Soutenance mémoire
La spondylarthrite ankylosante est une maladie auto-immune rhumatismale. Relativement rare, elle n’en reste pas moins la deuxième maladie inflammatoire chronique rhumatismale après la polyarthrite rhumatoïde. Elle a une forte prévalence masculine, et touche le plus souvent des jeunes individus. Le diagnostic se fait principalement sur l’examen clinique, mais aussi par la biologie, l’imagerie ainsi que sur des critères de diagnostics. On ne sait pas à quoi est liée l’apparition de la maladie mais elle est probablement due à des facteurs génétiques comme la présence du gène HLA B27 chez plus de 90% des malades, ainsi qu’à des facteurs extérieurs comme des infections pouvant déclencher la maladie.
Elle se caractérise par une atteinte principalement de la colonne vertébrale, avec une inflammation de l’articulation sacro-iliaque (sacro illite), entrainant un raidissement et des douleurs au niveau du bas du dos, une atteinte des ligaments et tendons au niveau de l’insertion avec l’os (enthèses). Si l’inflammation n’est pas prise en charge ou correctement traitée, une ossification des articulations peut survenir pouvant aboutir à une ankylose et à la fusion de vertèbres ou de certains os tels que le sacrum avec les os du bassin. Des atteintes périphériques peuvent survenir, telle que des uvéites, des atteintes cutanées, pulmonaires, cardiaques ou encore intestinales. Même si elle n’entraine pas de mise en danger immédiat de la vie du malade, elle peut être handicapante, notamment le matin avec un lever pouvant être très difficile. La prise en charge peut être médicamenteuse ou non. Des exercices de kinésithérapie sont très utiles pour ralentir le raidissement et diminuer les douleurs. Les AINS sont les médicaments de première intention, suivi par les corticoïdes s’ils ne sont pas assez efficaces. Depuis le début des années 2000, une nouvelle classe de médicaments, les anti-TNF, issue de biothérapies, ont révolutionné la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante en ayant une bien meilleure efficacité et améliorant le confort de vie pour le patient.
La spondylarthrite ankylosante
Définition
La spondylarthrite ankylosante (SPA) également connue sous le nom de pelvispondylite rhumatismale est une maladie rhumatismale auto-immune, la deuxième par sa fréquence après la polyarthrite rhumatoïde. Elle touche majoritairement les sujets jeunes et masculins. Elle atteint principalement les enthèses de la colonne vertébrale et du bassin mais peut aussi avoir des atteintes périphériques(1). Spondylarthrite vient de l’association de deux mots grecs « spondylos » et « arthros», le premier signifiant vertèbre et le deuxième articulation. Ankylosante provient quant à lui du mot grec « ankulos » et veut dire courbé, qui est une des conséquences au long terme de cette maladie(2). C’est une maladie qui est apparue certainement avec le début de l’humanité ; en effet des exhumations de squelettes datant de la préhistoire et de l’antiquité présentaient déjà des soudures des os de la colonne vertébrale. L’étude de la momie du pharaon Ramsès II a pu mettre en évidence qu’il souffrait de spondylarthrite ankylosante)(3).
Il faudra attendre le XIXème siècle pour avoir une description précise de la maladie avec les travaux de Vladimir Bechtereff qui donna son nom à cette affection, «maladie de Bechtereff » étant peu utilisé en France mais répandu partout ailleurs dans le monde(4). La spondylarthrite ankylosante fait partie d’un groupe plus large appelé spondylarthropathies présentant un ensemble de caractéristiques communes:
– Un terrain génétique : présence de l’allèle HLA B27.
– Un début de maladie généralement jeune, avant 35 ans.
– Une atteinte axiale : atteinte rachidienne et sacro-ilienne.
– Une atteinte enthésopathique.
– Une atteinte articulaire périphérique.
– Une atteinte extra-articulaire : Psoriasis, diarrhée, entéro-colopathie inflammatoire.
Les spondyloarthropathies comprennent la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les manifestations articulaires associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), le syndrome SAPHO…
La prévalence des spondyloarthropathies est de l’ordre de 0,35% de la population française, la spondylarthrite ankylosante représente la moitié de ces spondyloarthropathies. Le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante se fait sur des critères cliniques et radiologiques bien précis qui permettent de la distinguer des différentes spondyloarthropathies(5).
