Soutenance mémoire
La tomodensitométrie cérébrale
Etiopathogénie:
L’hydatidose est une cestodose larvaire à caractère infectieux, inoculable, non contagieuse, commune à l’homme et à certains animaux. Elle est due au développement dans l’organisme de l’hôte intermédiaire et particulièrement dans le foie et/ou le poumon ainsi que d’autres organes (cerveau, utérus, reins, cœur, rate…), de larves vésiculaires de type échinocoque (Echinococcus granulosus) . L’échinococcose humaine et animale est causée par la forme larvaire d’un cestode, le Ténia saginata dû à Echinococcus granulosus. C’est une helminthose larvaire, déterminée par le parasitisme des larves vésiculaires de cestodes parasites des mammifères carnivores, canidés et plus rarement Félidés. Le chat domestique n’est pas infectant car il ne permet pas le développement complet du ver .
Rappel parasitologique :
Parmi les Echinococcus, on trouve quatre espèces : E. Granulosus (provoque l’hydatidose ou le kyste hydatique), E. Vogeli (provoque l’échinococcose polykystique), E. Oligarthus (dans des rares cas provoque l’échinococcose humaine), E. Multicularis (provoque l’échinococcose alvéolaire) et l’E. Schiquicus (connue uniquement chez le renard de Tibet en chine) .
L’importance médicale du KH chez l’homme :
L’échinococcose humaine est causée par un métacestode d’une des souches d’EG. L’embryon hexacanthe d’EG se déplace généralement dans le courant sanguin jusqu’à ce qu’il colonise le foie, le poumon ou un autre organe. Le kyste hydatique renferme un liquide clair sous pression. Ce liquide peut contenir ou non des protoscolex qui forment le sable hydatique. L’hydatidose humaine est caractérisée par une longue période asymptomatique, période durant laquelle le kyste hydatique se développe. Les kystes hydatiques peuvent rester asymptomatiques durant toute la vie, s’ils sont de faible diamètre. Parfois, dans ces formes asymptomatiques, chez les sujets parasités, les kystes ne peuvent être découverts que lors d’autopsies. Ainsi au Chili, sur 190 000 autopsies réalisées durant 47 ans et sur 568 cas d’hydatidose cérébrale recensés, 363 cas ont été découverts à l’autopsie, soit 64 %.
Les capsules ou vésicules proligères et les scolex :
Naissent de la membrane proligère, plusieurs mois voire plusieurs années après l’infestation. La membrane proligère émet des bourgeonnements qui grossissent, se creusent d’une cavité et se transforment en vésicules proligères contenant des scolex, ces derniers ; une fois à l’extérieur du kyste initial évoluent à distance en échinococcose secondaire . Dans un kyste fertile, on compte en moyenne plusieurs centaines de vésicules proligères contenant chacune 10 à 100 scolex.
Etude épidémiologique :
La prévalence de l’hydatidose chez l’homme varie entre 1/100000 à 220/100000 dans les régions à haute endémicité, c’est un problème de santé publique mondial . La fréquence du KHC est variable selon les études. Ainsi, l’étude réalisée par Abbassioun (Iran) concerne 69 patients sur une période de 35ans, avec une moyenne de 1,97 cas/an. Celle de Duishanbai (chine) étudie les cas de 30 patients colligés sur 22 ans avec une moyenne de 1,36 cas/an. Khaldi lui, rapporte117 cas sur une période de 33 ans avec une fréquence plus élevée de 3,54 cas/an . Notre série porte sur 12 cas colligés en 9 ans avec une moyenne de 1,33 cas/an.
Le mode de début :
La symptomatologie clinique est polymorphe et d’installation progressive . Aussi, les signes d’appel précédant l’hypertension intracrânienne ne sont pratiquement pas vus. Les patients se présentent alors à un stade avancé, avec un syndrome déficitaire, voire une épilepsie. Le délai est variable autant dans ses manifestations que dans son délai. Ben Bechir et al., et Serrati et al., rapportent un délai variant entre 1 et 6 mois, entre le début de la symptomatologie et le diagnostic . Furtado et al., rapportent chez une fille de 8 ans des symptômes faits de vomissement, de céphalées et de troubles visuels sur une période de 1 an . Dans notre série, le délai varie de 1 mois et 8 mois, avec une moyenne de 2 mois et 12 jours.
