Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE
IL existe une importante variabilité des pratiques d’enregistrement du cancer de la vessie, entre les registres, mais également, pour un même registre au cours du temps.
Incidence et répartition géographique
A l’échelle mondiale en 2008 : le cancer de la vessie a été responsable de 386 300 nouveaux cas, entrainant 150 200 décès. En Europe, environ 110 500 nouveaux cas ont été diagnostiqués Dans les pays développés, il occupe le 6ème rang des cancers, et il représente le 4ème cancer de l’homme et le 8éme cancer chez la femme. Les taux d’incidences les plus élevés sont enregistrés en Europe, en Amérique du nord et en Afrique du nord notamment l’Egypte à cause de l’infection chronique par schistosoma hématobium.
Le cancer de la vessie est diagnostiqué le plus souvent (>70% des cas) à un stade non infiltrant le muscle; 20% des cas sont diagnostiqués à des stades infiltrant le muscle vésical et seulement 5% des cas de cancer de vessie sont d’emblés métastatiques.
Au Maroc
Selon le registre des cancers de Rabat :
Le cancer de la vessie occupe le 3ème rang par ordre de fréquence chez les hommes, avec une incidence 11 fois plus élevée que chez les femmes.
Par contre, selon le registre des cancers du grand Casablanca(Edition 2012) :
Le cancer de la vessie représente le 4éme cancer chez l’homme. Chez la femme il a été classé parmi les autres localisations occupant ainsi le 20PèmeP rang.
Age de survenu
-Dans la majorité des cas, le cancer de la vessie est diagnostiqué après 60 ans.
-En Europe, la moyenne d’âge de diagnostic était de 65 ans [5].
-A. Ouattara et Al [5] ont démontré, par une étude rétrospective portant sur 158 cas au bénin, que la moyenne d’âge de survenue du cancer vésical était de 49.77+/-13.96 ans.
-Au Maroc : la moyenne d’âge du cancer de vessie chez la femme et de 65.5 ans, elle se situe aux alentours de 64,7ans pour les hommes, avec près de 10% des patients sont âgés de moins de 50 ans.
-Dans notre série l’âge moyen de diagnostique était de 60.1 ans. Cette donnée concorde avec celle de la littérature.
Fréquence selon le sexe
Les hommes sont touchés dans 88.7 %, soit 7.8 fois plus que les femmes.
Cette prédominance masculine a été observée dans les différentes séries marocaines.
Facteurs de risque
Intoxication tabagique
Le tabagisme actif est le facteur de risque le plus clairement démontré en matière de cancérogenèse vésicale et serait responsable de 25 à 75% des cancers de vessie dans les pays industrialisés [9][10], notamment de par le fait que la fumée du tabac contient de nombreux cancérogènes vésicaux avérés tels que des amines aromatiques (4 amino-biphényl, -naphtylamine, orthotoluidine), des métabolites des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) ou encore des nitrosamines.
Le risque de développer un cancer de vessie chez un individu non-fumeur,serait 2 à 6 fois moindre que le risque chez un fumeur[11].
Quel que soit le sexe, pour toute personne ayant fumé au moins 6 mois, on note une augmentation significative du risque de développer un cancer de vessie, au-delà de 10 cigarettes fumées par jour (Odds ratio à 1.6 [IC 95 : 1.2-2.1]) et pour une durée au moins égale à 10 ans (Odds ratio à 1.5 [IC95 : 1.1-1.9]) [12],.
En 2006 Bjerregaard a également publié les résultats d’une étude européenne, réalisée auprès de 429 906 personnes, parmi lesquelles 633 ont développé une tumeur vésicale. Ici encore a été mis en évidence, un risque accru de cancer de vessie à la fois chez les fumeurs actifs et anciens fumeurs, comparativement aux non-fumeurs.
Cette étude mettait aussi en exergue l’augmentation du risque avec la durée du tabagisme et l’intensité chez les fumeurs actifs, se risque diminue avec un âge tardif au début du tabagisme et avec l’augmentation de la durée du sevrage[13], .
