Soutenance mémoire
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Les moyens de communication
Pour la génération actuelle, l’avancée de la technologie et des média audiovisuels, notamment des films montrant des scènes de violence physique, apparaissent comme une source d’expérimentation qui influence autant le comportement de certains individus à les imiter. Cette situation fait renaitre chez d’autres la curiosité et une envie plus forte à accomplir eux-mêmes les actes avec ce qu’il retrouve autour, sans être conscient de leurs gestes.
Les conséquences
Les agressions et violences sexuelles entrainent toujours des effets néfastes pour la victime, tant sur le plan physique, que mental ou même social. Parfois, ces conséquences seront la source du dévoilement.
Immédiats
Sur le plan génésique, l’abus sexuel entraine des lésions traumatiques chez la victime, en raison de la violence physique qu’elle subit.
Il peut aussi entrainer des lésions physiques chez l’enfant du fait que son corps n’a pas achevé sa croissance ni son développement. Il en résulte une douleur après l’agression, un saignement génital, une fistule gynécologique, voire même une infection vaginale et urinaire, ainsi que des irritations génitales ultérieures. Par ailleurs, la victime présente des plaintes somatiques telles que des sensations de malaise diffuse, une impression de modification du corps ou une persistance de sensation diverses des fois, et voire des douleurs variées [24, 25].
A moyen terme
Certains abus peuvent entrainer une grossesse non désirée chez la jeune fille qui a été abusée. Psychologiquement, c’est déjà un traumatisme en soi, et la grossesse issue de l’agression fait empirer la situation. De ce fait, certaines filles choisissent de se faire avorter illicitement, rajoutant une épreuve psychologique supplémentaire. Dans certains pays, certaines d’entre-elles se sentent obligées de poursuivre leur grossesse ou n’ont pas d’autres alternatives que de risquer leur vie dans un avortement clandestin [26]. En effet, selon l’âge de la jeune fille et son développement physique, une grossesse peut être dangereuse pour leur santé et peut provoquer un traumatisme corporel, parfois même handicapante [16, 27].
A long terme
Tout abus sexuel a des répercussions psychiatriques, psychosociales chez la victime à long terme [16, 24, 28].
Sur le plan psychiatrique, les victimes d’inceste risquent de souffrir de névrose traumatique et d’état de stress post traumatique. La névrose traumatique est caractérisée par la présence de temps de latence ou de méditation, par le syndrome de répétition ou par le souvenir répétitif du traumatisme angoissant et obsédant, et aussi par un symptôme de superstructure, des crises phobiques, des troubles mnésiques voire une modification de la personnalité et une dépendance affective. Quant à l’état de stress post traumatique, il se manifeste par le syndrome de répétition qui reste dominant, un évitement et une insensibilité émotive, ainsi que des troubles de sommeil et du comportement [29, 30].
Sur le plan psychosomatique, on observe souvent des cas d’énurésie et d’encoprésie chez les très jeunes victimes, lorsqu’il y a eu pénétration anale. Des troubles de la conduite alimentaire peuvent être aussi observées, telle que l’anorexie ou parfois de la boulimie, par un refus de la féminité et par la destruction du corps. Plus fréquemment, la victime va souffrir de trouble de sommeil, par peur de perdre toute vigilance ou même par peur d’aller au lit et faire des cauchemars [1, 16].
La prise en charge de la victime
Cette prise en charge doit être minutieuse et peut être effectuée par tous les médecins. Les données recueillies durant l’examen médical doivent être consignées dans un dossier médical (Annexe 4) à caractère médico-légal, au degré hautement confidentiel.
Ce dossier a pour intérêt de réunir l’ensemble des données auxquelles le médecin peut se référer pour rédiger un signalement d’abus, pouvant parfois être utilisé pour une enquête policière, ou pour constituer un élément à charge d’un dossier produit devant un tribunal lors d’une poursuite judiciaire [17].
Ainsi, cette prise en charge a pour objectif de recueillir le plus d’information sur l’agression, également d’offrir une prise en charge psycho-médico-sociale optimale, de permettre le dépistage et le traitement des traumatismes physiques et psychiques, éventuellement des maladies sexuellement transmissibles, mais aussi et surtout de prévenir les éventuelles complications [32].
