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Rapports antérieurs
La vessie vide ne dépasse pas en haut le plan de la symphyse pubienne. Entre vessie et pubis, l’espace rétro pubien contient un important carrefour veineux, le plexus de SANTORINI.
La face antérieure de la vessie répond à la paroi abdominale antérieure, constituée des plans profonds inguino-fémoraux : de dedans en dehors, le pli ombilical médian, la fosse inguinale interne, le pli ombilical médial, la fosse inguinale moyenne, le pli ombilical latéral et la fosse inguinale externe. Lorsque la vessie se remplit, elle s’adosse à la paroi abdominale ventrale et devient palpable au dessus du pubis [16].
Rapports latéraux
La loge vésicale est en rapport en dehors avec les parois latérales du pelvis : muscle obturateur interne et insertion du muscle élévateur de l’anus sur son aponévrose. L’artère iliaque interne donne ses branches antérieures génitale et vésicale, elle soutient le fascia péri vésical formant l’aponévrose ombilico- pré vésicale. Chez l’homme, le conduit déférent provenant de l’anneau inguinal profond rejoint l’artère ombilicale qu’elle suit vers l’arrière avant de croiser l’uretère[16,48,72].
Rapports postérieurs
Les rapports postérieurs sont les rapports de la base ; c’est l’arrivée des deux uretères pelviens. Les autres rapports diffèrent selon le sexe.
– Chez l’homme : la base de la prostate remonte à la base de la vessie. Elle répond aux conduits déférents dilatés en ampoules en dehors des vésicules séminales. Les uretères se terminent dans la base de la vessie, entre les déférents en dedans et les vésicules séminales en dehors. L’ensemble est recouvert par le péritoine du cul de sac recto séminal, tendue du cul-de sac recto-séminal au centre tendineux du périnée, l’aponévrose prostato péritonéale de DENONVILLIERS sépare la loge vésico prostatique de la loge rectale.
– Chez la femme : la vessie répond en arrière au vagin : le cul-de sac antérieur de l’isthme utérin. Le trigone vésical se projette sur la paroi antérieure du vagin selon un angle triangulaire, le triangle de PAWLIA. La cloison vésico vaginal est faite d’un tissu conjonctif lâche, facilement clivable, le fascia de HALBAN [16].
Rapports supérieurs
Le dôme vésical est recouvert de péritoine. Sous le péritoine, chez la femme, le corps de l’utérus repose sur le dôme vésical (antéversion). Par l’intermédiaire du péritoine, le dôme de la vessie répond aux anses grêles, au colon sigmoïde à gauche et au cæco-appendice à droite.
Les vaisseaux de la vessie
– Les artères vésicales forment deux courants artériels destinés à la vessie selon que les branches arrivent au dessus et au dessous du plan rétro vésical des uretères : un courant sus urétéral et un courant sous urétéral. Le courant sus urétéral comprend des branches antérieures nées de l’artère ombilicale et des branches latérales nées des artères génitales. Le courant sous urétéral comprend des branches nées de l’artère génitale accessoire et des branches inférieures nées de l’artère pudentale interne [16].
– Les veines sont centrées par le plexus antérieur rétro pubien (SANTORINI) qui reçoit la veine dorsale de la verge ou du clitoris et se draine vers l’arrière soit au dessus du muscle élévateur de l’anus (courant sus-levatorien) soit au dessous (courant sous-levatorien).
– Les lymphatiques gagnent 3 relais : iliaques externes, iliaques internes et les nœuds lymphatiques du promontoire.
L’Urètre
Définition
C’est le conduit qui évacue l’urine contenue dans la vessie. Chez l’homme, c’est un conduit urogénital car il assure aussi le passage du sperme lors de l’éjaculation [16].
L’urètre féminin
L’urètre chez la femme est court et rectiligne : il fait suite au col vésical, descend obliquement en bas et en avant, parallèle au vagin sur une longueur de 3 à 4 cm et s’ouvre sur un orifice saillant à la partie antérieure de la vulve, l’ostium externe de l’urètre.
