Soutenance mémoire
La myomatose utérine, plus communément dénommée fibrome ou myome utérin, est une tumeur bénigne développée au dépend des cellules musculaires de l’utérus, œstrogèno-dépendantes. Elle est formée par une prolifération de tissu conjonctif et de tissu musculaire lisse, auxquelles s’adjoignent des fibres collagènes. La pathologie utérine fibroléiomyomateuse est la plus fréquente des tumeurs bénignes du tractus génital féminin. Elle atteint 20 à 30% des femmes en âge de procréer [1] avec une incidence augmentant avec l’âge pour atteindre 70% à l’âge de 50 ans [2]. Il existe une prédisposition familiale et raciale à la croissance des fibromes avec une fréquence plus élevée chez les femmes de race noire [3]. Elle est asymptomatique dans près de 50% de cas [4]. Sa gravité est liée aux complications dont une est exceptionnelle, la torsion de fibrome. Son incidence est mal connue, seuls quelques cas ont été décrits dans la littérature [5]. Cette complication aigue très rare est propre aux fibromes sous-séreux pédiculés. La torsion nécessite deux éléments : un fibrome assez volumineux et un pédicule étroit. La gravité des symptômes varie en fonction du degré de rotation et de la vitesse à laquelle la torsion se produit. Si la torsion est partielle et intermittente avec une détorsion spontanée, les symptômes peuvent s’atténuer, devenir constants ou se résoudre spontanément. En revanche, si la torsion du pédicule est complète, elle se traduit par une stase circulatoire qui est initialement associée à un œdème veineux et à une congestion, suivie d’une compression de l’apport sanguin arté iel qui persiste tant que la torsion et l’œdème progressent. Si la torsion du myome n’est pas traitée, l’infarctus hémorragique peut provoquer une nécrose sévère du myome impliqué, suivie d’une infection, puis d’une péritonite. Il s’agit de la forme la plus grave et la plus inquiétante de dégénérescence du léiomyome. Par conséquent, la torsion aiguë d’un myome sous-séreux doit être reconnue comme une urgence chirurgicale nécessitant un diagnostic précis et rapide. La torsion aigue ou subaiguë se traduit par :
o une violente douleur abdomino-pelvienne de survenue brutale
o un état de choc d’intensité variable
o des troubles digestifs à type de nausées, vomissements, arrêt des matières et des gaz
o une température normale au début
o une masse latéro-utérine hyperalgique et une défense pariétale à l’examen.
Mme AD, nulligeste de 40 ans, mariée depuis 6 mois, était admise aux urgences gynécologiques pour des douleurs pelviennes aiguës de survenue brutale évoluant depuis 5 jours. Elle signalait à l’interrogatoire une prise d’antalgiques mineurs sans amélioration et une notion de métrorragies depuis 3 mois sur un terrain de myomatose utérine connue depuis une année. L’examen général retrouvait une tension artérielle à 110 / 70 mmHg avec un pouls à 105 battements par minute et une température à 37°2 C. L’état général était conservé et les muqueuses conjonctivales étaient légèrement pâles. A l’examen physique, on notait une voussure pelvienne avec à la palpation une légère défense hypogastrique et la perception d’une masse laté o-utérine droite arrondie, de la taille d’une orange, de consistance ferme et sensible. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal retrouvait un utérus augmenté de volume et une masse latéro-utérine droite. L’échographie faite en urgence était en faveur d’une torsion d’un kyste ovarien droit de 110 mm de grand axe associée à un utérus myomateux. La patiente était mise sous antalgiques et une laparotomie exploratrice réalisée mettait en évidence un utérus myomateux avec un noyau sous-séreux pédiculé, de siège fundique, tordu et nécrosé, mesurant 15x12cm.
Profil épidémiologique
L’âge de survenue de la torsion de myome pédiculé est très variable dans la littérature. Il varie entre 12 et 62 ans avec une médiane autour de 40 ans. Notre patiente était agée de 40 ans. La majorité des cas décrits dans la littérature correspondait à des nulligestes sans précision sur leur fertilité. Notre patiente était une nulligeste récemment mariée sans contexte d’infertilité. Ce profil épidémiologique (femme de la quarantaine nulligeste) de la torsion de fibrome sous séreux pédiculé se calque parfaitement à celle de la myomatose utérine. La torsion de myome au cours de la grossesse est d’une extrême rareté Seule une dizaine de cas a été rapportée dans la littérature [22]. Elle survient en particulier au premier trimestre de la grossesse. Gaym et al décrivaient un cas de torsion de fibrome étant survenu chez une patiente au 1er trimestre de la grossesse [14]. Certaines études ont suggéré que les fibromes les plus petits sont plus susceptibles d’augmenter de volume dans la première moitié de la grossesse [20]. Kakou et al retrouvaient un fibrome sous séreux pédiculé qui mesurait 3cm en préconceptionnel et qui avait considérablement augmenté de volume pour se tordre au 1er trimestre de la grossesse [26]. Il existe des facteurs de risque de torsion du fibrome pédiculé que sont : le poids du fibrome, la longueur du pédicule, le ramollissement du fibrome pendant la grossesse. De plus, le fibrome pédiculé étant libre dans la cavité péritonéale, le péristaltisme des anses digestives pourrait participer à sa torsion [26].
