Soutenance mémoire
Diagnostic clinique de la varicelle chez l’enfant :
Le virus se transmet essentiellement par voie respiratoire, par l’intermédiaire des gouttelettes et des sécrétions. Ce mode de transmission est certainement majoritaire, le risque de transmission étant maximal avant la phase éruptive de la maladie [1]. Une transmission aéroportée à distance est possible [12]. La transmission se fait également à partir du liquide contenu dans les vésicules, mais il n’a jamais été possible de l’isoler dans les croutes [13]. Le virus pourrait également se transmettre indirectement par l’intermédiaire des objets [14]. La transmission du VZV à travers le placenta peut se faire tout au long de la grossesse et le risque de varicelle congénitale, qui est de 2% avant la 24 ème Dans l’étude de Hesham, la plupart des répondants savaient que la transmission du VZV peut se faire par contact direct, ou indirectement par l’intermédiaire des vêtements ou des objets contaminés [9]. semaine, est nul au troisième trimestre de gestation [5]. Les données de la littérature concordent avec celles de notre étude puisque pour les médecins généralistes, les modes de transmission les plus connus étaient : le contact direct (86%), la voie aérienne (70%) et les gouttes de pfluges (35%). La transmission placentaire est possible juste pour 26% des médecins, alors que le contact avec le liquide des vésicules pour 4% des médecins. L’incubation est en moyenne de 14 jours, avec des extrêmes entre 10 et 21 jours. Les prodromes, comportant de la fièvre, des céphalées, des douleurs abdominales, précédent de 24 à 48 heures le début de l’éruption [1]. L’exanthème débute habituellement dans le cuir chevelu, sur la face ou le tronc. Les lésions cutanées sont constituées de macules érythémateuses qui se transforment en quelques heures en vésicules à contenu clair entourées d’un érythème à contour irrégulier (figure 4, 5). Elles s’accompagnent d’un prurit intense et d’une fièvre modérée, dépassant rarement 38.5oC. En 24 à 48 heures, le contenu des vésicules devient dense, elles s’ombiliquent en leur centre et les croûtes commencent à se former [1].
Indications /recommandations :
En France, dans son avis du 5 juillet, le HCSP (Haut conseil de la santé publique) n’a pas recommandé dans une prescription de santé publique la vaccination généralisée contre la varicelle. Elle est recommandée pour des sujets à risque [21] :
• Les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse.
• Les femmes en âge de procréer, notamment celles sans antécédent clinique de varicelle.
• Les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dans les suites d’une première grossesse.
• Les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétent sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse.
• Toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimés.
• Les enfants candidats receveurs, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative (avec deux doses à au moins un mois d’intervalle et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe). Aux Etats-Unis, où la vaccination de routine contre la varicelle est recommandée chez l’enfant depuis 1995, une surveillance active réalisée dans trois comtés différents a montré qu’entre 1995 et 2000 le nombre de cas de varicelle avait diminué de 71, 84 et 79% selon les comtés. Dans chacun de ces trois comtés, la couverture vaccinale en 2000 était respectivement de 82,74 et 84%. [23,24] Au Maroc, la vaccination anti-varicelle ne fait pas encore partie du programme national d’immunisation. Pour les enfants de 12 à 15 mois, le vaccin anti-VZV est recommandé et pour les enfants de 1 à 12 ans, une deuxième dose de rappel est recommandée. L’administration simultanée du vaccin ROR en un point d’injection distinct est également sûre et efficace. Pour les adolescents et adultes sensibles, l’administration de 2 doses à 4 ou 8 semaines d’intervalle, semble plus immunogène qu’une seule dose. Bien que la vaccination puisse faire augmenter l’âge moyen auquel la varicelle se déclare, la réduction globale des nombres des cas chez les adultes devrait contrebalancer cette tendance. [23] Durant notre enquête, la moitié (48%) des médecins généralistes interrogés, considéraient que la vaccination anti-varicelle n’est pas du tout importante, vu que la varicelle est une maladie bénigne et ses complications se limitent à une simple surinfection des lésions. Pour cela, 80%des médecins de notre enquête ne connaissaient pas le schéma vaccinal anti-varicelle, et seulement 9 % qui ont émis la réponse exacte. Contrairement à l’étude de Denis, 70,6% des pédiatres faisant l’objet de l’enquête, font du vaccin la principale attente en terme d’arsenal thérapeutique contre la varicelle, seuls 2,9% considéraient que la vaccination anti-varicelle est inutile [6]. L’étude de Milledge rejoint celle de Denis, puisque 72% des praticiens de cette étude sont convaincus que la vaccination anti-varicelle doit faire partie du calendrier vaccinal en Australie, partant de leur expérience personnelle avec les complications graves secondaires à cette maladie. [25]
Les complications infectieuses bactériennes :
Ces complications restent les plus fréquentes. Les germes en cause sont le plus souvent le Staphylococcus aureus et les Streptococcus pyogènes, à des proportions variables selon les études, avec un net regain récent du Streptocoque β hémolytique du groupe A. [31,32] Les surinfections des lésions cutanées en représentent l’essentiel. Les infections des tissus mous comprennent les cellulites, les lymphangites et les abcès sous-cutanés [31]. L’attention est attirée depuis quelques années sur l’incidence grandissante des formes gangréneuses, les fasciites necrosantes qui comportent un risque vital (figure 8) [31,33-37]. La dermo-hypodermite bactérienne avec fasciite nécrosante est la conséquence d’une infection bactérienne qui provoque une nécrose de l’hypoderme avec thromboses vasculaires, de l’aponévrose superficielle sous jacente et secondairement du derme [38], engendrant des troubles circulatoires liés à la compression des vaisseaux et au choc menacent la vitalité des extrémités nécessitant des interventions mutilantes [31]. Le SGA est le plus fréquemment incriminé mais l’atteinte peut être pluri-microbienne, un état septique est habituellement associé [31,39].
