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Bâtiment hermétique
Rappel anatomique de la charnière cranio-rachidienne :
La charnière cranio-rachidienne est un ensemble ostéo-articulaire qui répond en avant au massif facial par l’intermédiaire du pharynx et de la cavité buccale. C’est une articulation complexe autant d’un point de vue anatomique que physiologique. Elle participe pour une grande part à la mobilité de la tête en flexion-extension, rotation, inclinaison tout en protégeant l’axe médullaire qui au niveau de l’atlas,correspond à la partie inférieure du bulbe,d’ou l’évidente gravité potentielle des lésions menaçant l’intégrité de la moelle au niveau de cette région.
Les éléments osseux :
L’os occipital :
C’est un os qui participe à la formation du crâne. Il s’articule avec les os pariétaux, les os temporaux, l’os sphénoïde et la première vertèbre cervicale : l’atlas. Il se compose (Fig. 9 et 10) : d’une écaille formant la partie postérieure de la voûte crânienne, en s’articulant avec les deux os pariétaux et l’écaille des deux os temporaux • d’une apophyse basilaire (clivus) formant avec la lame quadrilatère de l’os sphénoïde et le rocher de l’os temporal, la partie postérieure de la base du crâne • et deux jonctions latérales, supportant le poids du crâne sur la colonne vertébrale, présentant chacune un condyle occipital s’articulant avec l’Atlas. La mœlle épinière traverse l’os occipital par le foramen magnum, ou trou occipital, qui est situé entre l’écaille et la partie basilaire de l’os occipital et il fait donc communiquer la cavité crânienne avec le canal vertébral. Le foramen magnum est le plus grand orifice de la base du crâne (35 mm de long sur 30mm de large). La dure-mère adhère à son pourtour, et il est traversé par le bulbe rachidien, les artères vertébrales et spinales et les fibres provenant des noyaux inférieurs des nerfs accessoires.
L’atlas ou première vertèbre cervicale (C1) :
Elle a la forme d’un anneau avec deux masses latérales, qui supportent le crâne osseux, et deux arcs. Elle ne possède pas de corps : le corps de C1 est la dent de C2 (Fig. 11et 12). – L’arc antérieur : Concave en arrière, il présente un tubercule antérieur, reliquat du corps vertébral, ou s’insère le ligament longitudinal antérieur (ligament vertébral commun antérieur) recouvrant la membrane occipito-atloidienne et la membrane atloidoaxoidienne. A la face dorsale de l’arc antérieur, il existe une surface articulaire ovalaire, à grand axe vertical, qui répond à la dent de l’axis (processus ou apophyse odontoïde de l’axis). Cet arc antérieur est réséqué lors de la voie d’abord transorale. – Les masses latérales : Ce sont deux massifs osseux qui s’articulent avec la base du crâne grâce aux facettes articulaires supérieures (cavités glénoïdes). Celles ci sont concaves en haut et leur grand axe est oblique en avant et en dedans. La facette articulaire inférieure des masses latérales est concave, et regarde en bas et en dedans. Sur la face médiale de chaque masse latérale, se trouve un tubercule sous glénoïdien qui reçoit l’insertion du ligament transverse de l’atlas qui passe en arrière de la dent. Les processus transverses, unituberculés, s’implantent sur la face latérale de chaque masse latérale : ils sont perforés par le foramen transversaire.