Tableau clinique :
Le syndrome d’hypertension intracrânienne (HTIC) :
Ce syndrome reste la manifestation inaugurale habituelle de l’hydatidose cérébrale. Il est souvent isolé et très bien toléré chez l’enfant dont le crâne est assez extensible. La symptomatologie est dominée par l’association de céphalées et de vomissements.
Les signes de localisation :
Les signes neurologiques déficitaires peuvent s’associer au syndrome d’HTIC. Leur apparition est généralement tardive, rendant compte du caractère non infiltratif du kyste hydatique qui refoule le parenchyme cérébral sans le détruire. Mais la plupart des auteurs considèrent que certains symptômes neurologiques qu’on pourrait prendre à tort pour des signes de localisations peuvent être crées par l’hypertension intracrânienne notamment la modification des reflexes ostéotendineux, des crises comitiales et la paralysie du VI.
Diagnostic différentiel :
Malgré toutes les mesures diagnostiques, il est parfois impossible d’arriver à un diagnostic préopératoire définitif, et le diagnostic est établi seulement par la constatation macroscopique directe du matériel hydatique dans la lésion. Certaines lésions peuvent poser un problème diagnostic avec le kyste hydatique : les tumeurs et les malformations kystiques, les cavités porencéphaliques. L’astrocytome kystique, s’il comporte une partie tumorale prenant le contraste est fonction du stade tumoral : dans le stade I, l’absence de prise de contraste peut représenter une difficulté pour le diagnostic. Le craniopharyngiome kystique a une partie tumorale plus ou moins calcifiée. Les cavités porencéphaliques et les kystes arachnoïdiens communiquent généralement avec un ventricule et n’engendrent pas d’hypertension intracrânienne. Le kyste épidermoïde a des contours plus irréguliers et une densité hétérogène. La fréquence des calcifications de la membrane hydatique est variable selon les séries. Ces calcifications sont visibles sur la radiographie de crâne et sur le scanner cérébral : le diagnostic, dans ces cas, peut se poser avec un tuberculome calcifié qui a généralement des contours irréguliers avec une densité inhomogène. Anvari et al., a interprété un kyste hydatique cérébrale chez une fille de 5 ans comme un abcès cérébral traité par antibiothérapie et dérivation extra-cérébrale avant de dresser le diagnostic et la mettre sous antihelminthique pendant 6 mois et elle n’a pas développé de récidive sur une période de un an .
Traitement :
Traitement chirurgical :
Le traitement du kyste hydatique cérébral est chirurgical ; son but est d’exciser l’ensemble du kyste sans provoquer sa rupture afin d’éviter la dissémination des scolex, le risque de récidives et de réactions anaphylactiques qui seraient responsables de collapsus circulatoire et d’arrêt cardiaque, garantissant ainsi une guérison définitive . Plusieurs techniques ont été utilisées pour extirper le kyste hydatique, on retient essentiellement deux techniques opératoires :
La ponction ablation améliorée par le procédé d’AGAMA-IMAGINARIO :
Consiste à ponctionner à travers une canule dont la force d’aspiration maintient le kyste dans le goulot de l’aspirateur et permet son ablation par effet de ventouse , mais avec un grand risque de souiller le champ opératoire . C’est l’option adaptée aux localisations profondes et les kystes ayant un risque important de rupture tels que ceux du 4ème ventricule, du tronc cérébral et du thalamus, ainsi que pour les kystes remaniés ou calcifiés .
Enucléation en masse ou le procédé hydraulique d’ARANA-INIGUEZ :
Consiste à faire accoucher le kyste, en glissant une petite sonde souple entre ce dernier et la cavité réceptrice en injectant du sérum hypertonique. La poussée prudente de l’injection réalise le clivage permettant ainsi d’extraire facilement le kyste hydatique . Dans les kystes hydatiques cérébraux multiples et bilatéraux l’intervention d’ARANAINIGUEZ se fait en deux temps, afin de permettre au tissu cérébral de s’adapter à l’espace laissé par le kyste opéré et de réaliser la réexpansion qui évitera tout mouvement de translation du tronc cérébral d’un côté ou de l’autre .
Place de la microchirurgie :
La technique d’ « Arana-Iniguez » reste la méthode idéale pour le traitement des KHC. Cette technique a été décrite avant l’introduction du microscope en neurochirurgie. La chirurgie du KHC cérébral devient plus aisée avec l’aide du microscope au stade initial de l’ablation. En effet, le microscope fournit un éclairage et un grossissement bien meilleurs. Il est également d’une grande utilité dans l’inspection des cavités résiduelles .