Corticoïdes :
La possibilité de survenue des formes graves de varicelle sous corticothérapie est connue de longue date. En dehors de la corticothérapie au long cours source d’immunodépression, le problème posé est de savoir dans quelle mesure une simple cure brève de corticothérapie, voire une corticothérapie inhalée, peut favoriser la survenue de complications. Les situations cliniques considérées concernent essentiellement l’asthme. [1,31] Il existe indiscutablement des observations ponctuelles de forme graves ou mortelles de varicelle chez des enfants asthmatiques ayant reçu une cure courte et unique de corticothérapie,à forte dose, pendant la phase d’incubation de la varicelle [45,46]. Une étude cas-témoins, non exempte de reproches méthodologiques, conclut que le risque de présenter une varicelle grave ou mortelle est multiplié par 178 chez les enfants non immunodéprimés ayant utilisé des corticoïdes par voie générale dans les 30 jours précédant le début de l’éruption [47,48]. Ces données sont contredites par des publications plus anciennes qui montrent qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de décès par varicelle chez les enfants asthmatiques recevant de la corticothérapie [49,50]. Une autre étude cas-témoins plus récente, montre aussi qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de décès par varicelle chez les enfants sous corticothérapie [51].Plus troublantes sont les observations rapportées de varicelle chez les enfants ou nourrissons, traités par corticoïdes inhalés pour sinusite chronique ou asthme [52,53]. Cette complication est surprenante dans la mesure où les corticoïdes inhalés sont sensés ne pas avoir d’effet systémique. En fait, l’utilisation des stéroïdes inhalés pourrait déprimer l’immunité locale nasopharyngée pendant la phase de réplication dans le tissu lymphatique respiratoire, entrainant une augmentation de la charge virale et une sévérité accrue de la maladie [53]. Cependant, dans une publication plus récente, treize enfants asthmatiques traités par budésonide inhalé ont présenté une varicelle banale sans aucune complication [54]. Selon notre enquête, un tiers (33.3%) des médecins interrogés qui ont répondu à la question, ne prescrivaient pas les corticoïdes au cours de l’infection varicelle chez l’enfant. Cela ne concorde pas avec l’étude de Dubos où 96% des prescriptions ambulatoires ne contenaient pas de la corticothérapie.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Depuis 2004, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) recommande de ne pas utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur chez l’enfant atteint de varicelle. Il s’agit de l’ibuprofène, du kétoprofène, de l’acide méfénamique, de l’acide niflumique et de l’acide tiaprofénique. [24] L’association entre la prise d’AINS et les infections à streptocoque beta-hémolytique du groupe A est régulièrement rapportée, sans qu’on ait pu montrer que l’utilisation d’AINS augmente le risque de dermo-hypodermite nécrosante [56]. Les AINS pourraient intervenir de deux manières : d’une part inhibition de l’activité des phagocytes des polynucléaires [1], et d’autre part en masquant les signes généraux et en retardant le diagnostic et le traitement adéquat du fait de leur effet anti-inflammatoire [57]. Le recueil des prescriptions ambulatoires dans la varicelle chez l’enfant en France montre que seulement 38% des médecins généralistes respectent les recommandations [58]. Les 2 enfants faisant l’objet du rapport de Louis étaient sous AINS au moment de leur prise en charge chirurgicale pour dermo-hypodermite nécrosante compliquant la varicelle [59]. Selon notre enquête, 89.9% des médecins qui ont répondu à la question ne prescrivaient pas de l’ibuprofène en cas de varicelle. Nos résultats concordent avec celles de Dubos où 84% des prescriptions ne contenaient pas des AINS.
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Table des matières
INTRODUCTION
POPULATION ET METHODES
I. Type de l’étude
II. Population cible
III. Echantillonnage
IV. Variables étudiées
V. Collecte des données
VI. Saisie et analyse des données
RESULTATS DE L’ENQUETE
I. Caractéristiques socioprofessionnelles des médecins
1- Répartition selon l’année d’obtention du doctorat
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon le lieu de formation
5- Répartition selon le lieu d’exercice
6- Répartition selon le secteur d’exercice
II. Données épidémiologiques
1- Fréquence de la varicelle selon les saisons
2- Fréquence de la varicelle selon l’âge de l’enfant
III. Données sur la varicelle
1- Connaissance du virus par les médecins
2- Modes de transmission de la varicelle
IV. Vaccination anti-varicelle
1- Importance du vaccin du point de vue du médecin
2- Connaissance du schéma vaccinal
V. Prise en charge thérapeutique
1- traitement antiviral
2- Antibiothérapie orale
3- Traitement antipyrétique
4- Traitement antihistaminique
5- Antiseptiques cutanés
6- Eviction scolaire
7- Mesures d’hygiène élémentaires
VI. Classes médicamenteuses contre indiquées
VII. Indications d’hospitalisation
VIII. Prise en charge de la varicelle chez l’enfant immunodéprimé
DISCUSSION
I. Rappels
II. Données générales
III. Données sur la varicelle
IV. Diagnostic clinique
V. Diagnostic différentiel
VI. Vaccination
VII. Evolution et complications
VIII. Classes médicamenteuses contre indiquées
IX. Indications d’hospitalisation
X. Prise en charge thérapeutique
1-varicelle de l’enfant sain
2-varicelle de l’enfant immunodéprimé
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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