecté à J0, période où le patient entre en aplasie et l’isolement est maintenu 5 à 6 semaines. Un traitement immunosuppresseur est introduit au moment de la réinjection du greffon afin de prévenir la survenue de GVH (inhibiteur de calcineurine tel que la ciclosporine, associé au mycophénolate mofetil (MMF) ou au methotrexate) [8]. Cette prophylaxie est maintenue pendant 3 à 6 mois avec une décroissance progressive.
Les complications non infectieuses de l’allogreffe de CSHP
– Le rejet de greffe survient dans 10% des cas de greffes réalisées avec donneur non apparenté et est le plus souvent mortel [9]. Les signes cliniques sont la fièvre d’origine non-infectieuse, un rash cutané, un infiltrat pulmonaire, une diarrhée, une dysfonction rénale, hépatique et une prise de poids.
– La maladie veino-occlusive du foie peut survenir dans les quatre premières semaines post-greffe dans 3 à 50% des cas. Elle correspond à une obstruction non thrombotique de la veinule centrolobulaire par une lésion primitive de l’endothélium des capillaires sinusoïdes et de la veinule centrolobulaire, induite par la radiothérapie et la chimiothérapie du conditionnement. Cliniquement apparaissent une cholestase, une hypertension portale, un ictère, une hépatomégalie ou une douleur de l’hypocondre droit. La thrombopénie réfractaire aux transfusions de plaquettes est un des signes précoces. Une biopsie hépatique transveineuse peut affirmer le diagnostic. Le traitement est l’arrêt des hépatotoxiques et le maintien d’une bonne perfusion rénale. Le décès survient dans environ 30% des cas par défaillance multiviscérale (syndrome hépato-rénal) [7,10].
– La cystite hémorragique est induite par une toxicité directe du conditionnement sur l’urothélium ou par une infection virale sur les voies urinaires. Elle touche 1 à 25% des patients allogreffés de CSHP et sa prophylaxie est l’hyperhydratation et l’utilisation du mesna [11].
– Le syndrome de fuite capillaire est dû aux lésions de l’endothélium des capillaires sanguins entrainant une perte des liquides intravasculaires vers le tissu interstitiel. Il se traduit cliniquement par une prise de poids et des oedèmes généralisés ne répondant pas au furosémide et mal à la corticothérapie. Le taux de mortalité est élevé [12].
– La microangiopathie thrombotique survient dans 15% des allogreffes de CSHP et se traduit par une anémie hémolytique, une thrombopénie, une dysfonction rénale et/ou des anomalies neurologiques.
– Le syndrome de défaillance multiviscérale est souvent irréversible avec une atteinte du système nerveux, pulmonaire, rénale et hépatique .
– Un cancer secondaire peut survenir notamment buccal, lingual ou digestif, ou une récidive de l’hémopathie initiale ou l’apparition d’un syndrome lymphoprolifératif post transplantation .
– Une insuffisance rénale aiguë ou chronique peut se développer, en grande partie secondaire aux produits néphrotoxiques utilisés, notamment les inhibiteurs de calcineurine . Elle nécessite parfois l’institution de dialyse chronique.
– Il peut être observé des complications cardiaques et cardiovasculaires, essentiellement secondaires à la toxicité des chimiothérapies et de l’irradiation corporelle totale, ainsi qu’à l’augmentation des facteurs de risques cardiovasculaires comme le diabète et l’hypertension artérielle [5]. Ces dernières complications sont plutôt tardives en post-greffe .
– Enfin une proportion non négligeable de patients souffre des effets secondaires des immunosuppresseurs notamment d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, de cataracte, de troubles de croissance, de troubles hormonaux et de stérilité, de troubles thyroïdiens et neurologiques.
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I Introduction
A) Généralités sur l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
1) Indications et modalités
2) Les complications de l’allogreffe de CSHP
3) Les résultats de l’allogreffe de CSHP
B) La réaction greffon contre l’hôte
C) Les complications pulmonaires de l’allogreffe de CSHP
1) Les complications pulmonaires précoces de l’allogreffe de CSHP
2) Les complications pulmonaires tardives de l’allogreffe de CSHP
II Objectif de notre étude
III Patients et méthode
A) Données anthropomorphiques
B) Les épreuves fonctionnelles respiratoires
C) Incidence des complications pulmonaires
D) Analyse statistique
IV Résultats
A) Caractéristiques des patients
B) Faisabilité des EFR
C) Anomalies ventilatoires aux EFR
Références bibliographiques
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