– L’arc postérieur : Concave en avant, il présente un tubercule postérieur, reliquat du processus épineux, sur lequel s’insère le ligament nuchal (ligament cervical postérieur ou ligament sus épineux cervical). A sa partie ventrale, sa face crâniale forme un sillon pour l’artère vertébrale. En effet, l’artère vertébrale sort de l’atlas par le foramen transversaire et chemine sur l’arc dorsal dans le sillon de l’artère vertébrale, avant de pénétrer dans le crâne par le foramen magnum. – Le foramen vertébral : Il est divisé en deux parties par le ligament transverse de l’atlas : – la pars dentis, ventrale, ou se loge la dent de l’axis – la pars nervosa, dorsale plus large, qui contient le névraxe. 1. Apophyse transverse. 2. Trou transversaire(avec l’artère vertébrale). 3. Cavité glénoide. 4. Tubercule d’insertion du ligament transverse. 5. Arc antérieur (tubercule antérieur) 6. Facette odontoidienne. 7. Masse latérale droite. 8. Trou vertébral. 9. Tubercule postérieur. 10. Arc postérieur 1. Cavité glénoïde. 2. Trou transversaire 3. Masse latérale gauche 4. Arc postérieur. 5. Tubercule postérieur. 6. Bord postérieur de l’apophyse transver 7. Bord antérieur de l’apophyse transvers 8. Facette articulaire inférieure. 9. Tubercule antérieur. c- L’axis ou deuxième vertèbre cervicale(C2) : Elle réalise une zone de transition entre l’atlas et la 3ème vertèbre cervicale. Elle est caractérisée par l’existence d’une grosse apophyse odontoïde, reliquat du corps de l’atlas qui s’est fusionné avec l’axis. Elle présent à décrire (Fig. 12 et 13) : – Le corps vertébral : Il est aplati d’avant en arrière et porte a sa face supérieure, la dent de l’axis (apophyse odontoïde). Celle ci possède une base élargie, un col rétréci, et un corps qui présente une facette articulaire antérieure qui s’articule avec l’arc antérieur de l’atlas et une facette articulaire postérieure pour le ligament transverse de l’atlas. Au sommet de la dent, s’insèrent le ligament apical de la dent et les ligaments alaires. La face inférieure du corps vertébral forme en bas et en avant le bec de l’axis. – L’arc vertébral : Il délimite, avec la face dorsale du corps, le foramen vertébral, triangulaire à sommet dorsal. Il est formé par : Des pédicules courts et épais, présentant une partie craniale constituant l’incisure vertébrale supérieure, et une partie caudale formant l’incisure vertébrale inférieure. Des lames, courtes, plus larges que hautes. -Les processus vertébraux : Les processus transverses, uni-tuberculés, sont perforés par le foramen transversaire. Le processus épineux, bi-tuberculé, est très volumineux. Les processus articulaires supérieurs sont deux surfaces articulaires ovoïdes et convexes, situés à la base de la dent : ils regardent en haut et en dehors, et s’articulent avec les fossettes articulaires inférieurs des masses latérales de l’atlas, qui regardent en bas et en
dedans. Les processus articulaires inférieurs s’implantent a l’union des pédicules et des lames :
leur surface articulaire regarde en bas et en avant.
Les articulations :
La charnière cranio-rachidienne représente une zone de jonction entre l’os occipital et les deux premières vertèbres cervicales où s’individualisent les articulations occipito-atloidienne et atloido-axoidiennes. Ces dernières sont des articulations synoviales a- Les articulations atloido-occipitales : Elle met en rapport les condyles occipitaux, convexes d’avant en arrière et obliques en avant et en dedans, et les cavités glénoïdes de l’atlas, souvent bilobées, obliques en 1. Facette postérieure de l’odontoïde. 2. Sommet de l’apophyse odontoïde. 3. Facette articulaire antérieure. 4. Facette articulaire supérieure. 5. Corps de l’axis. 6. Bec de l’axis. 7. Apophyse transverse. 8. Trou vertébral. 9. Facette articulaire inférieure. 10 .Lame. 11. Apophyse épineuse. 1.Apophyse odontoïde 2. Facette articulaire supérieure 3. Facette postérieure de l’odontoïde 4. Apophyse transverse 5. Trou transversaire 6. Facette articulaire inférieure 7. Trou vertébral 8. Lame 9. Apophyse épineuse avant et en dedans, à surface concave. Pour chacune des articulations les moyens d’union sont représentés par la capsule, un ligament latéral et les membranes atloido-occipitales antérieure (sous forme de deux lames tendues du bord antérieur du trou occipital à l’arc antérieur de l’atlas) et postérieure (tendue du bord postérieur du trou occipital à l’arc postérieur de l’atlas) b-Les articulations atloido-axoidiennes Elles sont représentées par une articulation médiane et deux latérales : – L’articulation médiane est celle de dent de l’axis avec l’arc antérieur de l’atlas en avant,
et le ligament transverse de l’atlas en arrière. C’est une articulation synoviale de type trochoïde (l’odontoïde constitue un pivot autour duquel tourne l’atlas et la tête).les interlignes ovalaires s’inscrivent sur un cylindre vertical. Le ligament transverse est à la fois une surface articulaire et un moyen d’union C1-C2 très puissant. Il émet deux expansions verticales, l’une vers le bord antérieur de foramen magnum et l’autre vers la face postérieure du corps vertébral de C2, l’ensemble formant le ligament cruciforme. – Les articulations latérales correspondent à l’articulation des facettes inférieures de l’atlas, légèrement concaves (rendues convexes par le cartilage d’envoûtement) et orientées en bas et en dedans, avec les facettes supérieures de l’axis qui sont orientées en haut et en dehors. L’union est assurée par une capsule et les deux ligaments atloido-axoidiens antérieur (de l’arc antérieur de l’atlas au corps de l’axis) et postérieur (homologue des ligaments jaune,de l’arc postérieur de l’atlas aux lames de l’axis). c-Articulation de l’occipital avec l’axis : Elle comporte deux sortes de ligaments : – Entre l’occipital et le corps de l’axis : Le ligament cruciforme dont le faisceau longitudinal est tendu entre le bord antérieur du trou occipital et la face postérieure du corps de l’axis. Le ligament occipito-axoidien (membrana tectoria), avec un faisceau médian, et deux faisceaux latéraux, le double en arrière, et se confond avec le ligament vertébral commun postérieur. – Entre l’occipital et l’apophyse odontoïde : Le ligament apical de la dent entre son sommet et le bord antérieur du foramen magnum. Les ligaments alaires, de chaque coté, entre la dent et le bord médial de du condyle.
