LA VAGINALE SOUS ANESTHESIE LOCALE DES HYDROCELES D’ORIGINE FILARIENNE

Anatomo-pathologique

Caractère chimique de l’épanchement Le liquide au début clair devient verdâtre plus ou moins brunâtre. Sa composition ionique est presque semblable à celle du plasma. Le taux de protides varie :
− il est bas dans certains cas (formule de transsudat).
− il est plus élevé dans d’autres cas : Rivaltat positif (autour de 40g/l).
Il s’agit alors des protéines plasmatiques mais avec une proportion plus grande de protides de faible poids moléculaire (albumine et alpha-globuline) (11).
Caractère cytobactériologique L’examen cytologie de l’hydrocèle filarienne présente une prédominance caractéristique de cellules mésothéliales, vacuolées, fibrines, de caillots de sang anciens, de poches de cholestérol et de poussière calcique (11)(12). L’examen parasitlogique peut retrouver des microfilaires dans le liquide d’épanchement chyleux en cas de manifestation chronique d’une filariose lymphatique à localisation scrotale (13).
Modification histo-pathologique L’examen histo-pathologique peut montrer les cellules pavimenteuses du mésothelium prenant parfois un aspect cubique et l’épaississement de la séreuse dû à la sclérose ou aux dépôts de fibrine (14).

Diagnostic étiologique

                 L’hydrocèle d’origine filarienne est due à une filariose lymphatique. La filariose lymphatique est une maladie parasitaire causée par des vers filiformes ou filaires (1)(21)(22). Chez l’homme, on peut rencontrer trois filaires lymphatiques : Wuchereria bancrofti ou filaire de Bancroft, Brugia malayia ou filaire de Malaisie et Brugia timori (23)(24)(25). Parmi les trois filaires, seule Wuchereria bancrofti existe à Madagascar. La transmission de la maladie se fait par piqûre de moustiques (hôte intermédiaire) dont Anopheles, Culex et Aèdes. Le vecteur plus rencontré à Madagascar est Anopheles gambiae, Anophèle funestus et Culex quinquefasciatus qui est considérécomme mauvais vecteur (le plus malin) (22). L’hydrocèle vaginale est la conséquence de la stagnation des vers adultes dans les systèmes lymphatiques (26)(27).

La résection totale de la vaginale (Technique de BERGMANN. Von)

               Selon la recommandation par l’OMS, la vaginale n’est généralement pas ouverte d’emblée afin de la maintenir sous tension et de faciliter sa dissection de la fibreuse commune (1). Une fois isolée, elle sera ouverte longitudinalement. Certains, pour ne pas risquer de progresser dans un mauvais plan, ouvrent la vaginale d’emblée avant d’en débuter la dissection. Les berges sont saisies à l’aide de pinces plates (9) (annexe fig.3). L’opérateur droitier tient une pince de sa main droite, introduit l’index gauche dans la cavité vaginale et sur le billot que constitue son index, la vaginale est mise en tension et son feuillet viscéral est libéré aux ciseaux ou à la compresse (29)(32)(33). Ainsi, la séreuse est disséquée comme un sac herniaire, le plus haut possible jusqu’à la ligne de réflexion sur le cordon spermatique. La section de la vaginale se fait au bistouri électrique après avoir régulièrement disposé des pinces repères sur la tranche de section, qui permettent de déplisser le tissu et de repérer le cordon et l’épididyme (annexe fig.4). La section est circonférentielle et doit ménager une collerette de sécurité d’un à un demi-centimètre au maximum autour du testicule et de l’épididyme. Le cul-de-sac supérieur doit aussi être réséqué, les éléments nobles étant alors particulièrement exposés, notamment en cas de pachyvaginalite (28) (annexe fig. 5). L’hémostase doit être particulièrement attentive. Il faut réaliser un surjet hémostatique sur la tranche de section de la vaginale, à l’aide d’un fil résorbable de 3 /0, le surjet volontiers passé (34). Une hémostase parfaite permet l’économie d’un drainage, mais plus encore que pour la plicature vaginale, le moindre doute impose de mettre en place une lame. La fermeture est identique à celle de la technique de Lord que nous décrirons ultérieurement (35)(36). Un pansement compressif peut aussi être réalisé en fin d’intervention (annexe fig. 6).

