SAAFA-76-MRRRCH
LA SEDATION EN REANIMATION
Patients cérébrolésés
La sédation-analgésie occupe une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique du patient cérébrolésé afin de limiter l’apparition de lésions secondaires. Etude de littérature 35 La prise en charge du patient cérébrolésé passe par la sédation-analgésie et l’optimisation des grandes fonctions de l’organisme. En cas d’hypertension intracrânienne (HIC) sévère, une sédation-analgésie thérapeutique, plus profonde, concourt au contrôle de la PIC. Toutefois, la réduction de la PIC ne doit pas se faire aux dépens de la pression de perfusion cérébrale (PPC) [14]. L’objectif de la sédation est de diminuer cette HIC, en agissant sur l’agitation et la douleur, en facilitant la ventilation artificielle et en supprimant les efforts de toux spontanés ou déclenchés par les soins, notamment les aspirations trachéales [38]. L’action anticonvulsivante de la plupart des hypnotiques permet de prévenir et de traiter une épilepsie, parfois infraclinique [14]. En l’absence d’HIC sévère, la sédation-analgésie de confort doit permettre une évaluation neurologique régulière [14]. L’utilisation des sédatifs en neuroréanimation nécessite une connaissance des effets et des interactions qu’ont ces agents sur le métabolisme, la circulation, la consommation d’oxygène cérébrale (CMRO2 : Cerebral metabolic rate of oxygen), le couplage oxygène–métabolisme, ainsi que sur l’élastance cérébrale. La vasodilatation des vaisseaux cérébraux peut élever la PIC, de même qu’une réduction du flux sanguin cérébral peut induire une ischémie, particulièrement dans un territoire cérébral déjà compromis. De plus, les sédatifs peuvent influencer négativement la PPC par leurs effets sur la pression artérielle moyenne (PAM) [40]. L’examen neurologique reste toujours important dans la surveillance des patients de neuroréanimation. Les sédatifs peuvent perturber cet examen clinique et ainsi altérer le suivi de ces patients en soins intensifs. La connaissance des principes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques est essentielle à la bonne conduite de la sédation et de son arrêt en neuroréanimation [40].
Patients en insuffisance respiratoire aiguë et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
La sédation-analgésie, éventuellement associée à la curarisation, contribue à l’adaptation du patient au ventilateur pour améliorer les échanges gazeux, instituer une ventilation protectrice et limiter la réaction inflammatoire au cours de la ventilation mécanique [14, 37]. Le SDRA est une situation où les contraintes ventilatoires sont très importantes en raison de l’hypoxémie Etude de littérature 36 majeure. La sédation a d’abord pour objectifs de limiter le baro-volo-traumatisme et diminuer les répercussions cardiovasculaires liées au mode ventilatoire [38]. L’utilisation de modes ventilatoires « non physiologiques » (ventilation à rapport I/E inversé, ventilation en hypercapnie permissive, ventilation à haute fréquence) nécessite en général une sédation profonde pour adapter le patient au respirateur [38]. La sédation par benzodiazépine ou par propofol diminue très significativement la consommation d’oxygène (VO2) lorsqu’on passe d’un état éveillé ventilé à un état endormi ventilé. L’administration de morphine chez un patient ventilé diminue la VO2 d’autant plus qu’elle était préalablement élevée, avec une diminution de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du débit cardiaque, mais sans augmentation de l’extraction périphérique. La curarisation diminue la VO2 des patients qui avaient une activité des muscles respiratoires persistante et s’accompagne d’une amélioration de la perfusion mésentérique[38, 41].
