Soutenance mémoire
La transplantation cardiaque
Place dans l’insuffisance cardiaque terminale
La prévalence de l’insuffisance cardiaque varie de 1 à 2 % dans la population adulte dans les pays développés, avec un taux supérieur à 10 % parmi la population de plus de 70 ans [1][2]. Concernant l’insuffisance cardiaque chronique dans la population française adulte, la prévalence est de 2.3 % soit 1 130 000 personnes. Elle augmente avec l’âge, atteignant 15 % des personnes de 85 ans et plus[3]. On recense chaque année en France près de 70 000 décès liés à l’insuffisance cardiaque, et plus de 150 000 hospitalisations [4]. Des chiffres qui montrent l’ampleur du phénomène. De plus, le vieillissement de la population et l’explosion des facteurs de risque cardiovasculaires laissent à penser que l’impact de l’insuffisance cardiaque sera plus important à l’avenir.
La classification fonctionnelle NYHA (New York Heart Association) est utilisée pour décrire la sévérité de ses symptômes ainsi que son intolérance à l’effort. Il existe une relation nette entre la sévérité des symptômes et la survie [5]. Une méta-analyse étudiant la mortalité annuelle dans l’insuffisance cardiaque a démontré une mortalité de 12-15% en classe NYHA I ou II, atteignant jusqu’à 60% en classe III ou IV [6]. D’autre part, l’étude ESC-HF pilot (étude observationnelle multicentrique conduite dans 136 services de cardiologie de 12 pays européens) a montré que la mortalité à un an était de 17.4 % parmi les patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë et de 7.2 % pour ceux qui présentaient une insuffisance cardiaque chronique stable [7].
L’amélioration de sa prise en charge en termes de thérapeutique médicale, interventionnelle et chirurgicale a permis d’améliorer sa morbi-mortalité mais l’insuffisance cardiaque reste une pathologie potentiellement sévère avec un potentiel évolutif important.
On parle alors d’insuffisance cardiaque avancée, lorsque les critères suivants sont présents malgré un traitement optimal [8]:
– Persistance de symptômes sévères (NYHA III ou IV),
– Dysfonction cardiaque sévère définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 30%, une dysfonction du ventricule droit isolée, une valvulopathie sévère inopérable, une anomalie congénitale, la persistance de taux élevés de BNP (Brain Natriuretic Peptid) ou NT pro BNP (N-Terminal Pro Brain Natriuretic Peptid) associée à une dysfonction diastolique sévère ou à une anomalie structurelle du ventricule gauche,
– Épisodes de congestions pulmonaires ou systémiques nécessitant des diurétiques intraveineux (ou une combinaison de diurétiques), ou épisodes de bas débit cardiaque nécessitant des inotropes ou arythmie maligne causant plus d’une visite imprévue ou une hospitalisation dans les 12 derniers mois
– Sévère altération de la capacité d’effort avec une incapacité au test de marche de 6 min (ou < 300 m), ou une consommation maximale d’oxygène (VO2max) < 12- 14ml/kg/min d’origine cardiaque.
Celle-ci représente entre 1 et 10% des patients insuffisants cardiaques [9].
La prise en charge de ces patients passe par la stratification répétée dans le temps des risques d’évènements à court terme afin de déterminer le pronostic individuel du patient sous traitement médical. Plusieurs scores pronostics se sont basés sur les marqueurs de risques prédictifs de mortalité et de morbidité. Ils ont été utilisés pour guider les décisions thérapeutiques, en particulier pour la décision de transition vers des thérapies avancées. Ils sont ainsi devenus une aide pour la sélection des patients en vue d’une transplantation cardiaque. Nous pouvons citer comme exemples le HFSS (Heart Failure Survival Score) et le SHFM (Seattle Heart Failure Model) pour lesquels de bonnes valeurs prédictives ont été retrouvées, soit respectivement des aires sous la courbe (AUC) de 0,70 et 0,74 [8][10][11][12].
La transplantation cardiaque fait partie des options thérapeutiques à long terme de dernière ligne pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale [8][11 [13].
Elle se discute au cas par cas chez les patients de moins de 65 ans résistant à un traitement médical optimal [13].
La greffe cardiaque
Le nombre de transplantations cardiaques est en augmentation au niveau mondial avec environ 4800 greffes déclarées chaque année dans le registre de l’International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) sur un total de 135 400 greffes cardiaques réalisées depuis le début de la transplantation cardiaque dans les 472 centres transplanteurs des principaux pays occidentaux [14]. En France, le nombre de greffes cardiaques réalisées en 2016 est en très légère augmentation par rapport à 2015 (477 contre 471 greffes). Les cardiopathies les plus fréquentes conduisant à la greffe sont les cardiomyopathies dilatées (48%) et les cardiopathies ischémiques (29%) [15]. Le nombre total de candidats pour un greffon dans l’année est de 2,1, soit 48% des candidats en attente sont greffés dans l’année [16]. Entre 2010 et 2015, 68% des patients inscrits ont été greffés dans la première année sur liste et 13% sont décédés ou sortis de liste pour aggravation [15]. La transplantation cardiaque permet d’améliorer l’espérance et la qualité de vie mais reste un traitement rare, en raison de la pénurie d’organes et de ses contre-indications [17]. La survie moyenne après transplantation cardiaque est estimée à 75,4 % à un an et à 66,8% à 5 ans d’après le dernier bilan réalisé par l’agence de biomédecine .
