Soutenance mémoire
« Adaptation ». « Adaptez-vous ». « On s’adapte ». Ces mots ont ponctué mes trois premières années de formation initiale, sans que je n’y mette réellement de sens. Mais quand j’ai réalisé en troisième année que je devrais réaliser des stages, valider les enseignements théoriques et pratiques, effectuer une Mise en Situation Professionnelle et écrire un mémoire de fin d’études, tout cela en dix mois, j’ai pris une autre voie. J’ai sauté sur l’occasion du « report de mémoire », ce compromis qui permet de ne valider le mémoire que l’année suivante, avec la possibilité d’effectuer des stages. J’ai envisagé cette année supplémentaire comme un moyen de déjouer la contrainte temporelle de la troisième année de formation.
Avec davantage de temps, j’ai pu aborder différemment mes stages tout au long de ces deux dernières années. Avide de découvertes, j’ai souhaité faire un tour d’horizon des pratiques psychomotrices : du nouveau-né à la personne âgée, de l’Etablissement Hospitalier pour Personnes Âgées Dépendantes au cabinet libéral, en passant par des services hospitaliers. J’ai alors effleuré le concept d’adaptation dont on m’avait tant parlé en cours et qu’Albaret évoque dès la première page du premier tome des Manuels d’Enseignement de Psychomotricité :
Le concept d’adaptation est, en soi, difficile à préciser. Il nécessite de passer par d’autres concepts. Disons d’abord qu’un être vivant est adapté à un milieu lorsqu’en face de ce milieu, dit encore situation, il est capable de fournir une réponse adéquate ou adaptée. (Soppelsa & Albaret, 2011, p. 1)
Avec la notion d’adaptation en tête, je me suis alors retrouvée dans des situations de stage comme celles de Monsieur B. et Hugo . Les facteurs temporels ne semblaient pas jouer en faveur de la prise en charge psychomotrice.
En m’appuyant sur ces deux situations, je vais tenter de comprendre comment le psychomotricien peut concevoir et adapter le dispositif de soin psychomoteur en présence de contraintes temporelles.
« L’individu, le milieu et la réponse sont trois éléments indissociables. » (Soppelsa & Albaret, 2011, p. 1). Ainsi, dans une démarche clinico-théorique, la réflexion s’étayera sur les vécus des différents protagonistes du soin psychomoteur : les patients, les psychomotriciennes et l’étudiante stagiaire. Les apports théoriques nous permettront alors de prendre du recul sur ces situations.
La présentation d’Hugo
Le lieu de prise en charge et son fonctionnement
Lors de ma 3e année d’études, j’ai réalisé mon stage long d’une demi-journée par semaine, avec une psychomotricienne exerçant en cabinet libéral.
Ce cabinet libéral est situé à l’étage d’un centre d’activités. Il se compose d’une grande pièce, où se déroulent les prises en charge, et d’une seconde pièce plus petite, qui sert de lieu de stockage (jeux, modules et intendance). La salle principale est spacieuse, elle fait plus de 30m2 . Elle est notamment organisée avec un espace-bureau, un espace-détente, un tableau effaçable et des rangements. Le public reçu se compose principalement d’enfants, jusqu’à 12 ans. Les principaux motifs de consultation sont des difficultés scolaires, des troubles spécifiques des apprentissages et des troubles de la régulation tonico-émotionnelle.
L’anamnèse
Hugo est un garçon âgé de cinq ans. Lorsque nous nous rencontrons, il est accompagné de son père et de sa belle-mère. Il vit actuellement avec eux, les deux fils de sa belle-mère ainsi qu’une demi-sœur plus jeune. Le père d’Hugo est intérimaire. Hugo est scolarisé en grande section de maternelle. Sur décision de justice, Hugo a été placé en famille d’accueil vers ses deux-trois ans, par l’Aide Sociale à l’Enfance (A.S.E.). Nous ne connaissons pas les raisons de ce placement. Pendant environ deux ans il a grandi au sein de différentes familles d’accueil. Depuis cet été, Hugo est retourné vivre chez son papa. Au début de la prise en charge nous savons qu’Hugo voit très rarement sa maman, lors de visites médiatisées. Il a bénéficié d’un suivi psychomoteur durant son placement, via l’A.S.E.. Le suivi psychomoteur entamé, au sein du cabinet libéral, répond à une demande de poursuite de prise en charge faite par l’A.S.E. Le motif principal de consultation annoncé par la famille est le comportement d’Hugo, il se dispute beaucoup avec sa belle-mère et sa fratrie. Il est question de crises de colère et d’hétéro-agressivité. Il semblerait qu’Hugo présente également des fragilités au niveau de ses acquisitions psychomotrices au vu de ce que rapporte son entourage. La famille explique qu’il lui semble important qu’Hugo soit pris en charge rapidement. Le père d’Hugo évoque des consultations chez un neuropédiatre avec une notion d’hyperactivité, voire de Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité. Nous n’avons aucune précision supplémentaire. Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité est, selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (American Psychiatric Association, 2015, p. 67‑69), un trouble neurodéveloppemental. Il se caractérise par une inattention, une hyperactivité et une impulsivité. L’inattention se manifeste chez l’enfant par une grande distractibilité et des difficultés à rester fixé sur une tâche. L’enfant cherche sans cesse de nouvelles sources de stimulation. L’hyperactivité se définit par un excès de mouvement, avec une activité motrice assez désorganisée, mal coordonnée. Enfin, l’impulsivité, liée à l’hyperactivité, est l’incapacité à inhiber une réaction immédiate. L’acte moteur est plus rapidement exécuté qu’il n’est pensé.