Il comprend une partie pelvienne et une partie périnéale. La partie pelvienne est au-dessus du ligament transverse du périnée, elle répond en avant à l’espace rétro pubien contenant le plexus veineux pré vésical et en arrière au vagin. C’est à ce niveau que le sphincter strié l’entoure sur 1,5cm. [16].
L’urètre masculin
Il mesure 17cm de long et s’étend du col vésical jusqu’au méat à l’extrémité du pénis. On lui décrit une portion postérieure fixe faite de deux parties (urètre prostatique et urètre membraneux) et une portion antérieure mobile (urètre spongieux) [16,48].
– L’urètre prostatique : il est vertical, décrivant une courbe légèrement concave en avant sur 3cm. Il est entouré par la prostate plus volumineuse en arrière qu’en avant. C’est le niveau du carrefour génital, situé à la face postérieur de l’urètre prostatique ; une saillie médiane allongée verticalement sur 10 à 15mm forme le culliculus séminal ou veru montanum.
– L’urètre membraneux : c’est la portion de l’urètre entourée du sphincter strié, le muscle sphincter strié de l’urètre appartient au diaphragme urogénital.
– L’urètre spongieux : c’est la partie antérieure de l’urètre mesurant 12 cm de long en dehors des érections. L’angle entre l’urètre spongieux et l’urètre membraneux est constitué par le cul de sac bulbaire. A ce niveau, s’ouvre de chaque côté de la ligne médiane, les orifices des glandes bulbo urétrales.
Traitement
Les objectifs
Ces malformations nécessitent un traitement chirurgical sans tarder. Le but est d’obtenir en une ou le plus souvent en de multiples interventions, une vessie de capacité suffisante et continente. Ce but n’est malheureusement pas toujours atteint et on est obligé parfois de faire secondairement une dérivation urinaire définitive. Le sphincter urinaire artificiel peut apporter une solution pour une vessie de taille suffisante mais incontinente.
Quant au problème génital, le but chez le garçon est d’obtenir une verge de longueur suffisante, rectiligne avec un méat non sténosé s’abouchant au sommet du gland et sans fuite lors de la miction.
Les méthodes et techniques
Ce sont les moyens de traitement de l’incontinence, de fermeture du defect pariétal et de réparation des organes génitaux externes.
L’incontinence
Les risques d’évolution spontanée interdisent de se limiter au port de langes ou d’un appareil collecteur appliqué sur la plaque vésicale. Il faut reconstruire la vessie ou dériver les urines [67].
La réparation vésicale (figures 12, 13 14 et 15 [62])
La fermeture vésicale se fera en même temps que celle de la paroi. Deux principes fondamentaux se sont imposés ces dernières années : la fermeture de la vessie doit être réalisée dès la naissance, le diastasis pubien doit être réduit [3, 45,67].
A la naissance, la plaque vésicale est mince et souple. Ce qui facilite la fermeture et surtout favorise le développement ultérieur de la capacité vésicale, facteur essentiel du résultat final.
La réduction du diastasis pubien repositionne la vessie dans la cavité pelvienne, facilite la fermeture pariétale et resserre le diaphragme urogénital, restituant une anatomie favorable pour l’acquisition ultérieure de la continence.
La technique de fermeture consiste à mobiliser la vessie en la détachant de la paroi abdominale et en désinsérant du pubis les structures fibro musculaires qui unissent de chaque côté la région cervicale aux pubis.
Chez le garçon, la dissection est continuée vers le bas afin de mobiliser les deux corps caverneux jusqu’à leur insertion sur les branches ischio pubiennes et ainsi obtenir un premier allongement de verge. La vessie et la région cervicale sont fermées [67]. La fermeture de l’urètre est partielle avec création d’un néo méat urétral épispade
Chez la fille, l’urètre est fermé en totalité jusqu’à la vulve et les deux hémi clitoris seront suturés l’un à l’autre après rapprochement des pubis.