Rapports intrinsèques :
a- Le canal vertébral – Le bulbe rachidien appartient au canal vertébral par son tiers inférieur : Sa face antérieure présente un sillon médian limité en profondeur par l’entrecroisement des faisceaux pyramidaux (décussation des pyramides). De chaque coté, les pyramides antérieurs, séparés de l’olive bulbaire par le sillon pré olivaire, qui donnent issue aux fibres du nerf hypoglosse. En avant, cette face est en rapport avec l’apophyse odontoïde qui peut la contusionner en cas de fracture. 1.Membrane atloido-occipitale postérieure. 2.Ligament cervical postérieur. 3.Ligament jaune. 4.Ligament longitudinal postérieur 5.Corps de la 3ème cervicale. 6.Corps de l’axis. 7.Ligament atoido-axoidien antérieur 8.Arc antérieur de l’atlas. 9.ligamen occipito-odontoidien median 10.Membrane atloido-occipitale antérieure. 11.Ligament longitudinal antérieur. 12.Ligament cruciforme. 13.Ligament occipito-axoidien 1. Ligament cruciforme. 2. Apophyse odontoïde. 3. Ligament occipito-axoidien(ou membrana tectoria) 4. Cavité glénoïde de l’atlas. 5. Trou transversaire. Ses faces latérales représentées par les cordons latéraux, sous jacents à l’olive bulbaire, répondent aux condyles occipitaux. Sa face postérieure est marquée sur la ligne médiane par le sillon médian postérieur, bordé par les faisceaux de Goll et Burdach. Le sillon collatéral postérieur sépare la face postérieure de la face latérale :il donne naissance aux nerfs mixtes,avec de bas en haut ,les racines bulbaire du spinal XI, le nerf vague X,et le glosso-pharyngien IX.
– La moelle cervicale se trouve juste en dessous du bulbe, ainsi que les racines et leurs enveloppes (les méninges). Entre le sac dural et la paroi ostéo-ligamentaire se trouve l’espace épidural contenant une graisse souple et des veines épidurales. De nombreuses anastomoses existent entre les systèmes veineux pharyngés, les plexus veineux épiduraux, cervicaux et le système veineux du tronc cérébral (21). b- Les foramens intervertébraux : Ils livrent passage aux nerfs spinaux, aux artères radiculo-médullaires et au rameau méningé du nerf spinal. Ces éléments peuvent être comprimés par des ostéophytes arthrosiques, un fragment d’articulaires ou une prolifération tumorale. c- Les canaux transversaires : Formés par la superposition des trous transversaires, ils livrent passage au paquet vasculo-nerveux vertébral : L’artère vertébrale : suit le canal transversaire ; elle se porte en dehors entre l’axis et l’atlas et devient horizontale au dessus du trou transversaire de l’atlas. Elle pénètre alors dans le crâne par le trou occipital. La veine vertébrale : descend en dehors de l’artère. Le nerf vertébral : en arrière des vaisseaux il s’anastomose à chaque segment avec le nerf sinu-vertébral, branche du nerf rachidien, destiné à la dure mère du canal vertébral.
Rapports extrinsèques :
en avant : En avant de la charnière cranio-rachidienne se trouve la cavité buccale et l’oropharynx. Le plan ostéo-articulaire est situé à 10 cm de l’orifice buccal. Ainsi la bouche complètement ouverte, on peut voir : – La limite inférieure de la surface basilaire de l’occipital en refoulant le voile du palais. 1. Pédoncule cérébral. 2. Origine du nerf trijumeau(V). 3. Protubérance annulaire. 4. Origine du nerf moteur oculaire externe(VI). 5. Origine du nerf auditif(VIII) 6. Origine du nerf vague(X). 7. Origine du nerf hypoglosse(XII). 8. Olive bulbaire. 9. Pyramide antérieure. 1. Cavité glénoïde de C1. 2. Insertion de la capsule occipito-atloidienne. 3. Veine vertébrale. 4. Artère vertébrale. 5. Nerf rachidien. 6. Tubercule postérieur. 7. Nerf spinal(médullaire). 8. Substance grise de la moelle. 9. Enveloppe dure-mérienne. 10. Membrana tectoria. 11. Ligament cruciforme. 12. Ligament alaire. 13. Apophyse odontoide. 14. Articulation atloidoodontoidienne. 15. Membrane occipitoodontoidienne antéerieure. 16. Ligament longitudinal antérieur. – La moitié supérieure de C3, en refoulant la langue et l’épiglotte. Entre la cavité buccale et le rachis sont interposés la paroi postérieure du pharynx avec ses plans muqueux et musculo-aponévrotiques, et les muscles pré vertébraux : – Le grand droit antérieur de la tête (longus capitis) le plus externe et le plus antérieur.