Les troubles du comportement
Sur le plan sexuel, cela se transcrit par des troubles de la sexualité, l’évitement et la phobie de l’acte sexuel, mais également par de fréquents changements de partenaire ou même, chez les victimes adolescentes, par des actes de prostitution.
Chez les enfants pré-pubères, on constate des comportements d’hypersexualisation avancés, voire des comportements auto-érotiques compulsifs et exhibés. Ces troubles peuvent être associés à des propos concernant la sexualité non adapté à l’âge. Un comportement de refus peut aussi être observé, au niveau corporel, tel que le refus de prendre soin de son corps ou le refus d’hygiène etc.
Sur le plan relationnel, les victimes ont peur des autres, se sentent isolées, recherchent de l’affection, et se comportent violemment envers les autres. Certaines victimes recherchent l’attention par un comportement théâtral, voire même des attitudes d’opposition exagérées qui sortent des règles. Parfois elles tendent à se sentir agressées par son entourage et se replies sur elles dans un état de refus de la réalité.
Sur le plan scolaire, la victime rencontre souvent une baisse notable de ses résultats scolaires, et peut développer parfois une phobie scolaire.
Les troubles de la conduite
Certaines victimes, surtout à l’âge adolescent, peuvent présenter un comportement alimentaire compulsif, voire une addiction précoce au tabagisme, à l’alcoolisme, et à la toxicomanie. Il peut parfois même se développer un esprit de fugue ou d’automutilation.
Les examens physiques
Cet examen a pour but d’étayer le dossier médical et de rechercher d’autres signes d’agression physique. Les résultats obtenus peuvent constituer des éléments du diagnostic, essentiels pour compléter le formulaire de signalement de l’agression.
Selon l’OMS, les lignes de conduite générale consistent à s’assurer, dans un premier temps, que les équipements et fournitures ont été préparés (Annexe 2), qu’il faut ensuite toujours bien expliquer aux victime ce qui va être fait et lui demander sa permission avant toute procédure. Il est important et nécessaire d’obtenir le consentement éclairé et volontaire de la victime pour l’examen et le prélèvement des échantillons requis à des fins d’analyse médico-légale (Annexe 3). Durant cette phase, il faut rassurer la victime qu’elle a le plein contrôle de l’examen, qu’elle peut poser des questions et qu’elle peut aussi interrompre l’examen à tout moment. Par ailleurs, il faut noter les signes vitaux de la victime et rechercher les complications graves qui nécessitent un traitement impliquant une hospitalisation d’urgence. Il faut donc consigner tous les résultats et observations de manière aussi claire et exhaustive que possible, dans le dossier médical de la victime [33].
Les signes généraux
Au moment de l’examen, il faut noter les signes vitaux et les paramètres généraux de la victime surtout dans les cas d’agression sur des enfants, notamment en consignant le poids, la taille et le stade pubertaire de la victime.
Les signes généraux rencontrés prennent souvent différentes formes, de type trouble du comportement alimentaire, trouble du sommeil, ou des difficultés scolaires. Ces signes sont souvent très variés.
Les signes fonctionnels
En revanche, les signes somatiques et fonctionnels souvent rapportés se traduisent par des douleurs abdominales isolées et fréquentes, parfois des céphalées isolées récurrentes mais aussi par l’apparition récente d’énurésie ou d’une encoprésie. Or, les signes les plus évocateurs amenant à penser à une agression mais également à consulter, sont souvent des saignements, des pertes génitales, des prurits génitaux, des douleurs génitales et anales, voire mêmes des troubles mictionnels. Souvent, ces signes peuvent s’additionner et justifient la plupart du temps une consultation.
Par ailleurs, c’est la révélation de la vérité par les victimes qui les amènent à consulter le médecin.
Le rapport d’expertise médico-légal ou certificat médical
Le médecin doit délivrer à la victime, à la fin de son examen, un certificat médical ou un rapport d’expertise médical (Annexe 6). Ce rapport constitue pour le médecin prescripteur un devoir moral, juridique et déontologique. C’est un document médical confidentiel que le médecin est tenu de fournir à la victime. Il constitue une preuve matérielle de l’agression, et souvent la seule disponible, mis à part le récit de la victime. Il peut être transmis par le médecin aux services juridiques ou aux organismes avec un mandat de protection, mais ceci seulement après un accord explicite de la famille non abuseur pour le cas des victimes mineures.
