Soutenance mémoire
L’absorption de la lumière par l’hémoglobine
Les indications et domaines d’applications de l’oxymétrie de pouls
La justification de l’utilisation de l’oxymétrie de pouls
-Les modifications importantes induites par l’anesthésie:
Le besoin de surveiller de façon continue la saturation de l’hémoglobine pendant la chirurgie peut ne pas être évident. Mais au cours de l’anesthésie, plusieurs facteurs qui affectent le contenu du sang en oxygène et l’approvisionnement des tissus en oxygène sont compromis. Les molécules anesthésiques utilisées aujourd’hui exercent un effet dépresseur au niveau cardiovasculaire et respiratoire. Ces contraintes imposent une surveillance de l’oxygénation des tissus par le biais de la mesure de la saturation de l’Hb.La plupart des anesthésiques sont à l’origine d’une dépression cardiovasculaire, ce qui entraîne une diminution de la perfusion périphérique accrue s’il y a des saignements. Une perte de sang pendant la chirurgie peut réduire l’hématocrite. Dans ces conditions, même une faible désaturation est mal tolérée.La plupart des anesthésiques sont également à l’origine d’une dépression respiratoire, plus particulièrement concernant la commande respiratoire et les voies respiratoires supérieures. Cette dépression concerne tout d’abord la FIO2. Lors de protocoles utilisant des anesthésiques injectables, les animaux ne sont pas intubés et respirent l’air ambiant (faible FIO2) et le risque d’hypoxémie dû à une obstruction des voies hautes est majoré. Ainsi, si tout patient soumis à une anesthésie générale présente potentiellement un risque de désaturation d’HbO2, celui soumis à une anesthésie fixe présente un risque marqué. Puis il faut envisager la dépression ventilatoire. Un dysfonctionnement de l’équipement affectant le flux de gaz destiné au patient, bien que peu fréquent, peut avoir potentiellement des conséquences désastreuses, s’il n’est pas corrigé au plus tôt. C’est particulièrement le cas quand on utilise du N2O ou des anesthésiques injectables. Enfin, l’anesthésie est à l’origine d’anomalies du rapport ventilation-perfusion de degrés variés même chez des patients sains, qui ont une incidence directe sur le pourcentage d’HbO2. La surveillance de routine de la SpO2 permet d’alerter les praticiens des désaturations insidieuses mais significatives et de la nécessité d’intuber le patient afin de lui fournir de l’oxygène (Wright et Hellyer, 1996).
La surveillance cardiovasculaire
L’oxymètre de pouls indique la fréquence cardiaque avec un signal audio. Ceci peut être utile au chirurgien qui opère seul sans effectif (Grosenbaugh et Muir, 1998).L’analyse de la courbe de pléthysmographie permet d’évaluer la vascularisation périphérique, le problème étant d’obtenir une courbe affichable. La perfusion est évaluée par l’amplitude de l’onde de pouls (Dorsch et Dorsch, 1999). L’oxymétrie permet une surveillance continue de la qualité du pouls pour chaque battement cardiaque. Chez l’hypotendu, cela permet de différencier un débit cardiaque correct d’un choc. Si la pression artérielle est basse et l’amplitude du signal correcte, il y a vraisemblablement vasodilatation et perfusion correcte (Dorsch et Dorsch, 1999).La surveillance cardiovasculaire de l’oxymètre de pouls souffre néanmoins de quelques limites. La vasoconstriction tout d’abord ne permet pas d’obtenir un signal interprétable. Puis l’oxymètre subit une influence des troubles du rythme cardiaque. En effet, des rythmes cardiaques irréguliers peuvent être à l’origine d’irrégularités de fonctionnement des appareils. Si la SpO2 est stable, que l’amplitude du signal est correcte, que l’on observe trois ondes consécutives, la saturation ne devrait pas être différente de celle qui serait mesurée en rythme sinusal. Les oxymètres sont précis chez les patients porteurs de troubles du rythme si la SpO2 est stable, que l’onde de pléthysmographie ne présente pas d’interférence et est d’amplitude correcte. La SpO2 peut alors être satisfaisante, même avec un rythme irrégulier (Dorsch et Dorsch, 1999).L’apport de l’oxymétrie de pouls dans la surveillance cardiovasculaire est limité.