Le rapprochement des pubis et la fermeture pariétale peuvent se faire sans ostéotomie chez le nouveau-né, où l’élasticité du bassin autorise le rapprochement au contact des deux pubis qui peuvent être suturés par des gros points en U de fils résorbables ; ou avec ostéotomie chez l’enfant plus âgé [57].
Il peut s’agir d’une ostéotomie verticale postérieure des ailes iliaques ou d’une ostéotomie horizontale antérieure sus cotyloïdienne. La réduction du diastasis pubien est maintenue soit par des fils, soit par des fixations externes. La récidive partielle du diastasis est la règle, mais elle se fait de façon progressive et l’espace inter pubien est comblé par une épaisse symphyse fibreuse qui maintient la vessie en profondeur.
La fermeture pariétale se fera par suture directe des aponévroses des muscles et de la peau [57,67].
La sphinctérisation (figures 12, 13, 14, 15)[62]
La technique de sphincteroplastie de base est celle de YOUNG DEES LEADBETTER dont il existe de nombreuses modifications [12, 23, 45,77]. Son principe est de transformer la partie inférieure de la vessie en un néo-urètre muqueux et musculaire, suffisamment large et étroit pour créer des résistances passives faisant obstacle à l’écoulement d’urines. Ce néo urètre est construit aux dépens de la paroi postérieure de la vessie.
Les uretères doivent être réimplantés et déplacés vers le haut pour que le néo urètre soit suffisamment long et, pour prévenir le reflux vésico urétéral constamment associé, mais dont l’effet délétère n’apparaît qu’après la correction de l’incontinence.
La capacité vésicale est un facteur déterminant de succès. Elle est au minimum de 60-80 ml car la sphinctéroplastie entraîne une réduction d’environ 1/3 de la capacité vésicale [67].
Dérivation urinaire
Autrefois souvent choisie de principe, la dérivation urinaire est de moins en moins utilisée. Le type de dérivation peut être externe (figures 16 et 17 [7]), urétérostomie cutanée trans intestinale nécessitant un appareillage ou dérivation continente type poche de KOCK [7,63] ; interne, Coffey direct (figure 18[22]) ou avec anse intestinale interposée entre les uretères et le colon.
L’entérocystoplastie (figures 19, 20, 21, 22)[27]
Il s’agit d’un agrandissement ou d’un remplacement vésical grâce à une plastie intestinale détubulée utilisant le colon, l’iléon voir l’estomac. Elle a permis de reculer les limites de la chirurgie de reconstruction des exstrophies vésicales.
Réparation des organes génitaux externes
Chez la fille, on pourra être amené à réaliser une vaginoplastie à cause de l’étroitesse de l’orifice vaginal et de son orientation au moment des rapports sexuels. On pourra aussi traiter un prolapsus utérin conséquence de la faiblesse du plancher pelvien.
Chez le garçon, le problème est infiniment plus complexe, il faut un allongement de verge et une urétroplastie. La technique de CANTWELL modifiée par YOUNG est sans doute la plus utilisée. Elle consiste à déshabiller la verge du fourreau cutané, à détacher la gouttière urétrale dorsale des corps caverneux sous jacents sur toute sa longueur entre, le méat épispade proximal et le gland avec séparation des corps caverneux péniens. Vers l’arrière, les corps caverneux sont disséqués jusqu’aux branches ischio pubiennes en préservant les pédicules vasculo nerveux dorsaux. La gouttière urétrale muqueuse est tubulisée sur toute la longueur jusqu’au bout du gland. La balanoplastie comporte une incision en long et une suture transversale sur le versant ventral et une fermeture du gland par dessus l’urétroplastie. En amont, les corps caverneux sont suturés l’un à l’autre au dessus du néo urètre qui retrouve une position ventrale. Enfin, une plastie cutanée par dédoublement de l’hémi prépuce ventral permet de reconstituer le fourreau de verge [10].