La grande majorité des décès survient précocement durant la phase post-opératoire dans les trente premiers jours et est dominée par la dysfonction primaire du greffon (DPG)[19][20]. Celle-ci est la traduction clinique des lésions d’ischémie-reperfusion. Elle est responsable de près de 27% des décès en période post-opératoire précoce pouvant aller jusqu’à 42,6% selon les séries [21]. Les autres causes de mortalité précoce les plus fréquemment retrouvées sont représentées par les anoxies cérébrales, les hémorragies cérébrales, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, les rejets aigus, les complications hémorragiques, les complications infectieuses et les défaillances multi viscérales [21] .
Le système de répartition des greffons
Il existe en France, un système d’allocation des greffons cardiaques. A l’origine, ce système reposait essentiellement sur une priorité locale et inter-régionale. Les receveurs inscrits sur liste d’attente étaient par ailleurs sélectionnés selon leur compatibilité, l’ancienneté d’inscription ainsi que leur gravité [22].
En 2004, la notion de « super urgence » a été ajoutée au critère géographique afin d’établir une liste prioritaire dans le but d’homogénéiser l’accès à la greffe dans les différents centres transplanteurs, tout en limitant les durées d’ischémie. Les patients dont le pronostic vital était engagé devenaient alors prioritaires et ils étaient inscrits en tant que « super urgence 1 », SU1 « super urgence 2 », SU2 ou « super urgence 3 », SU3 [22]. La SU1 concernait les patients en attente de transplantation cardiaque non sevrables des inotropes et/ou sous assistance circulatoire de courte durée (le plus souvent de type ECMO) et dont l’état hémodynamique se détériorait. Ils étaient inscrits sur la liste de SU1 pour une durée de 48 h, renouvelable une fois. La SU2 concernait les patients sous assistance circulatoire mécanique de longue durée ou cœur artificiel total qui présentaient une complication. L’inscription était valable pendant 8 jours et renouvelable. La SU3 concernait les patients sous assistance circulatoire bi ventriculaire pneumatique ou cœur artificiel total implantés depuis 3 mois ou plus, sans complication ni défaillance d’organe.
Avec ce dispositif, les probabilités de survie après la greffe n’étaient pas prises en compte et les patients ayant une courte espérance de vie étaient quand même greffés. De nouvelles règles ont donc été mises en place par l’Agence de Biomédecine à partir de 2018 avec l’attribution d’un score à chaque candidat sur liste d’attente permettant d’établir un rang selon le nombre de points obtenu entre 0 et 1000. Pour obtenir ce score, la première étape est de calculer le score ICAR (index de risque cardiaque) en fonction du risque de décès du patient sur liste d’attente.
Sa valeur est comprise en 0 et 40 et prend en compte 4 paramètres : la présence d’une assistance mécanique de courte durée, le taux de BNP, le débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé par la méthode de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) et le taux de bilirubine totale. La deuxième étape permet d’obtenir des points supplémentaires s’il existe une Composante Expert Adulte ou Pédiatrique. Celle-ci peut être accordée dans les situations cliniques associées à un sur-risque de décès. Une Composante Standard Pédiatrique peut également apporter des points supplémentaires pour les patients non urgents de moins de 18 ans. Ensuite le score est pondéré selon la compatibilité du groupe sanguin et tissulaire du receveur avec le donneur, leur différence d’âge, leur compatibilité morphologique et prend en compte la situation géographique afin de limiter les durées de trajet [22].
Définition de la dysfonction primaire de greffon cardiaque
La dysfonction primaire du greffon (DPG) est l’une des principales complications de la phase post-opératoire précoce après transplantation cardiaque [21]. Elle se manifeste par une défaillance myocardique sévère du greffon cardiaque. Plusieurs définitions ont longtemps été utilisées par les différents centres transplanteurs, rendant difficile les comparaisons entre les publications sur la DPG. Historiquement, Russo et al. [19] l’ont définie comme une dysfonction myocardique menant à la mort ou à une nouvelle transplantation dans les 90 jours post-opératoires. Cette définition incluait donc uniquement les cas les plus sévères menant au décès, avec alors une faible prévalence retrouvée de l’ordre de 2,5% [19]. D’autres définitions étaient à l’opposé beaucoup plus larges, notamment celle utilisée par les équipes de Lima et al. [23], basée sur l’utilisation de fortes doses d’inotropes, retrouvant alors une prévalence plus élevée de l’ordre de 26% .
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Table des matières
Introduction
I. Généralités
1. La transplantation cardiaque
a) Place dans l’insuffisance cardiaque terminale
b) La greffe cardiaque
c) Le système de répartition des greffons
2. Définition de la dysfonction primaire de greffon cardiaque
3. Épidémiologie de la dysfonction primaire du greffon cardiaque
a) Les lésions d’ischémie-reperfusion
b) Le syndrome de réponse inflammatoire systémique
5. Facteurs prédictifs de dysfonction primaire du greffon cardiaque
6. Place de l’ECMO dans la dysfonction primaire du greffon cardiaque
II. Travail de thèse – article scientifique
1. Introduction
2. Matériel et méthodes
a) Design et population de l’étude
b) Recueil des données
c) Analyses statistiques
d) Technique chirurgicale
3. Résultats
a) Analyse de la mortalité
b) Caractéristiques du receveur
c) Caractéristiques du donneur
d) Caractéristiques per et post-opératoires
e) Analyse descriptive de la morbidité à long terme
f) Analyse univariée des facteurs prédictifs de mortalité
g) Analyse multivariée des facteurs prédictifs de mortalité
4. Discussion
III. Conclusion
Bibliographie
Annexes
Serment d’Hippocrate