Épidémiologie
La spondylarthrite ankylosante occupe par sa fréquence la deuxième place des maladies rhumatismales chroniques en France. On estime qu’environ 130 000 à 200000 personnes sont atteintes de spondylarthrite ankylosante en France, soit entre 0,20 à 0,30% de la population française(6). En règle générale, la spondylarthrite touche les hommes jeunes, et avec un début d’apparition des symptômes en moyenne vers 25 ans et 80% des déclenchements avant 30 ans. Elle peut très bien toucher les enfants, on parle de spondylarthrite juvénile. Moins de 5% des patients ont eu le début d’apparition des symptômes après 45 ans(7). La prévalence de la SPA serait en corrélation avec la fréquence du gène HLAB27. En France, environ 8% de la population serait HLA-B27 positif. La présence de l’allèle HLA-B27 dans la spondylarthrite ankylosante serait de 90 à 95%(8). Parmi les porteurs de HLA-B27, on estime que 15% développeront une spondylarthrite ankylosante .
Certaines populations ont une fréquence de HLA-B27 très supérieure à la moyenne française, et au contraire elle est inférieure pour d’autres populations chez qui ce gène est inexistant. Les populations avec la plus forte fréquence sont des ethnies ayant vécu le plus souvent dans des coins reculés sans brassage de populations. Il existe un gradient nord/sud au niveau mondial de la prévalence de cet allèle, les populations proches de l’équateur ont cet allèle quasi-inexistant dans leurs populations. Une hypothèse est que l’HLA-B27 confèrerait un désavantage au porteur dans l’infection au paludisme, ce qui expliquerai sa rareté en Afrique subsaharienne .
Étiologie
La cause précise de la spondylarthrite ankylosante reste encore inconnue à l’heure actuelle, néanmoins plusieurs facteurs prédisposant ont été identifiés :
Les facteurs génétiques
Les antigènes d’histocompatibilité : Le terrain génétique dans le cadre de la spondylarthrite ankylosante repose en grande partie sur la présence de l’allèle HLA-B27 (entre 90 et 95% des malades en sont porteurs). Le HLA est le Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH) chez l’humain, il permet la reconnaissance du soi et du non-soi pour l’immunité. La théorie principale sur le rôle de cet allèle dans la maladie est la théorie du défaut de repliement (misfolding). En effet, contrairement aux autres molécules du CMH, le HLA-B27 a une prédisposition faisant qu’il met plus longtemps à se replier ou se replie mal. Cette particularité le ferait s’accumuler dans le réticulum endoplasmique (RE) durant une longue période de temps. Cette accumulation induirait un stress dans le RE : l’UPR (Unfolded Protein Response). Cet UPR entraine une autophagie, freine la traduction des protéines et déclenche la voie de signalisation IL-17/IL-23 qui active la production de cytokines pro inflammatoires (IL-23, IL-1). Cette cascade de réaction pourrait être responsable de la spondylarthrite ankylosante. Il existe un très grand nombre de sous type d’allèle B27, et seulement certains sont associés à la spondylarthrite ankylosante notamment le B*2705 et B*2702 chez les caucasiens, et le B*2704 chez les asiatiques .
Les formes familiales : Elles représentent environ 10% des cas notamment chez les parents des spondylarthrites ankylosantes féminines. Des études ont été réalisées sur les populations de jumeaux atteints de spondylarthrite ankylosante scandinaves, toutes indiquent une plus forte prévalence de la maladie chez des jumeaux monozygotes (« vrai-jumeaux » génétiquement identiques) que chez des jumeaux dizygotes (« faux-jumeaux » ayant un patrimoine génétique différent l’un de l’autre). Le taux de concordance est respectivement de 50 et 20% chez ces jumeaux porteurs de l’allèle HLA-B27, ce qui laisse entrevoir une cause génétique certes, mais aussi une cause environnementale, sinon ce taux serait de 100% chez des jumeaux monozygotes. On observe aussi, chez certains jumeaux monozygotes une concordance de l’apparition, de l’évolution de la maladie ainsi que des sites atteints .
L’âge : C’est une pathologie où les formes juvéniles et tardives sont rares (âge moyen de déclenchement 26 ans).
Le sexe : La spondylarthrite ankylosante est plus souvent rencontrée chez l’homme avec un sexe ratio de 1 sur 3 .