Les complications postopératoires immédiates

                Le taux de complications postopératoires immédiates est quasi nulle que dans la littérature (voir tab. III). Il s’agit presque toujours d’une infection. La raison est probablement l’insuffisance d’hygiène du malade dont la fréquence peut être réduite par une meilleure prescription d’antibiothérapie. Une douleur au bas ventre existe également, certainement liée au bandage de suspension trop serrée. Certains auteurs ont remarqué un taux de 6.57% de suppurations sur le site opératoire (43). Thomas G. et ses coll. ont constaté un taux de 3% d’infections et 3,7% d’hématomes dans leur série (48).

CONCLUSION

               Plusieurs procédés chirurgicaux sont disponibles pour la cure d’une hydrocèle. Les complications et les récidives demeurent la hantise des chirurgiens au détriment de patients. Depuis le programme pilote lancé par l’OMS en 2006 à Madagascar dans le cadre de la lutte contre la filariose lymphatique (PEFL), un protocole et un algorithme pour la prise en charge chirurgicale de l’hydrocèle filarienne préconise la résection de la vaginale sous anesthésie locale ou loco-régionale. Cette technique a été réalisée dans une campagne de masse dans la région Atsinanana de Madagascar. Notre travail est surtout consacré sur la cure chirurgicale de l’hydrocèle vaginale filarienne. Ainsi l’OMS a préconisé un protocole opératoire consistant à la résection vaginale sous anesthésie locale ou loco-régionale : la technique qui a été validée. Ce travail rapporte la preuve de l’efficacité et de la rentabilité de cette technique en matière de chirurgie de l’hydrocèle chez 419 patients. A travers cette étude, nous avons eu des résultats satisfaisants du fait des complications moindres. Ainsi, la chirurgie ambulatoire est faisable. Le nombre de gens qui viennent se faire soigner augmente aujourd’hui. Les tradi-praticiens découragent encore les malades à se faire opérer d’où la nécessité des campagnes d’information, d’éducation et de communication.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
1- RAPPEL ANATOMIQUE
1.1- Plan superficiel
1.2- Plan profond
2- NOSOGRAPHIE DE L’HYDROCELE
2.1- Définition
2.2- Anatomo-pathologique
2.3- Diagnostic
2.3.1- Diagnostic positif
2.3.2- Diagnostic différentiel
2.3.3- Diagnostic étiologique
3- TRAITEMENT
3.1- But
3.2- Moyens
3.2.1- Médical
3.2.2- Chirurgical
3.3- Indications
3.3.1- Médicale
3.3.2- Chirurgie de l’hydrocèle
3.4- Complications postopératoires
DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
1- MATERIEL
1.1- Cadre d’étude
1.2- Recrutement des malades
2- METHODE
2.1- Critères de sélection
2.2- Paramètres d’analyse
2.3- Résultats
2.3.1- Epidémio-clinique
2.3.2- Prise en charge hospitalière
2.3.3- Durée de séjour post opératoire
2.3.4- Complications post opératoires
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1- COMMENTAIRES
1.1- Epidemio-clinique
1.1.1- Evolution annuelle de l’hydrocèle
1.1.2- Age
1.1.3- Localité de recueil
1.1.4- Caractéristique de l’hydrocèle vaginale
1.2- Prise en charge hospitalière
1.2.1- Type d’anesthésie
1.2.2- Type du traitement
1.3- Durée de séjour post opératoire
1.4- Complications postopératoires
1.4.1- Les complications postopératoires immédiates
1.4.2- Les complications postopératoires tardives
2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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