Soutenance mémoire
La transplantation d’organe est une technique qui permet de remplacer un organe dont l’altération de la fonction menace le pronostic vital ou altère de façon majeure la qualité de vie. Les organes sont majoritairement prélevés sur des donneurs en état de mort encéphalique (EME), qui est définie comme la destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant, en conséquence d’un arrêt complet de la circulation cérébrale. Les organes ne restent alors fonctionnels que grâce au support médical permanent (notamment la ventilation mécanique). D’après le rapport 2017 de l’agence de la Biomédecine, la mort encéphalique est majoritairement liée à des causes vasculaires (56,6%) et traumatiques (21,2%).
Devant la demande croissante d’organes, les efforts pour le prélèvement chez les donneurs en mort encéphalique doivent être poursuivis, d’autant plus que seulement 50,7% des sujets en EME recensés sont finalement prélevés. Les principales contre-indications au prélèvement restent une opposition au don (30,5%), les antécédents du donneur (11,1%, majoritairement à cause d’une pathologie maligne), et la présence d’un obstacle médical (6%). Ces dernières années, l’augmentation de l’activité de transplantation d’organes est surtout liée au développement des prélèvements sur donneur vivant et sur donneur décédé après arrêt circulatoire (correspondant au programme Maastricht). Le nombre d’organes prélevés et transplantés par donneur (3,10), reste stable, ce qui témoigne que notre modèle atteint probablement une limite.
Plusieurs solutions peuvent être mises en place pour répondre à cette demande d’organes : le premier est d’augmenter le nombre de donneurs potentiels, en améliorant leur recensement et en diminuant le taux d’opposition. La seconde est d’augmenter le nombre d’organes prélevés par donneur en élargissant les critères de prélèvement, qu’ils concernent l’âge (actuellement de 58,3 ans en moyenne) ou les antécédents du donneur, ou encore les paramètres anatomiques ou fonctionnels de ses organes. La troisième est de minimiser le taux d’échec de transplantation (3,35 organes prélevés pour 3,10 organes transplantés par donneur), en optimisant la prise en charge médico-chirurgicale, depuis l’admission du futur donneur jusqu’à l’implantation de l’organe, éventuellement après un conditionnement ex-vivo spécifique. La quatrième est de poursuivre le développement des programmes de prélèvements sur donneurs décédés après arrêt circulatoire.
Contexte
Ce travail est une étude observationnelle rétrospective monocentrique, qui s’inscrit au sein d’un recueil multicentrique intitulé GENDARME-PMO. Il implique les réanimations chirurgicales appartenant au réseau AtlanRéa (réseau régional de réanimations du Grand Ouest), à l’initiative du Dr Raphael CINOTTI, de l’équipe d’anesthésie-réanimation du CHU de Nantes. L’objectif est, premièrement, de déterminer rétrospectivement les variables influençant le nombre d’organes prélevés chez les donneurs en EME au sein du réseau AtlanRéa, et secondairement de proposer un protocole de standardisation des pratiques. Ce travail ne requiert pas l’approbation d’un Comité de Protection des Personnes, ni ne bénéficie d’aucune subvention.
Population
Les critères d’inclusion de la population étudiée sont les patients majeurs, présentant un diagnostic de mort encéphalique, admis en réanimation chirurgicale au CHU d’Angers. Au-moins un organe doit avoir été proposé au prélèvement après évaluation du dossier par le médecin coordonnateur des prélèvements d’organes et de tissus du centre. L’étude se limite aux prélèvements ayant eu lieu entre le 1 er janvier 2014 et le 31 décembre 2015.
Les critères d’exclusion sont une contre-indication absolue au prélèvement d’au moins un organe : inscription au registre national des refus, opposition du défunt relatée par les proches, opposition judiciaire ou administrative, SIDA, rage, état septique non contrôlé, encéphalite non documentée, encéphalopathie spongiforme bovine, cancers métastatiques. Les prélèvements tissulaires ne sont pas concernés par cette étude.
Le diagnostic d’EME est établi cliniquement puis confirmé par angio-scanner cérébral ou électroencéphalogramme, selon les critères en vigueur (3).
Variables
Les données démographiques et les paramètres cliniques et biologiques sont recueillis d’après les dossiers de réanimation chirurgicale, les dossiers d’anesthésie lors du prélèvement, et la base de données CRISTAL. Cette dernière est proposée par l’Agence de la Biomédecine, et intègre notamment le suivi du donneur, des organes, puis des receveurs.