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Table des matières
ABREVIATIONS & ACRONYMES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I. LA SEDATION EN REANIMATION
1 Définitions et généralités sur la sédation
2 Historique sur la sédation en réanimation
3 Objectifs de la sédation
Objectifs communs
Objectifs spécifiques
3.2.1 Patients cérébrolésés
3.2.2 Patients en insuffisance respiratoire aiguë et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
3.2.3 Patients agités
3.2.4 Enfants
4 Moyens de la sédation
Moyens non médicamenteux de la sédation
Moyens médicamenteux de la sédation
4.2.1 Pharmacocinétique des médicaments chez les patients de réanimation
4.2.2 Facteurs modifiant la pharmacocinétique
4.2.3 Interprétation des données pharmacocinétiques
4.2.4 Pharmacologie des médicaments de la sédation analgésie
5 Outils d’évaluation de la sédation analgésie Echelles d’évaluation de la douleur
5.1.1 Auto-évaluation
5.1.2 Hétéro-évaluation
5.1.3 Paramètres physiologiques Echelles d’évaluation du niveau de conscience
Monitorage instrumental de la sédation : l’index bispectral en réanimation
5.3.1 Intégration du BIS dans les algorithmes de sédation
5.3.2 Existence d’une corrélation BIS/scores de sédation
5.3.3 Discordance BIS/scores de sédation
Monitorage instrumental de l’analgésie
5.4.1 Pupillométrie en réanimation
5.4.2 Analgésia/nociception index
6 Effets secondaires de la sédation et de l’analgésie en réanimation
CHAPITRE II : ARRÊT DE LA SEDATION EN REANIMATION
1. Modalités d’arrêt de la sédation en réanimation
1.1. Arrêt brutal de la sédation
1.2 Interruption quotidienne de la sédation
1.3. Arrêt dégressif de la sédation
1.4. Arrêt de la sédation chez le cérébrolésé
2. Arrêt de la sédation et sevrage de la ventilation mécanique
2.1. Epreuve d’arrêt de la ventilation mécanique
2.2. L’épreuve d’arrêt de la sédation combinée à l’épreuve d’arrêt de la ventilation
mécanique
2.3. Place de la trachéotomie
3. Qualité de réveil à l’arrêt de la sédation
3.1 Retard de réveil
3.2. Anxiété et agitation au réveil
3.2.1. Conséquences de l’anxiété et de l’agitation au réveil
3.2.2. Prise en charge thérapeutique
3.3. Syndrome de sevrage
3.3.1. Syndrome de sevrage aux benzodiazépines :
3.3.2. Syndrome de sevrage aux opioïdes
3.4. Confusion ou delirium
3.4.1. Prise en charge non médicamenteuse
3.4.2. Traitement étiologique
3.4.3. Traitement médicamenteux
4. Echec à l’arrêt de la sédation
4.1. Causes d’échec à l’arrêt de la sédation
4.2. Conduite à tenir devant un échec à l’arrêt de la sédation
5. Effets à long terme de la sédation et de l’analgésie
DEUXIEME PARTIE
I. PROBLEMATIQUE
II. OBJECTIFS ET BUT DE L’ETUDE
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
3. But de l’étude
III. MATERIELS ET METHODE
1. Type de l’étude
2. Lieu et période de l’étude
3. Population de l’étude
4. Les critères d’inclusion :
5. Les critères d’exclusion
6. Les critères de non inclusion
7. Les paramètres d’évaluations
8. Equipements et moyens utilisés dans l’étude
8.1. Les médicaments utilisés pour la sédation analgésie
8.2. Les médicaments utilisés pour l’agitation à l’arrêt de la sédation
8.3. Les modalités et moyens de la ventilation artificielle
8.4. L’évaluation de la sédation-analgésie
8.4.1. Echelles cliniques
8.4.2. Les paramètres physiologiques
8.4.3. Le dosage pharmacologique
9. Description du protocole
9.1. Description du protocole du groupe arrêt dégressif de la sédation (annexe 1
9.2. Description du protocole du groupe contrôle (arrêt non dégressif ou brutal de la
sédation) (annexe 1
9.3. Prise en charge du réveil après l’arrêt de la sédation dans les deux groupes
10. Ethique
11. Méthode d’analyse statistique
11.1. Exploitation des différentes données
11.2. Saisie et traitement informatique des données
11.3. Analyse des données
12. Méthode de recherche bibliographique
IV. RESULTATS
1 Sélection des malades
2 Caractéristiques démographiques des malades
2.1. Répartition des patients selon de l’âge
2.2. Répartition des patients selon le sexe
2.3. Répartition des patients selon la pathologie d’admission
2.4. Répartition des patients selon le score de gravité à l’admission
2.5. Durée de la sédation-analgésie
2.6. Durée de la ventilation mécanique
2.7. Score de Glasgow d’intubation
2.8. Répartition des patients selon les modalités d’arrêt de la sédation