– Le petit droit antérieur du cou (rectus capitis anterior) qui recouvre l’articulation atloido-occipitale et qui va de l’apophyse basilaire de l’occipital à la racine antérieure du transverse de l’atlas. – Le muscle long du cou (longus colli) notamment dans sa portion interne et supéroexterne. – Le droit latéral de la tête (rectus capitis lateralis). Tous ces muscles sont fléchisseurs de la tête et de la colonne vertébrale, avec pour les muscles « droits » un mouvement d’inclinaison latérale.
en arrière :
La charnière cranio-rachidienne est recouverte en arrière par 4 plans musculaires entre lesquels circulent des éléments vasculo-nerveux : – Quatre artères : l’artère occipitale, l’artère cervicale profonde, l’artère scapulaire postérieure, et l’artère vertébrale. – Les veines : veines occipitales, la veine vertébrale, et la veine jugulaire postérieure. – Les lymphatiques : ils rejoignent les ganglions sous-occipitaux entre le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien. – Les nerfs : la région de la nuque est traversée par les branches postérieures des huit nerfs cervicaux :c- latéralement : Par l’espace sous parotidien postérieur qui contient la veine jugulaire interne, l’artère carotide interne,le ganglion cervical supérieur et les 4 derniers nerfs crâniens. On risque de passer malencontreusement dans cet espace et de blesser son contenu si l’on s’égare entre le plan du pharynx et celui des muscles prévertébraux. Pour l’éviter, il faut passer a ras du plan osseux et s’arrêter a 2cm de la ligne médiane. d-en haut : La fosse cérébrale postérieure et ses structures nerveuses,le tronc cérébrale,le cervelet et le 4ème ventricule,ainsi que vasculaires en particulier l’artère basilaire formée par les 2 artères vertébrales et qui chemine dans la gouttière basilaire du clivus. Au total, on remarque donc que l’abord transoral est simple et permet un abord direct à la charnière cranio-rachidienne du bord du foramen magnum jusqu’à C3 (Fig. 18). Seuls la muqueuse pharyngée et les muscles prévertebraux couvrent la face antérieure du rachis cervical supérieur. Cette voie est pratique, car elle est relativement avasculaire du fait de la situation des artères vertébrales qui sont à au moins 14 mm de la ligne médiane (2), en plus de l’absence de l’interposition de nerfs crâniens. Le repère chirurgical , pour l’abord des lésions antérieures de la charnière craniorachidienne est le tubercule antérieur et l’arc antérieur de C1,bordés par les muscles longus coli et plus latéralement par les muscles longus capitis (Fig. 19).Cependant en cas de subluxation rotatoire de la jonction atloido-axoidienne,due à une lésion ou destruction d’une masse latérale,le tubercule antérieur de la masse latérale ayant tourné peut être pris à tord comme le tubercule antérieur de C1 ; ceci peut occasionner une destruction des artères vertébrales en peropératoire. Dans ce cas c’est le ligament longitudinal antérieur et les muscles qui vont définir la ligne médiane .
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Table des matières
Introduction
Patients et méthodes
Observations
I- Historique
II- Rappel anatomique de la charnière cranio-rachidienne
III- Diagnostic des compressions antérieures de la charnière craniorachidienne
1-Présentation clinique
2- Examens paracliniques
a- Les radiographies standard
b- La TDM
c- L’IRM 34
d- Autres examens
3- Diagnostic étiologique
A- Etiologies extradurales
B- Etiologies intradurales 5
IV- Technique opératoire
1- Préparation du malade
2- Position
3- Abord chirurgical
4 – Geste opératoire
5- Soins postopératoires
V- Indications de la voie d’abord transorale
1-Indications dans la chirurgie extradurale
a- Malformations de la charnière cranio-rachidienne
b- pathologies inflammatoires
c- Pathologies infectieuses
d- Pathologies tumorales
e- Pathologies traumatiques
f- Pathologies dégénératives
2- Indications dans la chirurgie intradurale
VI- Complications Conclusion
Résumés
Références bibliographiques
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