Nos connaissances théoriques nous permettent à ce moment-là de savoir que sur le plan tonique, le T.D.A.H. peut être caractérisé par une hypertonie, l’individu est en permanence entre la retenue et l’explosion motrice ; ou au contraire une hypotonie avec une motricité désordonnée, des difficultés de coordination, de contrôle et de régulation émotionnelle. Des troubles de la posture sont repérables avec une marche moins automatisée, un risque de chute et des difficultés d’intégration multisensorielle. Au niveau statique, la tenue de la posture est de moins bonne qualité et des mouvements de contrôle sont présents. Une improductivité de l’instable se répercute sur les praxies, avec une pseudoaisance. Cela a également un impact sur la représentation et l’image du corps qui ne seront pas fiables au vu de sa surutilisation. Nous pouvons retrouver des troubles de la latéralisation, ainsi qu’une désorganisation dans les capacités de représentation de l’espace. Enfin, les capacités de représentation et de localisation temporelles, comme la représentation d’une histoire, seront probablement déficitaires.
La présentation de Monsieur B.
Le lieu de prise en charge et son fonctionnement
J’ai rencontré M. B. à l’occasion d’un stage court. J’ai choisi de réaliser, durant quatre semaines, un stage dans un service hospitalier de rééducation, afin de découvrir les patients accueillis, une institution et une équipe. La psychomotricienne que j’ai accompagnée travaille à la fois en Hôpital De Jour gériatrique, dans le service de réadaptation neuro-vasculaire et en Service de Soins de Suite et Réadaptation gériatrique. Le pôle comprend également un Service de Soins de Suite et Réadaptation Neurologique et une Unité Cognitivo-Comportementale. La psychomotricienne dispose de sa propre salle. C’est une salle d’environ 20m2 où se trouvent une table Bobath, quelques modules d’installation, deux bureaux et plusieurs chaises et tabourets. Un miroir, un chariot Snoezelen et du matériel sont rangés dans un coin de la salle. Au total, trois psychomotriciens se répartissent l’ensemble des patients de ces services. Le fonctionnement du service de réadaptation neuro-vasculaire s’apparente à celui d’un service de Soins de Suite et de Réadaptation. Les patients accueillis arrivent principalement des services de soins aigus, il y a une continuité dans leur prise en charge. Au sein du service, les prises en charges sont généralement dites courtes selon la politique de l’établissement. Les patients sont présents pour un séjour d’environ deux mois : cette durée peut être réajustée au cours du séjour. L’équipe de rééducation est pluridisciplinaire : en plus des psychomotriciens, le service emploie des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes et des orthoptistes.
Les prises en charge par ces professionnels sont nombreuses : cela répond à la nécessité d’une rééducation intensive et rapide en situation post-AVC, pour optimiser les capacités de récupération (Post-AVC : quatre messages-clés pour une rééducation optimale, 2019). Les patients sont pris en charge quotidiennement. Le programme de rééducation est établi selon les besoins du patient. Par exemple : il pourra avoir de la kinésithérapie et de l’orthophonie quotidienne, de l’ergothérapie trois fois par semaine et de la psychomotricité une fois par semaine. Lorsqu’il y a une prescription de psychomotricité, la psychomotricienne a généralement un court temps de transmission avec le médecin prescripteur. Il lui présente brièvement le patient et lui explique pourquoi il souhaite l’orienter en psychomotricité. Des informations au sujet du patient ont également pu lui parvenir indirectement en réunion pluridisciplinaire, avant même de voir le patient. Nous sommes ici dans une rencontre en deux temps, car nous disposons de l’anamnèse médicale avant de rencontrer physiquement le patient. C’est de cette manière que nous allons présenter M. B.