3. Analyse descriptive et comparative des deux groupes
3.1. Age
3.2. Sexe
3.3. Pathologies de la population étudiée
3.4. Score de gravité d’admission IGS2
3.5. Score de Glasgow initial
3.6. Score de Glasgow d’intubation
3.7. Médicaments utilisés pour la sédation-analgésie
3.7.1. Hypnotiques intraveineux utilisés pour la sédation
3.7.2. Analgésiques centraux intraveineux utilisés pour l’analgésie
3.7.3. Anxiolytiques et antalgiques utilisés à l’arrêt de la sédation
3.8. Doses moyennes des benzodiazépines utilisées en intraveineux
3.9. Durée de la sédation
3.9.1. Durée de sédation avec le midazolam
3.9.2. Durée de sédation avec le diazépam
3.10. Durée de la ventilation mécanique
3.11. Evaluation de la qualité de réveil à l’arrêt de la sédation-analgésie
3.11.1. Evaluation du réveil à J1 d’arrêt de la sédation continue
3.11.2. Evaluation du réveil à J3 d’arrêt de la sédation continue
3.11.3. Dosages sanguins de benzodiazépines après l’arrêt de sédation
3.12. Evolution et complications au cours de l’arrêt de la sédation
3.12.1. Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM)
3.12.2. Sevrage de la sédation
3.12.3. Sevrage de la ventilation mécanique
3.12.4. Auto-extubation au réveil
3.12.5. Echec d’extubation
3.12.6. Aggravation des lésions cérébrales à la TDM
3.12.7. Les patients ayant nécessité une reprise de la sédation
3.12.8. Les patients ayant nécessité une trachéotomie
3.13. Durée de séjour en réanimation
3.14. Evaluation à la sortie du malade par le Glasgow Outcome Scale (GOS
4. Analyse comparative de la durée de ventilation mécanique dans les sous-groupes : Critère
de jugement principal
4.1. Comparaison par rapport au sexe
4.2. Comparaison par rapport à l’âge moyen de la population étudiée
4.3. Comparaison par rapport aux pathologies d’admission
4.4. Comparaison par rapport à la moyenne de l’IGS2 de la population étudiée
4.5. Comparaison par rapport au score de Glasgow d’intubation > 7
4.6. Comparaison par rapport à la durée moyenne de sédation de la population étudiée
4.7. Comparaison par rapport aux benzodiazépines utilisées dans l’étude
4.8. Comparaison par rapport aux résultats du dosage sanguin des benzodiazépines (BZD) 140
4.9. Comparaison par rapport à l’incidence des PAVM
4.10. Comparaison par rapport à la qualité du réveil à J1 d’arrêt de sédation
4.11. Comparaison par rapport à la trachéotomie
4.12. Comparaison par rapport aux séquelles neurologique (GOS)
V. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
1 Analyse des résultats de notre étude
1.1. Caractéristiques de l’étude
1.1.1. Faiblesse de l’étude
1.1.2. Force de l’étude
1.1.3. Etude des biais
1.2. Caractéristiques de la population étudiée
1.2.1. Age
1.2.2. Sexe
1.2.3. Pathologies de la population étudiée
1.2.4. Score de gravité à l’admission (IGS2)
1.3. Critère de jugement principal : Durée de la ventilation mécanique
1.3.1. Comparaison par rapport à l’âge
1.3.2. Comparaison par rapport à l’IGS2
1.3.3. Comparaison par rapport aux benzodiazépines utilisées
1.3.4. Comparaison par rapport à la pathologie d’admission
1.3.5. Comparaison par rapport à la durée de la sédation :
1.3.6. Comparaison par rapport à la trachéotomie
1.3.7. Les malades sans séquelles neurologiques (GOS = 5
1.4. Critères de jugements secondaires
1.4.1. Médicaments utilisés pour la sédation-analgésie
1.4.2. Quantité journalière des benzodiazépines administrée
1.4.3. Médicaments utilisés pour l’anxiolyse à l’arrêt de la sédation-analgésie
1.4.4. Evaluation et prise en charge de la qualité du réveil à l’arrêt de la sédation
1.4.5. Complications survenus au cours et à l’arrêt de la sédation-analgésie
1.4.6. Durée de séjour en réanimation
2. Comparaison de nos résultats avec les données de la littérature
2.1. Caractéristiques de la population
2.1.1. Type d’étude et nombre de malades
2.1.2. Age
2.1.3. Pathologies de la population étudiée
2.2. Durée de la ventilation mécanique
2.3. Médicaments utilisés pour la sédation, l’analgésie et l’agitation
2.4. Outils d’évaluation de la sédation
2.5. Incidence des troubles neuropsychiques au réveil
2.6. Complications survenant pendant et à l’arrêt de la sédation
2.7. Durée de séjour en réanimation
V. CONCLUSION
VI. RECOMMANDATIONS
VII.PERSPECTIVES
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
IX. ANNEXES
X. RESUME
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