Evolution et pronostic :
Complications :
Per opératoires :
Les complications de l’intervention chirurgicale dépendent de plusieurs facteurs incluant la localisation, la taille et le nombre du kyste ainsi que la présence d’une autre localisation hydatique. Récemment, CIUREA rapporte que les dimensions des lésions ont une forte influence sur la possibilité d’un retrait total du kyste, le taux de récidive et les complications postopératoires. Paradoxalement, TURGUT pense qu’il est plus facile de retirer les kystes géants, qui ont une capsule épaisse, que les petits, qui sont prédisposés à la rupture. La complication la plus commune est la rupture du kyste dans l’espace sous arachnoïdien induisant une dissémination étendue suivie par une réponse anaphylactique sévère nécessitant une réanimation rigoureuse. Ainsi, dans sa série de 276 cas, Mehmet rapporte 26 décès dont 3 cas pas choc anaphylactique.
Prévention et prophylaxie :
Dans le cadre des actions nationales de la lutte contre les maladies et grâce au soutien de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), un premier guide d’information et de directives sur la lutte contre l’Hydatidose/ Echinococcose au Maroc a été initié en 2007, constituant ainsi un véritable instrument de travail pour la structuration et la mise en place d’une Stratégie Nationale de Lutte. Ce guide est le fruit d’un travail de fond et concerté d’un Comité Interministériel de coordination des activités de la lutte contre l’hydatidose, (ministère de la santé, ministère de l’agriculture et le ministère de l’intérieur). Il a en outre pour objet de fournir, aux professionnels des ministères concernés impliqués dans la lutte, les connaissances épidémiologiques nécessaires pour mieux comprendre la problématique que pose cette maladie en tant que problème de santé publique. Il vise également à les familiariser aux activités de prévention et de lutte contre cette zoonose, d’en maitriser les techniques, d’adopter les attitudes requises pour établir un diagnostic précoce pour la prise en charge thérapeutique et d’investir dans la promotion de la santé.
CONCLUSION:
Au terme de notre travail ayant porté sur 12 cas de K.H.C. de l’enfant, nous pouvons conclure que le kyste hydatique cérébrale est une localisation rare de l’Echinococcus Granulosus. Le diagnostic doit être évoqué chez un enfant originaire d’une zone d’endémie, devant une HTIC parfois accompagnée de signes déficitaires initialement discrets et secondairement extensifs. Un diagnostic radiologique précoce est capital pour un meilleur rendement chirurgical. Ainsi l’IRM cérébrale n’est pas nécessaire, mais peut être utile pour faire le diagnostic différentiel avec les autres processus tumoraux cérébraux. Le kyste hydatique cérébral doit être enlevé en totalité, sans rupture. L’épanchement sous dural, la cavité porencéphalique et la pneumencéphalie sont les principales complications dans la chirurgie du kyste hydatique cérébral chez l’enfant, mais généralement ne sont pas mortelles. Le suivi clinique et radiologique est nécessaire pour obtenir de bons résultats. Il devient évident qu’en région endémique, cette infection impose un traitement prophylactique à grande échelle basée sur l’interruption du cycle du parasite, ce qui nécessite une parfaite synchronisation entre le ministère de la santé et celui de l’agriculture.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Epidémiologie
Selon l’âge
Selon le sexe
Selon l’origine
Par rapport aux autres processus intracrâniens
Par rapport aux autres localisations neurochirurgicales
Etude clinique
Délai de consultation
Tableau clinique
Examens complémentaires
Biologie
Bilan radiologique
Bilan d’extension
Traitement médical
Traitement chirurgical
Rééducation
Anatomo-pathologie
Evolution
Immédiate
A court terme
Tardive
Recul
Discussion
Historique
A travers le monde
Au Maroc
Etiopathogénie
Etude anatomopathologique
Etude épidémiologique
Selon l’âge
Selon le sexe
Par rapport aux autres processus intracrâniens
Etude clinique
Mode de début
Tableau clinique
Examens biologiques
Bilan radiologique
Traitement
Traitement chirurgical
Traitement médical
Indication
Complication
Mortalité
Pronostic
Prévention et prophylaxie
Chien : hôte définitif
Mouton : hôte intermédiaire
Homme : hôte accidentel
Conclusion
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