La rédaction du signalement obéit à un certain nombre de règles, telles que l’objectivité, la précision et le descriptif des faits, tout en ne mentionnant que ce qui a été constaté lors de la consultation. Ce signalement est couvert par le secret professionnel et engage la responsabilité pénale de son auteur. La description des lésions et des blessures doit être complète, précise et claire. Ainsi, le médecin ne doit en aucun cas reporter des éléments dont il n’aurait pas été témoin sous peine d’invalidité du certificat [33].
Le formulaire de signalement doit préciser le nom et la signature du médecin examinateur, faire apparaître tous les éléments d’identité de la victime en précisant sa place dans la fratrie, mentionnant également la date et l’heure du signalement et le lieu d’examen. Il faut noter ce qui a été rapporté, en respectant la formulation utilisée par la victime, en indiquant tous les propos entre guillemets, ce qui a été entendu et constaté uniquement, et d’écrire de façon précise l’examen médical sans aucune interprétation personnelle, sans oublier d’évoquer l’auteur présumé de l’agression, mais uniquement si la victime ou l’accompagnant l’a spécifiquement nommé. Si un prélèvement a été effectué, il doit être mentionné et détaillé dans le rapport. A la fin, le rapport doit être terminé par une conclusion [37, 38].
Les suivis médicaux
Un suivi est nécessaire pour assurer la continuité de la prise en charge.
La semaine suivant la première consultation, une visite de suivi est recommandée pour évaluer la possibilité d’une grossesse. Il faut évaluer également les MST si aucun traitement n’a été entrepris ou vérifier la bonne prise médicamenteuse si la victime est sous traitement. Pour l’état mental et émotionnel, il faut voir si un traitement médicamenteux ou l’envoi chez un spécialiste est nécessaire [33].
Après 1 mois et 3 mois, une nouvelle visite est prescrite pour évaluer de nouveau les MST, et pour renouveler la prescription médicamenteuse, mais également pour procéder à un dépistage de la syphilis si aucune prophylaxie n’a été administrée au préalable. On peut également donner des informations sur le service de conseil et de dépistage volontaire du VIH. En cas de grossesse de la victime, sont état est à contrôler [33].
Les préventions contre les abus sexuels intrafamilial
Les campagnes de prévention se résument à des interventions éducatives, informatives ou prophylactiques. Elles visent à réduire les risques d’abus sexuel dans le milieu intrafamilial.
La prévention primaire consiste à réduire les risques via les campagnes d’informations et/ou de séances d’animation, afin de sensibiliser le public sur l’existence de ce danger dans la société. En ce qui concerne les enfants, le programme doit les aider à identifier les différents dangers et les situations à risque ainsi que des agresseurs potentiels [16, 39, 40].
La prévention secondaire tente de détecter les victimes d’agression sexuelle afin de leur apporter un soutien le plus précoce possible et de réduire les conséquences [41].
Enfin, la prévention tertiaire intègre différentes modes d’interventions et de méthode thérapeutique qui vont rendre le traitement efficace, mais aussi arrêter le processus de répétition et diminuer le risque de récidive.
Pour le Ministère de la Santé et le Ministère de la Population ainsi que pour les différentes ONG, les centres d’écoute et d’accueil des victimes sont nécessaires, afin de mieux gérer la situation d’inceste [39].