Les indications
La combinaison des différents temps opératoires et le choix de la méthode sont encore très discutés. Néanmoins, les indications de reconstruction son extrêmement larges et la fermeture de la vessie est toujours justifiée s’il est possible d’invaginer la plaque sur elle-même et de créer une cavité même très réduite : d’une part, les possibilités de développement de la vessie refermée sont indéniables, d’autre part, il faudra de toute façon reconstituer la paroi abdominale et chez le garçon allonger la verge et fermer l’urètre [67].
C’est peut être plus tard, au moment du procédé anti reflux et de la reconstruction sphinctérienne que l’indication est plus discriminatoire, surtout si la capacité vésicale est trop réduite et si le détrusor n’est pas contractile.
Si la reconstruction est impossible d’emblée (plaque vésicale réduite au trigone) ou si elle est suivie d’échec, il faut recourir à une dérivation avec une préférence pour le type interne. On pourra aussi discuter dans ces cas une entérocystoplastie d’agrandissement.
NOS OBSERVATIONS
MATERIELS ET METHODES
Matériels
Il s’agit d’une étude rétrospective menée dans les services d’urologie andrologie et de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Aristide Le DANTEC de Dakar colligeant sur une période de 15ans (1990-2004), 21 cas de patients porteurs d’exstrophie vésicale.
Méthodes
Pour chaque patient, nous nous sommes intéressés aux paramètres suivants : l’âge, les motifs de consultation, les délais de consultation, notion de consanguinité, les résultats de l’examen physique et les examens paracliniques.
Au plan thérapeutique, nous nous sommes appesantis sur les différentes modalités du traitement chirurgical effectué.
Enfin, pour le suivi, les aspects morphologiques et surtout fonctionnels ont été pris en compte à savoir : l’incontinence et l’état de l’appareil urogénital après une période plus ou moins courte.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- Embryologie
II- Etiopathogénie
III- Anatomie
II1.1-La vessie
III.1.1- Définition
III.1.2-Morphologie externe
III.1.3- Configuration interne
III.1.4- Rapports
III.1.4.1- Loge vésicale
III.1.4.2- Rapports antérieurs
III.1.4.3- Rapports latéraux
III.1.4.4- Rapports postérieurs
III.1.4.5-Rapports supérieurs
III.1.5- Les vaisseaux de la vessie
III.2- L’Urètre
III.2.1- Définition
III.2.2- L’urètre féminin
III.2.3- L’urètre masculin
IV- Diagnostic
IV.1-Diagnostic antenatal
IV.2-Diagnostic post natal
V- Traitement
V.1- Les objectifs
V.2- Les méthodes et techniques
V.2.1- L’incontinence
V.2.1.1- La réparation vésicale
V.2.1.2- La sphinctérisation
V.2.1.3-Dérivation urinaire
V.2.1.4- L’entérocystoplastie
V.2.2-La reparation des organes genitaux externes
V.3-Les indications
DEUXIEME PARTIE NOS OBSERVATIONS
I- MATERIELS ET METHODES
I.1- Matériels
I.2- Méthode
II- RESULTATS
II.1- Epidémiologie
II.1.1- Fréquence
II.1.2- Délai de consultation
II.1.3- Sexe
II.2- Clinique et paraclinique
II.2.1- Clinique
II.2.2- Paraclinique
II.2.2.1- Biologie
II.2.2.2-Imagerie
II.3-Traitement
II.4- Evolution
II.4.1-Mortalité
II.4.2- Morbidité
III- TABLEAUX RECAPITULATIFS
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES
I- Epidémiologie
I.1- Fréquence
I.2- Age
I.3- Sexe
I.4- Etiologies
II.2- Diagnostic
II.2.1- Diagnostic anténatal
II.2.2- Diagnostic post natal
II.2.2.1- Clinique
II-2.2.2. Paraclinique
II.2.2.3- Lésions associées
II.3- Traitement
II.3.1- Traitement médical
III.3.2- Traitement chirurgical
III.4- Evolution
III.4.1- Mortalité
III.4.2- Survie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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