Le recueil des données distingue trois temps : les variables administratives et liées aux antécédents du patient sont recueillies à un temps indéterminé de la prise en charge. La variable « administration de thiopental » est recueillie dans le temps précédant le diagnostic paraclinique d’EME, tandis que toutes les autres variables sont recueillies entre le moment du diagnostic paraclinique d’EME et moment du clampage aortique précédant les prélèvements d’organes.
DISCUSSION
Notre centre affiche dans cette étude une moyenne de 3,46 organes prélevés par donneur, ce qui est légèrement supérieur à la moyenne nationale de 3,33 organes par donneur en 2015. L’âge et les antécédents du donneur constituent une part importante des causes « d’échec » de prélèvement. Les causes modifiables, potentiellement accessibles à un traitement médical, diffèrent selon l’organe considéré.
Concernant le cœur, nous mettons en lumière que l’administration de CGR est négativement corrélée avec l’échec de prélèvement : ceci peut s’expliquer par des objectifs transfusionnels plus élevés en préopératoire de prélèvement cardiaque (4), menant à une transfusion plus fréquente chez les donneurs prélevés. D’après l’Agence de Biomédecine, une mauvaise fonction ventriculaire, qu’elle soit aiguë ou chronique, est la troisième cause d’échec de prélèvement cardiaque, après l’âge et les antécédents cardio-vasculaires (1). Cinotti et al., sur la cohorte multicentrique de GENDARME-PMO (données non publiées), met en évidence plusieurs corrélations négatives avec l’échec de prélèvement : non seulement avec l’administration de CGR, mais aussi avec le volume d’expansion volémique par cristalloïdes, la transfusion de PFC, et plus curieusement avec la présence d’une infection à Staphylococcus aureus (SA), et le délai EME-clampage.
Concernant le poumon, la présence d’une défaillance de l’échangeur apparait défavorablement associée au prélèvement. Cette donnée concorde avec la littérature, et représente la deuxième cause d’échec de prélèvement, après l’âge du donneur (1). La troisième cause est représentée par la présence d’une infection pulmonaire, qui n’apparaît pas associée à l’échec de prélèvement dans notre cohorte. Cinotti et al. retrouve également une corrélation inverse entre l’échec de prélèvement et le rapport PaO2/FiO2, mais décrit en revanche une corrélation positive avec l’expansion volémique par colloïdes et l’usage de nicardipine. La corrélation négative entre l’échec de prélèvement et l’antécédent de tabagisme que nous retrouvons semble par ailleurs fortuite, puisqu’une analyse post-hoc montre que l’antécédent de tabagisme est statistiquement lié à un rapport PaO2/FiO2 plus bas (p=0,005).
Concernant le foie et le rein, aucun paramètre de notre cohorte n’apparaît à la fois suffisamment pertinent sur les plans clinique et statistique pour permettre d’émettre des hypothèses ; ceci est lié aux taux élevés de prélèvement de ces organes. Concernant le pancréas et l’intestin, le nombre élevé de refus d’équipe préleveuse indique soit que les critères de sélection de notre centre sont plus larges que ceux acceptés par les équipes à qui les organes sont proposés, soit qu’aucun receveur n’est éligible, soit que les équipes chirurgicales formées à ces actes spécifiques, peu nombreuses, ne sont pas disponibles.
L’analyse multivariée ne retient finalement que le rapport PaO2/FiO2 comme variable modifiable significativement associée à l’échec de prélèvement d’organe. Cinotti et al., en se basant sur un modèle identique, présente des résultats semblables aux nôtres. Son modèle prédictif retrouve en effet une association entre un nombre d’organes prélevés supérieur à la médiane de leur cohorte et l’âge, le rapport PaO2/FiO2, la transfusion de CGR. La corrélation est négative concernant l’administration de thiopental. Selck et al. (5) propose une analyse multivariée multicentrique sur plus de 15.000 donneurs nord-américains. Celle-ci indique une influence sur le nombre d’organes prélevés de l’âge, de l’anoxie cérébrale comme cause d’admission, d’un antécédent de diabète, d’hypertension ou d’infarctus du myocarde, de l’IMC, d’un groupe sanguin A ou AB, d’une hépatite infectieuse, du tabagisme ou de l’usage de cocaïne, de l’administration de stéroïdes, de desmopressine ou de diurétiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Contexte
2. Population
3. Variables
4. Objectifs
5. Analyse statistique
RESULTATS
1. Caractéristiques de la population
2. Organes proposés et prélevés
2.1. Généralités
2.2. Cœur
2.3. Poumons
2.4. Foie
2.5. Reins
2.6. Pancréas
2.7. Intestin
2.8. Modèle multivarié
DISCUSSION
CONCLUSION
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