L’anamnèse
Lors d’une réunion pluridisciplinaire M. B. a été présenté à l’ensemble du personnel
paramédical par le médecin. M. B. est un homme quinquagénaire. Il est hospitalisé depuis deux jours au sein du service de réadaptation neuro-vasculaire au moment de notre rencontre. Cette hospitalisation se fait dans la continuité de sa prise en charge hospitalière pour un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), qui a eu lieu dans les 2-3 semaines précédentes. L‘AVC est un « déficit neurologique focal d’apparition brutale » liée à une perturbation brutale de la vascularisation du cerveau. Il existe deux types d’AVC. Il peut être ischémique : le caillot de sang bouche une artère et l’apport sanguin est interrompu au niveau d’une région du cerveau, les cellules nerveuses vont souffrir puis mourir si le flux n’est pas rétabli en quelques minutes. Il peut aussi être hémorragique : l’artère bouchée par le caillot de sang éclate, les contraintes physiques liées à l’hémorragie sont responsables de la dysfonction et/ou de la destruction des cellules nerveuses. Les conséquences de l’AVC sont variables en fonction de la lésion, mais récurrentes (Accidents vasculaires cérébraux, 2016). M. B. a contracté la COVID-19 à la fin du mois de février 2020. Il a été hospitalisé en réanimation pendant plusieurs semaines. Le tableau clinique de M. B. se compose d’une faiblesse musculaire, d’une hémiparésie et d’angoisse. L’hémiparésie est une « paralysie d’un côté du corps », elle touche l’hémicorps controlatéral à la lésion cérébrale : « il s’agit d’une hémiplégie mineure » (« Définition de l’hémiparésie », s. d.). Elle consiste en une diminution du recrutement volontaire d’unités motrices sur un muscle agoniste, lors de la contraction musculaire. L’angoisse est une crainte intense, sans objet, associée à des manifestations somatiques. Elle est handicapante par sa persistance et son intensité. Dans la nosographie actuelle (American Psychiatric Association, 2015, p. 221‑223), nous trouvons la phobie spécifique parmi les troubles anxieux. La phobie est une peur soudaine, irréfléchie et irrationnelle, d’un objet ne présentant pas de caractère objectivement dangereux. M. B. souffre de claustrophobie, c’est-à-dire qu’il a peur de l’enfermement. Le médecin annonce une durée initiale d’hospitalisation de M. B. de quatre semaines. Elle oriente M. B. en psychomotricité pour de la relaxation, au vu de son angoisse. Il a également des séances de kinésithérapie et d’ergothérapie plusieurs fois par semaine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : LES CONTRAINTES TEMPORELLES : CONSTATATIONS
I. La présentation d’Hugo
I.1. Le lieu de prise en charge et son fonctionnement
I.2. L’anamnèse
II. La présentation de Monsieur B.
II.1. Le lieu de prise en charge et son fonctionnement
II.2. L’anamnèse
II.3. La première rencontre : l’entretien
III. Les facteurs temporels dans les situations cliniques
III.1. Le temps
III.2. La temporalité
III.3. Le temps dans la prise en charge d’Hugo
III.4. Le temps dans la prise en charge de M. B
III.5. La contrainte temporelle
PARTIE 2 : LE DISPOSITIF DE SOIN PSYCHOMOTEUR
I. Le cadre
I.1. Le cadre dans le langage courant
I.2. Le cadre légal
I.3. Le cadre spécifique à l’exercice du psychomotricien libéral
I.4. Le cadre thérapeutique
I.5. Le cadre thérapeutique en psychomotricité
II. La conception du dispositif de soin
II.1. Les premières étapes
II.2. Le projet thérapeutique
II.3. Les séances
III. Le psychomotricien en tant qu’individu
III.1. L’identité du psychomotricien
III.2. L’implication dans la relation thérapeutique
III.3. La spécificité psychomotrice : l’implication corporelle
III.4. L’ajustement corporel du psychomotricien en pratique
PARTIE 3 : L’ADAPTATION EN PRATIQUE
I. Hugo
I.1. Une première adaptation de la conception du dispositif de soin
I.2. L’évolution des aspects temporels du cadre
I.3. La réadaptation du dispositif de soin
I.4. Conclusion
II. M. B.
II.1. L’adaptation dans la conception du dispositif de soin
II.2. L’adaptation dans les séances
II.3. Conclusion
PARTIE 4 : LES CONSEQUENCES ET LES LIMITES DE L’ADAPTATION
I. Jusqu’où le psychomotricien peut-il s’adapter ?
I.1. Mon expérience
I.2. Quelques hypothèses sur les situations de mes tutrices de stage
I.3. La disponibilité psychocorporelle
II. Jusqu’où la profession peut-elle s’adapter ?
II.1. Quelle place pour le psychomotricien ?
II.2. La place du bilan
II.3. La formation
II.4. La diversité des pratiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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