La tuberculose de la glande sous mandibulaire

Echographie cervicale:

L’échographie est actuellement le premier examen à pratiquer au décours d’une pathologie salivaire et ce, quelle que soit la nature de celle-ci. Elle doit être pratiquée de façon systématique et méthodique. L’utilisation de matériel récent, numérique s’avère indispensable. Le système de reproduction doit être aujourd’hui parfaitement adapté à l’imagerie. Cet examen reste cependant extrêmement dépendant de l’opérateur qui doit parfaitement connaître le maniement de son appareil mais aussi l’anatomie de la partie examinée [22, 23]. La technique est simple, mais doit être rigoureuse. La pression sur la sonde doit être minime afin de ne pas altérer les signaux. Pour cela, il convient de mettre une épaisseur importante de gel sur la barrette. La position semi-assise du patient permet une visualisation des glandes submandibulaires. Le côté opposé est étudié par comparaison. Les aires ganglionnaires cervicales et les autres glandes salivaires sont toujours examinées. L’exploration dépend de la glande à analyser : au niveau de la glande submandibulaire, les coupes sont longitudinales dans le grand axe de la glande, dégageant le cou au maximum pour être le plus perpendiculaire au parenchyme [24, 25, 27]. Les échodopplers couleur et énergie sont pratiqués de façon systématique pour identifier la vascularisation de la glande examinée à la recherche d’une pathologie. Les structures glandulaires ont une échostructure élevée, proche de celle de la thyroïde, différente des structures musculaires. L’échographie permet de visualiser les tumeurs, les calculs et les processus inflammatoires. Les canaux sont visibles sous forme de lignes hyperéchogènes. Ils donnent des structures linéaires, hypoéchogènes s’ils sont remplis de liquide, que ce soit de la salive ou du liquide purulent en cas d’infection [46, 47]. L’échographie a été pratiquée chez tous les patients de notre étude, elle a retrouvé la lithiase dans tous les cas.

Tomodensitométrie: Cet examen a constitué pendant les années 1980 une avancée diagnostique importante. Il a permis d’étudier le parenchyme glandulaire et d’analyser les processus tumoraux. Le contraste spontané des glandes salivaires dépend de leur taille et de leur richesse en graisse. La parotide a une densité plus faible que la glande submandibulaire. Le contraste spontané entre la parotide, les éléments musculaires de voisinage (plus denses) et la graisse parapharyngée (moins dense) est excellent et ce, d’autant plus que le sujet est obèse ou alcoolique. Ce contraste est moins favorable chez le sujet jeune (avant 20 ans) ou dénutri. La densité de la parotide et de la glande submandibulaire est très voisine de celle des muscles. L’examen comporte des coupes axiales de 2 à 3 mm d’épaisseur, jointives, avant, puis après injection de produit de contraste [29]. Pour les glandes submandibulaires, la réalisation de coupes coronales reconstruites peut être informative. Après l’injection de produit de contraste, les vaisseaux intraglandulaires sont visibles, l’ensemble des glandes salivaires prend progressivement le contraste, diminuant la différenciation de la glande salivaire avec les muscles adjacents. L’analyse des coupes en fenêtres osseuses est utile pour détecter les calculs salivaires, les phlébolithes au sein d’hémangiomes, et pour apprécier les destructions osseuses compliquant certaines tumeurs malignes ou une pathologie infectieuse agressive. L’extension d’une tumeur aux espaces profonds de la face, graisseux, est aussi relativement bien mise en évidence [29]. La TDM a été réalisée chez 02 de nos patients (11.76%) objectivant une lithiase de la glande sous mandibulaire pour les deux cas.

Conservateur : L’ablation de calcul par voie buccale (incision du canal de Wharton et ablation du calcul), peut être faite sous anesthésie locale ou générale, selon le siège du calcul. Cette thérapeutique permettant la conservation de la glande, peut être indiquée dans les calculs sous maxillaires postérieurs (du bassinet ou glandulaire) [16]. Le canal de Wharton est divise en trois portions ou siègent les calculs salivaires, tiers antérieur du canal (portion horizontale du canal située en avant de la première molaire), tiers moyen (portion horizontale du canal située au niveau de la première molaire ou en arrière) et tiers postérieur (portion verticale du canal et portion intraglandulaire) [32]. Parmi ces lithiases, les lithiases du tiers antérieur et du tiers moyen ne posent pas de réel problème thérapeutique et sont facilement accessibles à une exérèse endobuccale sous anesthésie locale ; en revanche, les lithiases du tiers postérieur (35 %) sont classiquement traitées par submandibulectomie [33]. Une alternative à cette submandibulectomie existe, c’est l’exérèse endobuccale du calcul, élégamment complétée par un contrôle sialendoscopique de l’arbre salivaire en fin d’intervention, ce qui permet d’enlever les éventuels calculs résiduels Le principal critère qui permet de poser l’indication de la taille du Wharton dans les calculs postérieurs est le caractère palpable de la lithiase (la palpation est bimanuelle avec une première main cervicale, qui exerce une pression verticale de bas en haut sur la glande submandibulaire et une seconde main, buccale, qui palpe avec l’index, de l’arrière vers l’avant, l’ensemble du plancher buccal à la recherche de calculs).