Ainsi, une bonne efficacité de la prévention contre l’abus sexuel intrafamilial doit passer par l’intervention nécessaire de plusieurs acteurs et institutions, en commençant par la société et la communauté.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. Définitions
I. 1. L’abus
I. 2. La violence sexuelle
I. 3. L’abus sexuel intrafamilial
II. Situation mondiale et à Madagascar
III. Les différents types d’abus sexuel intrafamilial
IV. Les situations à risque
IV. 1. Les facteurs personnels
IV. 1. 1. Les facteurs individuels
IV. 1. 2. Les facteurs familiaux
IV. 2. Les situations socio-économiques
IV. 3. Les moyens de communication
V. Les conséquences
V. 1. Immédiats
V. 2. A moyen terme
V. 3. A long terme
VI. La prise en charge de la victime
VI. 1. L’accueil
VI. 2. L’interrogatoire
VI. 3. Les examens psychiques
VI. 3. 1. Les troubles psychotraumatiques
VI. 3. 2. Les états dépressifs
VI. 3. 3. Les troubles du comportement
VI. 3. 4. Les troubles de la conduite
VI. 4. Les examens physiques
VI. 4. 1. Les signes généraux
VI. 4. 2. Les signes fonctionnels
VI. 4. 3. Les signes physiques
VI. 4. 3. 1. Examens généraux :
VI. 4. 3. 2. Examens génito-anaux :
VI. 5. Les examens complémentaires
VI. 6. Les conduites à tenir
VI. 6. 1. Les traitements curatifs
VI. 6. 2. Les traitements préventifs
VI. 7. Le rapport d’expertise médico-légale ou certificat médical
VII. Les suivis médicaux
VIII. Les préventions contre les abus sexuels intrafamilial
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I. 1. Le cadre de l’étude
I. 2. Le type de l’étude
I. 3. La période et la durée de l’étude
I. 4. La population de l’étude
I. 5. Les critères de sélection
I. 5. 1. Les critères d’inclusion
I. 5. 2. Les critères de non inclusion
I. 5. 3. Les critères d’exclusion
I. 6. Le mode et la taille de l’échantillonnage
I. 7. Les variables étudiées
I. 8. Les modes de collecte des données
I. 9. Les modes d’analyse des données
I. 10. Les limites de l’étude
I. 11. Les considérations éthiques
II. RESULTATS
II. 1 . La présentation de l’échantillon
II. 2 . Les caractéristiques le l’agresseur
II. 2. 1. Le genre
II. 2. 2. L’âge
II. 2. 3. La filiation entre l’agresseur et la victime
II. 2. 4. Le niveau intellectuel
II. 2. 5. Le niveau socio-économique
II. 2. 6. Les antécédents
II. 3 . Les caractéristiques de la victime
II. 3. 1. Le genre
II. 3. 2. L’âge
II. 3. 3. Le lieu de résidence
II. 3. 4. La situation familiale
II. 3. 5. L’environnement familial
II. 3. 6. Les antécédents
II. 4 . A propos de l’agression
II. 4. 1. Les circonstances de l’agression
II. 4. 2. Les lieux de l’agression
II. 4. 3. Les natures de l’agression
II. 4. 4. Les violences physiques au moment de l’agression
II. 5 . Lors de la prise en charge
II. 5. 1. Le délai entre l’agression et la consultation
II. 5. 2. Les motifs de consultation
II. 5. 3. L’état de la victime au moment de la consultation
II. 5. 4. Les lésions traumatiques
II. 5. 5. Les collectes de preuve médico-légale
II. 5. 6. Les traitements prescrits
II. 5. 7. La suite de la prise en charge
II. 6 . Les suivis médicaux
II. 7 . Les aboutissements judiciaires
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. La description de l’échantillon
II . A propos de l’agresseur
II. 1 . L’âge et le genre
II. 2 . La relation entre l’agresseur et la victime
II. 3 . Le niveau intellectuel et socio-économique
II. 4 . Les antécédents de l’agresseur
III. Les caractéristiques de la victime
III. 1 . Le genre
III. 2 . L’âge
III. 3 . Le lieu de résidence
III. 4 . La situation et l’environnement familial
III. 5 . Les antécédents de la victime
IV. A propos de l’agression
IV. 1 . La circonstance de survenu
IV. 2 . Le lieu de l’agression
IV. 3 . La nature de l’agression
IV. 4 . La violence physique
V. La prise en charge
V. 1 . Le délai entre l’agression et la consultation
V. 2 . Le motif de consultation
V. 3 . L’état de la victime au moment de l’examen
V. 4 . Les conséquences de l’agression
V. 5 . La collecte de preuve médico-légale
V. 6 . Les traitements prescrits
V. 7 . La suite de la prise en charge
V. 8 . Les suivis médicaux
VI . La suite et l’aboutissement judiciaire
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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