La surveillance respiratoire:
L’oxymétrie de pouls permet une surveillance de l’oxygénation du sang. Cette surveillance revêt une importance clinique capitale car elle va permettre de prévenir l’un des phénomènes les plus redoutés en anesthésie, l’hypoxémie (Shermerhorn et Center, 1999 ; Dorsch et Dorsch, 1999 ; Chandy et al, 1999). L’évaluation de l’oxygénation artérielle, élément essentiel de la surveillance du malade anesthésié, vise en effet à mettre en évidence une hypoxémie, conséquence connue de nombreux événements graves, de manière à la traiter avant la survenue de lésions irréversibles. Contrairement au dioxyde de carbone, les réserves en oxygène de l’organisme sont minimes. Les modifications de l’oxygénation sont donc rapides. L’importance et la rapidité de la chute de SpO2 dépendent de la saturation de départ et de la cause de la désaturation. La saturation chute plus rapidement en cas d’apnée par obstruction qu’en cas d’apnée d’origine centrale (Dorsch et Dorsch, 1999).L’oxymétrie de pouls est de plus un outil plus précoce et plus fiable pour évaluer la SaO2 que les méthodes traditionnellement disponibles en clinique, à savoir l’observation cutanée de la peau et des muqueuses à la recherche d’une cyanose. Une étude de comparaison systématique de la cyanose détectée cliniquement et de la saturation en O2 par un oxymètre appliqué à l’oreille, chez des volontaires, a prouvé la faible valeur diagnostique de la cyanose comme marqueur de l’hypoxie (Moon et Camporesi, 2000). Ainsi, 7204 observations ont été réalisées en respirant de l’air et un mélange hypoxique, couvrant une gamme de SaO2 de 71 à 100%. Les faux positifs pour la cyanose étaient fréquents, retrouvés dans 37% de 4587 observations malgré une SaO2 mesurée supérieure à 90%. La réciproque était vraie dans 1723 observations où il n’était pas noté de cyanose dans 12% des cas alors que la SaO2 était comprise entre 70 et 80%. Il a été suggéré que la cyanose n’était détectable qu’au-dessus d’une valeur approchant 5 g/dL d’Hb réduite. Si une SaO2 inférieure à 70% est considérée de façon arbitraire comme cliniquement dangereuse, de simples calculs montrent que ce niveau d’hypoxie peut être difficile à mettre en évidence, si la concentration d’Hb est inférieure à 16g/dL. Il est probable que certains des faux négatifs étaient dus à une concentration insuffisante d’Hb circulante. Au bloc opératoire ou en réanimation, les conditions d’observation de la coloration cutanée ne sont pas optimales, d’où l’intérêt de l’utilisation d’un oxymètre par rapport à l’observation clinique (Moon et Camporesi, 2000).
Il existe cependant de nombreuses limites aux renseignements fournis sur les échanges gazeux par l’oxymètre de pouls.
Tout d’abord, les valeurs de saturation n’apportent pas de renseignements pour les PaO2 hautes. Pour des saturations élevées, de petites modifications de saturation correspondent à de grandes variations de PaO2. Il est donc impossible de différencier une oxygénation artérielle suffisante d’une oxygénation excessive (Dorsch et Dorsch, 1999). Nous pouvons donc ajouter une limite d’utilisation de l’oxymétrie dans des chirurgies au cours desquelles l’animal respire un mélange très enrichi en O2 (le signal en cas de problème est alors extrêmement tardif).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : La physiologie et la physiopathologie clinique de la fonction respiratoire du sang
I-La ventilation
II-Les échanges alvéolaires
III-Le transport d’oxygène
1-La fixation de l’oxygène par l’hémoglobine
2-La courbe de saturation de l’hémoglobine
3-Le contenu artériel en oxygène
IV-Le transport du dioxyde de carbone
V-Les limites cliniques : hypoxémie et nécessité d’une surveillance
DEUXIEME PARTIE : Les bases de fonctionnement de l’oxymétrie de pouls
I-Le principe de fonctionnement : l’absorption de la lumière par l’hémoglobine
1-La spectrophotométrie percutanée et la composante pulsatile
2-Un système à deux longueurs d’onde
3-La mesure pratique de la saturation
4-L’utilisation des diodes électroluminescentes
5-L’hémoglobine humaine et l’hémoglobine animale
II-Les aspects pratiques
1-Le matériel utilisé
a-Le capteur
b-Le câble
c-La console
2-Les normes concernant les oxymètres
3-L’utilisation de l’oxymètre
a-Les sites de fixation
a1-Les doigts et orteils
a2-Le nez
a3-Les oreilles
a4-La langue, les lèvres et babines
a5-Les joues
a6-Les autres sites
b-La fixation
c-La calibration de l’oxymètre
d-La surveillance des sites
III-La mesure de la saturation et l’interprétation des résultats
1-La fiabilité des résultats mesurés
2-La validation des résultats mesurés
TROISIEME PARTIE : Les indications, avantages et limites d’utilisation de l’oxymétrie de pouls
I-Les indications et domaines d’applications de l’oxymétrie de pouls
1-La justification de l’utilisation de l’oxymétrie de pouls
a-Les modifications importantes induites par l’anesthésie
b-La surveillance cardio-vasculaire
c-La surveillance respiratoire
2-Les situations à risque
a-L’induction
b-La chirurgie
c-Le réveil
d-Le transport
e-Les autres situations d’application
e1-Les urgences et la réanimation
e2-La surveillance de la circulation
e3-La localisation des vaisseaux
e4-La prévention de la rétinopathie du nouveau-né chez l’Homme
e5-La surveillance de la volémie
e6-Les applications diverses
II-Les avantages et limites d’utilisation de l’oxymétrie de pouls
1-L’intérêt clinique
2-Les limites cliniques
3-Les gaz sanguins ou l’oxymétrie associée à la capnométrie ?
QUATRIEME PARTIE : Les défaillances lors de l’utilisation de l’oxymètre de pouls et leur correction
I-Les circonstances de défaillance
1-Les altérations sanguines
a-La methémoglobine
b-La carboxyhémoglobine
c-Les autres hémoglobinopathies
d-Les interférences en cas d’anémie et de polyglobulie
2-Les altérations cardiaques et vasculaires
3-Les interférences diverses
4-Les autres circonstances de défaillance
a-Les fausses alarmes
b-La discordance des valeurs entre plusieurs appareils
c-La saturation de l’appareil par l’onde de pouls
d-Les lésions causées aux patients
II-Les circonstances d’apparition des défaillances
1-Les altérations sanguines
2-Les altérations cardiaques et vasculaires
3-Les interférences diverses
4-Les autres circonstances de défaillance
III-La résolution des défaillances
1-Les altérations sanguines
2-Les altérations cardiaques et vasculaires
3-Les interférences diverses
4-Les autres circonstances de défaillance
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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