En pratique courante, les lithiases de petites tailles (< 4 mm) sont souvent accessibles à la sialendoscopie et non palpables, les lithiases comprises entre 4 et 8 mm de diamètre relèvent de la lithotripsie mais pour les équipes qui n’ont pas de lithotripteur la technique de la taille endobuccale peut également être utilisée ; en revanche, les lithiases de plus de 8 mm de diamètre ne peuvent être enlevées que par taille canalaire [32,35]. Le traitement de ces lithiases salivaires doit avoir comme objectif: la conservation de glande, une faible morbidité et le confort du patient parce que la tendance actuelle se fait vers les techniques micro-invasives [36]. La taille du Wharton par abord endobuccal de la lithiase postérieure est une technique de choix quand le calcul est palpable car en plus d’être efficace, peu invasive et répétitive, elle limite la rançon cicatricielle et conserve la glande atteinte qui redevient fonctionnelle après la levée de l’obstacle [33, 35, 37, 38]. Le risque de lésion du nerf lingual est très faible et de toutes façons bien moindre que celui de la submandibulectomie qui peut également occasionner une atteinte du rameau mentonnier du nerf facial (10%des cas), une hémorragie (0 à 14% des cas) et une infection (0 à 22 % des cas) [39, 35,36]. Ainsi, la taille du Wharton doit-elle être recommandée et préférée à la submandibulectomie dans les lithiases palpables postérieures du canal de Wharton.

Histologie: C’est une tumeur à croissance lente et caractérisée sur le plan microscopique plus par son architecture que par son pléomorphisme cellulaire. L’adénome pléomorphe est composé de cellules épithéliales et myoépithéliales au sein d’un stroma plus ou moins abondant, myxoïde et/ou chondroïde [130]. Ces deux variétés de cellules présentes dans l’adénome expliquent le nom donné à cette tumeur. La capsule de l’adénome pléomorphe, composée d’une couche de tissu fibreux, présente une épaisseur variable. Les cellules épithéliales sont disposées en lobules pleins et groupés autour de cavités glandulaires. Les cellules myoépithéliales sont parfois éparses ou disposées en nappe dans le stroma. Une métaplasie est présente dans 25% des cas [79]. Une sous-classification des adénomes pléomorphes en fonction de leur richesse cellulaire au sein de leur stroma a été évoquée suggérant que le risque de transformation maligne était important dans les tumeurs à forte composante cellulaire et faible dans l’autre cas. Trois sous-types ont été isolés: les adénomes pléomorphes hypocellulaires, hypercellulaires et classiques [131]. Parmi les adénomes pléomorphes, on rencontre habituellement 35% à 55% d’adénomes hypercellulaires, 30 à 50% d’adénomes hypocellulaires et 15% d’adénomes classiques [130, 132]. Néanmoins, il existe au sein d’une même tumeur des variations importantes de cette proportion d’éléments cellulaires, rendant cette sous-classification difficile à exploiter [79]. Une importante caractéristique des adénomes pléomorphes est la présence de pseudopodes et de nodules satellites dont la fréquence varie en fonction du sous-type cellulaire.

Ce taux varie selon les études de 23 à 75% dans les adénomes hypercellulaires, de 33 à 62% dans les adénomes hypocellulaires et de 21 à 80% dans les adénomes de type classique. Au total, la fréquence des nodules satellites ou des pseudopodes est estimée entre 28 et 75% dans l’ensemble des adénomes pléomorphes. La capsule peut avoir une épaisseur variable, voire être localement absente. Ainsi, 68 à 97% des adénomes ont une capsule fine voire focalement absente et seulement 32% ont une capsule épaisse [130, 132]. La fréquence de la finesse de la capsule varie selon le sous-type cellulaire. En outre, les adénomes pléomorphes ont tendance à envahir la capsule, ce qui peut être responsable d’une moindre résistance locale de celle-ci. Enfin, il est possible que les cellules tumorales de cette tumeur aient des besoins biologiques faibles, ce qui leur permet de survivre et de se développer lorsqu’elles sont laissées isolées dans le champ opératoire [79]. Des anomalies cytonucléaires ont été rapportées dans 30 à 60% des adénomes. Très exceptionnellement, un adénome pléomorphe apparemment typique peut donner des métastases ayant l’apparence histologique semblable à la tumeur primitive [79, 80, 133]. Un examen histologique a été réalisé chez tous nos patients. Il a mis en évidence l’adénome pléomorphe de la glande sous mandibulaire pour tous les cas.

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Table des matières

INRODUCTION
PATIENTS & METHODES
I.METHODOLOGIE DE RECHERCHE
1. Type d’étude
2. La taille de l’échantillon
3. Durée de l’étude
4. Lieu de l’étude
5. Collecte des données
II.ANALYSE STATISTIQUE
III.CONSIDERATIONS ETHIQUES
RESULTATS
I.RESULTATS GLOBAUX
1. Epidémiologie
2. Données cliniques
3. Données paracliniques
4. Traitement
5. Histologie
II. RESULTATS EN FONCTION DE L’ETIOLOGIE
1. Lithiase sous mandibulaire
2. Adénopathies tuberculeuses
3. Tumeurs de la région sous mandibulaire
4. Autre étiologie: La tuberculose de la glande sous mandibulaire
DISCUSSION
ETUDE DES PRINCIPALES SERIES DE LA LITTERATURE
I. Lithiase sous mandibulaire
1. Epidémiologie
2. Données cliniques
3. Données paracliniques
4. Traitement
5. Histologie
6. Suivi et évolution
II. Adénopathies tuberculeuses
1. Epidémiologie
2. La discussion clinique
3. La discussion paraclinique
4. Traitement
5. Discussion anatomopathologique
6. Suivi et évolution
III. Tumeurs de la région sous mandibulaire
IV. Autre étiologie: La tuberculose de la glande sous mandibulaire
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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