Soutenance mémoire
La stadification des tumeurs
Les sarcomes utérins
Les sarcomes utérins sont des tumeurs rares. Ils représentent 4 à 9 % de l’ensemble des tumeurs malignes du corps utérin selon les publications les plus récentes (2, 3) et moins de 1 % des tumeurs malignes de l’appareil génital féminin. Par opposition, les tumeurs épithéliales restent les plus répandues au niveau du corps utérin. Elles représentent près de 90 % de l’ensemble des tumeurs malignes.
Les sarcomes utérins sont définis comme des tumeurs dérivant des éléments mésenchymateux constitutifs du corps utérin (le stroma endométrial et le muscle lisse), ou plus rarement d’éléments mésenchymateux impropres à l’utérus (muscle strié, os, cartilage…). Ils peuvent s’associer aux tumeurs épithéliales donnant lieu aux tumeurs mixtes (carcinosarcome et adénosarcome) (25).
La classification la plus adoptée par les auteurs, est celle proposée par l’OMS (L’Organisation Mondiale de la Santé) en 2003, classant les tumeurs non épithéliales du corps utérin (1, 9). Ses grandes lignes sont décrites dans le Tableau I. Sur le plan pratique, quatre grandes entités sont décrites avec par ordre d’incidence décroissante dans la littérature : Les carcinosarcomes, les léiomyosarcomes, les sarcomes du stroma endométrial et les adénosarcomes. Ces tumeurs feront l’objet de ce travail. Les autres entités extrêmement rares (rhabdomyosarcomes, ostéosarcomes, chondrosarcome, …) seront abordées à titre de citation.
Le traitement
Deux patientes ont bénéficié d’une tumorectomie initiale pour suspicion d’une pathologie bénigne. La première (cas 4) a été opérée à trois reprises pour fibrome. Le troisième acte opératoire a consisté en une réduction tumorale vu la présence d’un blindage pelvien (tumorale ou inflammatoire ?). La deuxième patiente (cas6) avait un SSE de bas grade. Le complément chirurgical a été réalisé chez elle après un mois. L’hystérectomie interannexielle a été pratiquée chez deux patientes (cas 1 et 3) présumées initialement porteuses d’utérus myomateux. Dix patientes ont subi une hystérectomie totale sans conservation annexielle (≈77 %). L’omentectomie a été pratiquée chez une patiente vu la présence de multiples nodules au niveau de l’épiploon. Aucune patiente n’a bénéficié de lymphadénectomie, ni de cytologie péritonéale, ni de biopsie péritonéale ou ganglionnaire.
Quatre patientes ont bénéficié d’une consultation oncologique. Chez deux patientes présentant un SSE de bas grade (cas 6 et 7) aucun traitement complémentaire n’a été indiqué. Une patiente, présentant un LMS avec des métastases extra-utérines (cas2), a reçu quatre cures de chimiothérapie palliative à base de l’association antracycline, cyclophosphamide et sel de platine. Cependant l’évolution clinique était défavorable (douleurs pelviennes intenses avec des signes de toxicité). Une seule patiente a reçu une radiothérapie pelvienne (cas 3). Celle-ci avait un LMS de grade 3.
Chimiothérapie : Comme les autres tumeurs solides à haut risque métastatique, se pose la question de l’influence d’une chimiothérapie adjuvante sur la survie et la survie sans récidive sur les sarcomes utérins.
Les sarcomes utérins
Notre revue de la littérature n’a pas pu objectiver un protocole de chimiothérapie, en dehors d’essais thérapeutiques. Les études qui ont été menées dans ce sens n’atteignaient pas, souvent, un niveau de preuve scientifique suffisant pour pouvoir en déduire des protocoles thérapeutiques. Elles évaluaient différents produits, incluaient tous les types histologiques à différents stades d’extension et, surtout, concernaient un nombre réduit de patientes.
Par ailleurs, bien qu’une réponse thérapeutique à différents régimes de chimiothérapie ait été notée, il n’existe pas de bénéfice statistiquement significatif en terme de survie et de survie sans récidives aussi bien pour la chimiothérapie palliative qu’ adjuvante. Nordal et Thoresen (55), dans une large série de 1042 patientes traitées entre 1956 et 1992 n’ont pas montré de différence de survie après l’introduction de la chimiothérapie. George et al ont trouvé un taux de rechute locale ou métastatique plus faible à deux ans en cas de radiothérapie ou chimiothérapie adjuvante, mais sans bénéfice sur la survie globale
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Table des matières
INTRODUCTION
I- Définition
II- Classification
III- Objectifs du travail
PATIENTES ET METHODES
RESULTATS
I- La clinique
II- L’imagerie
III- Le traitement
IV- L’examen anatomopathologique
1) Le matériel d’étude
2) La répartition des tumeurs
3) Les caractères antomopathologiques des tumeurs
3-1 Les léiomyosarcomes
3-2 Les sarcomes du stroma endométrial
3-3 Le carcinosarcome
3-4 L’adénosarcome
V- La stadification des tumeurs
VI- L’évolution.
DISCUSSION
I-Epidémiologie
II- Pathogénie
III- Aspect clinique
IV- Apport de l’imagerie
V- Apport des prélèvements tissulaires
VI- Traitement
1- Chirurgie
1-1 Voie d’abord
1-2 Modalités chirurgicales
2- Radiothérapie
3- Chimiothérapie
VI- Etude anatomopathologique
1- Le léiomyosarcome et ses variantes
1-1 Aspect macroscopique
1-2 Aspect microscopique
1-2-1 Le léiomyosarcome de type habituel
1-2-2 Les variantes histologiques de léiomyosarcome
a- Le léiomyosarcome épithéloïde
b- Le léiomyosarcome myxoïde
1-2-3 Les diagnostics différentiels
a- Les léiomyomes à activité mitotique élevée
b-Les léiomyomes atypiques
c-Les léiomyomes cellulaires
d-Les léiomyomes épithéloides
1-3 Aspect immunohistochimique
2- Le carcinosarcome
2-1 Aspect macroscopique
2-2 Aspect microscopique
2-3 Aspect immunohistochimique
3- Les sarcomes du stroma endométrial
3-1 Aspect macroscopique
3-2 Aspect microscopique
3-2-1 Le SSE de bas grade
3-2-2 Le sarcome indifférencié
3-3 Aspect immunohistochimique
4- L’adénosarcome
4-1 Aspect macroscopique
4-2 Aspect microscopique
4-3 Aspect immunohistochimique
5- Autres tumeurs mésenchymateuses rares
VII- Evolution et pronostic
1- Le léiomyosarcome
2- Le carcinosarcome
3- Les sarcomes du stroma endométrial
4- L’adénosarcome
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES BIBLIOGRAPHIE
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