De même dans notre étude, le tabac présente un facteur de risque fréquent vu son incidence estimé à 85%.d’ou l’intérêt de la prévention primaire qui pourrait contribuer à la diminution de l’incidence de se type de cancer.
carcinogène d’origine industriel
C’est le 2éme facteur de risque après le tabagisme.car il a été estimé que les expositions professionnelles peuvent expliquer 20% des atteintes par le cancer de la vessie. [14], Le 4-amino-biphényle (ABP), et la benzidine, sont les seuls agents spécifiques qui ont été clairement associés au cancer de la vessie. Ils sont connus dans la teinture le texture l’industrie du pneu et du caoutchouc. Dans notre série 6% avaient des facteurs de risque professionnel (industrie de la teinture).
En dehors du tabac et l’exposition professionnelle aucun autre facteur n’a été incriminé comme facteur de risque dans notre série. Alors que dans la série de FES 2015[8], en plus des deux facteurs de risque, l’infection urinaire a été retrouvée chez 16 % des patients.
Diagnostic positif
Circonstance de découverte et signes fonctionnels
L’hématurie macroscopique est le mode de révélation le plus fréquent des tumeurs urothéliale .cette hématurie peut être abondante, responsable de caillots pouvant être responsables d’une rétention aigue d’urine.il est indispensable de rechercher une tumeur urothéliale devant tout épisode d’hématurie macroscopique même en présence de facteurs pouvant favoriser celle-ci, comme la prise d’anticoagulants. Les tumeurs vésicales peuvent également se révéler par des troubles irritatifs du bas appareil urinaire, à type de douleurs vésicales, impériosités mictionnelles, pollakiurie avec un examen cytobactériologique des urines (ECBU) négatif. En cas de tumeurs plus évoluées, la symptomatologie ressentie par le patient peut être en rapport avec des complications de la tumeur: douleurs lombaires, voire pyélonéphrite en rapport avec une obstruction urétérale. Une étude menée au Sénégal par D.Diao et T.Amath, montre que l’hématurie était retrouvée dans 88% des cas. [15] Dans une thèse menée au sein du CHU de Fès, l’hématurie était présente chez la totalité des patients.
Dans notre travail le signe clinique le plus prédominant était par excellence .l’hématurie, retrouvées dans 83.4%.
Délai de consultation
Concernant le délai de consultation, 50 % des patients consultent avec un délai supérieur à 10 mois [16]. Cette négligence est fréquente car les tumeurs vésicales surviennent souvent dans une population défavorisée où l’accès aux soins n’est pas toujours facile. Benchakroun et al. ont trouvé que le délai moyen du diagnostic est 10 mois, variant entre 2 mois et 4 ans.
Dans notre série le délai moyen est de 8 mois, variant entre 1 mois et 2 ans.
Examen physique
Il est souvent normal. Les touchers pelviens recherchent un envahissement trigonal ou prostatique. Une décoloration des conjonctives peut être notée en fonction de l’importance de l’hématurie.
Chez nos patients, l’examen clinique est normale chez 54% des cas, une anomalie aux touchers pelviens (trigone infiltré, prostate hypertrophiée) est notée chez 26% des cas, ainsi qu’une décoloration des conjonctives qui est notée chez 24% des cas .
Examens complémentaires
Biologique
-La cytologie urinaire est actuellement un examen de routine, car il permet de détecter les cellules tumorales de haut grade avec une très grande spécificité. Cependant, elle présente une faible sensibilité pour les tumeurs de bas grade. Son interprétation reste très dépendante du médecin qui la réalise. Une cytologie urinaire positif peut indiquer la présence d’une tumeur n’importe ou dans la voie excrétrice urinaire, la technique de FISH augmente la sensibilité de la cytologie en mettant en évidence des anomalies cytogénétiques spécifiques intéressantes dans les cas difficiles ou pour le dépistage des tumeurs des voies excrétrices supérieures .