Le post-partum est également incriminé comme facteur favorisant. C’est une période propice à la torsion du fait du vide laissé par la grossesse après l’accouchement. Mickel et al ont rapportaient un cas de torsion d’un myome sous séreux pédiculé survenue à J16 du post-partum [9]. Toutefois, cette complication pourrait survenir indépendamment de la gravidopuerpéralité. Notre patiente était nulligeste en période gynécologique. Kakou et al ainsi que Takeda et al rapportaient des cas de torsion de myome sous séreux pédiculé survenus chez des femmes en dehors de la période de gravidopuerpéralité [23 ; 26]. Manchanda et al rapportaient un cas de torsion diagnostiqué chez une fillette en pré-puberté [30]. Les femmes décrites par Ward et al, de même que Foissac et al étaient ménopausées [5 ; 18].
Caractéristiques du fibrome
L’existence d’un myome pédiculé est une condition sinequanone à la torsion. Le pédicule doit être fin et long pour qu’il subisse une rotation et une torsion. La taille du myome est le facteur clé pour la survenue d’une torsion irréversible. La torsion de myome de petite taille est plus facilement résolutive. Cependant, celle d’un gros myome est souvent irréversible car il y a très peu d’espace pour une détorsion [5].
Diagnostic
La torsion de myome pédiculé se présente sous la forme d’un tableau d’abdomen chirurgical avec principalement des douleurs abdomino-pelviennes intenses, sévères, de survenue brutale avec une évolution aigue. Les signes digestifs à type de nausées, vomissements et diarrhées ne sont pas obligatoirement retrouvés. L’examen physique décèle une défense.
L’examen clinique et l’échographie abdomino-pelvienne aident à poser le diagnostic par la mise en évidence du fibrome pédiculé et la vérification de l’intégrité des ovaires. L’interruption du flux au Doppler oriente vers une torsion Kakou et al avaient posé le diagnostic de torsion de myome pédiculé à l’échographie [26]. L’échographie avait retrouvé le fibrome pédiculé mais n’avait pas détecté la torsion dans l’observation de Tsai et al [12]. Par contre, l’échographie chez notre patiente avait conclu à une torsion d’annexe. Ceci confirme le manque de sensibilité de l’échographie dans le diagnostic de la torsion de fibrome [10]. Roy et al rapporte un cas de torsion de myome pédiculé diagnostiqué grâce à la TDM abdomino-pelvienne qui retrouvait des ovaires normaux et une augmentation de contraste de la partie de l’uté us connecté à la masse abdominale [10]. L’IRM peut avoir de la valeur diagnostic en retrouvant un pédicule tordu entre l’uté us et le myome sous séreux [13]. Cependant l’IRM n’est pas largement disponible et présente également des faux positifs comme le démontre l’étude de Defasque et al sur l’apport de l’IRM dans le diagnostic des torsions d’annexe [6]. Donc les examens paracliniques ne doivent en aucun cas retarder la laparotomie ou la cœlioscopie exploratrice qui confirme ou parfois redresse le diagnostic. Tout comme Ward et al ; Levai et al et Shrestha et al, le diagnostic de torsion de myome pédiculé a été posé chez notre patiente à la laparotomie exploratrice [5 ; 19 ; 29]. Cuillier et al avaient réalisé une cœlioscopie exploratrice qui a redressé le diagnostic [34]. Par contre Takeda et al avaient posé le diagnostic grâce à l’échodoppler et à l’IRM [23].
Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en période d’activité génitale. Son étiologie exacte n’est pas déterminée, cependant il est régressif avec l’installation de la ménopause. Volontiers asymptomatiques, les fibromes sont parfois révélés par des complications dont l’une des plus surprenantes reste la torsion de fibrome pédiculé C’est une urgence chirurgicale des plus inhabituelles. Son tableau clinique peut simuler à s’y méprendre celui de. la torsion d’annexe. L’imagerie ne doit en aucun cas retarder la chirurgie en urgence qui confirme ou parfois redresse le diagnostic. La myomectomie abdominale reste l’intervention chirurgicale la plus courante dans le cadre de la prise en charge de la torsion de fibrome. Au vu de cette observation et après revue de la littérature, nos recommandations sont les suivantes :
– Savoir y penser devant un myome sous séreux pédiculé.
– Réaliser une cœlioscopie exploratrice devant un tableau d’abdomen chirurgical.
– Prévenir par une myomectomie devant un gros myome sous séreux pédiculé > 4cm.
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Table des matières
INTRODUCTION
II- OBSERVATION
III- DISCUSSION
III.1. Prévalence
III.2. Profil épidémiologique
III.3. Caractéristiques du fibrome
III.4. Diagnostic
III.5. Prise en charge
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