Autres gènes : Il existe d’autres gènes reconnus comme ayant une association certaine avec la spondylarthrite ankylosante. Le gène ARTS-1 code la protéine ERAP1 ou ARTS-1, cette protéine est une aminopeptidase, c’est une enzyme qui clive les peptides en fragments plus petits (acides aminés). ERAP1 a deux fonctions majeures dans le système immunitaire. La première est de cliver les récepteurs de cytokines à la surface des cellules. La deuxième est de couper des peptides antigeniques à la bonne taille dans le RE pour qu’ils puissent être chargés sur le CMH de classe I et présentés aux cellules de l’immunité pour être reconnus.
Les polymorphismes d’ERAP1 sont associés à une perte de leurs fonctions et favorisent le mauvais repliement de la molécule B27 ainsi que le phénomène d’UPR(14). Les polymorphismes des récepteurs TNFSF15 et IL-23 amplifient la réponse inflammatoire liée à la spondylarthrite ankylosante. L’interleukine IL-23 a été reconnue responsable de l’enthésite et de l’uvéite, présentes dans la spondylarthrite ankylosante mais aussi de l’ossification des articulations(15) . La protéine CARD9, codée par le gène du même nom, régule l’apoptose et la signalisation cellulaire. Des polymorphismes de cette protéine peuvent freiner l’apoptose et induire la production de TNF-alpha, d’IL-6 et d’IL-23 activant la voie Th17 responsable du processus inflammatoire néfaste dans la maladie .
Facteurs environnementaux
Il est intéressant de noter que nombre de gènes impliqués (B27, IL23R, CARD9, ERAP1, TNFSF15. . .) codent pour des éléments qui interviennent dans la régulation de la réponse anti-infectieuse. L’environnement bactérien contribue donc au déclenchement de la maladie.
Arthrite réactionnelle : Il a été reconnu qu’une infection bactérienne intestinale respiratoire ou génitale pouvait entrainer une arthrite réactionnelle par translocation bactérienne intracellulaire depuis un site muqueux vers une articulation. La persistance de ces bactéries ou fragments intracellulaires déclenche et entretienne une inflammation articulaire.
Les bactéries qui ont été reconnues impliquées dans les arthrites réactionnelles sont Chlamidia trachomatis pour le tractus génital, C.pneumoniae pour la sphère respiratoire, ainsi que Yersinia Shigella et Campylobacter pour le tractus digestif .
Microbiote intestinal : L’espèce F.Prausnitzii, espèce normalement présente naturellement dans l’intestin, possède des propriétés anti-inflammatoires. La disparition de cette bactérie du microbiote a été reconnue dans le développement de la maladie de Crohn. 20% des patients atteints d’une maladie de Crohn ou d’une rectocolite hémorragique présentent des signes articulaires de spondylarthrite ankylosante. Des études endoscopiques systématiques de patients atteints de spondylarthrite ankylosante ont permis de s’apercevoir que plus de 60% d’entre eux avaient des signes histologiques de colite inflammatoire .
Tabac : Le tabac a été reconnu responsable d’une plus grande sévérité de la maladie, avec une progression clinique et radiographique plus agressive .
Vitamine D : Un lien a été démontré entre un taux sérique faible de vitamine D et une activité plus élevée de la maladie. Cela peut donc expliquer une action plus marquée de la maladie en hiver .
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Table des matières
Introduction
I. La Spondylarthrite Ankylosante
A. Définition
B. Épidémiologie
C. Étiologie
1. Facteurs génétiques
2. Facteurs environnementaux
D. Physiopathologie
1. Articulation normale
2. Articulation atteinte
E. Clinique
1. Atteinte axiale
2. Atteinte périphérique
3. Atteinte extra-articulaire
F. Diagnostic
1. Critères
2. En pratique
3. Spondylarthrite axiale non radiographique
G. Évolution
1. Suivi
2. Pronostic
3. Mortalité
II. Traitements
A. Traitements médicamenteux
1. Traitements symptomatiques
2. Traitements de fond
B. Traitements non-médicamenteux
1. Rééducation
2. Chirurgie
III. Prise en charge à l’officine : rôle du pharmacien
A. Éducation thérapeutique
B. Conseils hygiéno-diététiques
Conclusion
Annexe
Bibliographie