La cytologie demeure, avec la cystoscopie, un des examens de référence pour la détection et la surveillance des TVNIM notamment de haut grade.
Dans notre étude la cytologie urinaire a but diagnostic n’a pas été effectuée chez aucun de nos patients.
– Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : doit être fait en premier lieu, avant toute autre investigation afin d’éliminer une infection urinaire. Dans l’étude AMRO [8], le taux d’infection urinaire était de 15.6%, une étude réalisé à Burkina Faso à propos de 71 cas, l’ECBU était positif dans 26.2% des cas [17]. Ce pourcentage est plus important que celui de notre série 7%.
– La numération de la formule sanguine et la fonction rénale : permettent d’évaluer le retentissement.
En ce qui concerne l’anémie, a été retrouvée chez 16 patients soit 31.3% dans l’étude AMRO et chez 24 patients dans notre étude soit 20.8%.
Fournier dans sa série de 60 patients rapporte une insuffisance rénale chez 3 patients soit 7.4% des cas. [18] Ennis dans une étude portant sur 85 cas a retrouvé le même pourcentage que Fournier. [19] Dans l’étude de rabat, une insuffisance rénale a été rapporté chez 7 patients soit 5.8%.
Dans notre étude, une insuffisance rénale a été retrouvé chez 17 patients soit 14.8% .
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
MATERIELS ET METHODES
I. Type d’étude
II. Durée et lieu de l’étude
III. Population étudiée
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
IV. Méthodes de recueil des données
V. Définitions retenues pour notre étude
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Répartition selon le sexe
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon l’origine géographique
4. Répartition selon le niveau socio économique
5. Répartition selon la couverture sanitaire
6. Facteurs de risques
II. CARACTERISTIQUES CLINIQUES
1. Motifs de consultation
2. Le délai de consultation
3. L’examen physique
III. LES DONNEES PARACLINIQUES ET EXPLORATIONS
1. Biologie
2. Imagerie
IV. Endoscopie
V. ANAPATH
1. Type histologique
2. Stade
3. Grade
VI. Prise en charge
1. Résection trans-urétrale de la vessie (RTUV)
2. BCG thérapie ou immunothérapie endovésicale
3. Chimiothérapie endo vésicale
VII. La surveillance
VIII. EVOLUTION
1. Evolution sans récidive
2. Récidive tumorale
3. La RTUTV avec l’étude anatomo-pathologique des récidives
4. Prise en charge des récidives
IX. Progression tumorale
1. Délai de progression
2. Sur le plan clinique
3. Sur le plan radiologique
4. RTUV avec l’étude anatomo-pathologique des patients qui ont progressé
5. Prise en charge de la progression tumorale
6. Description de la population d’étude (progression)
X. Calcul de la probabilité de récidive et de progression selon les scores de l’EAU et l’EORTC
XI. FACTEURS PRONOSTIQUES DE RECIDIVE ET DE PROGRESSION
1. Tranche d’âge
2. Le sexe
3. Origine géographique
4. Couverture sanitaire
5. Niveau socio économique
6. Facteurs de risque
7. Délai de consultation
8. Taille tumorale
9. Nombre de tumeurs
10. Stade tumoral
11. Grade tumoral
12. Interruption ou non de la BCG thérapie
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
1. Incidence et répartition géographique
2. Age de survenu
3. Fréquence selon le sexe
4. Facteurs de risque
II. Diagnostic positif
1. Circonstance de découverte et signes fonctionnels
2. Délai de consultation
3. Examen physique
III. Examens complémentaires
1. Biologique
2. Imagerie
IV. ENDOSCOPIE
1. Cystoscopie
V. TRAITEMENT
1. RTUV
2. Deuxième résection endoscopique
3. BCG-thérapie adjuvante
VI. L’EVOLUTION
VII. RECIDIVE ET PROGRESSION
1. Récidive
2. Progression
CONCLUSION
RESUME
BIBLIOGRAPHIE
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