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La partie abdominale
Elle correspond à 2 segments topographiquement différents
Les rapports du segment lombaire:
– En arrière : l’uretère est en rapport successivement avec : le fascia iliaca, l’insertion vertébrale du muscle ilio-psoas et le processus transverse des 3 ou 4 dernières vertèbres lombaires.
– Vers la ligne médiane : l’uretère est en rapport avec la veine cave inférieure à droite et l’aorte, plus à distance à gauche.
– En avant : l’uretère est en rapport avec le tube digestif accolé, et les vaisseaux ovariens.
Les rapports du segment iliaque:
– En arrière : l’uretère est en rapport avec les vaisseaux iliaques qu’il croise obliquement (loi de LUSCHKA : l’uretère croise à droite l’artère iliaque externe à 1,5cm après la bifurcation de l’artère iliaque commune et à gauche, il croise l’artère iliaque commune à 1,5cm avant sa bifurcation).
– Latéralement : l’uretère est en rapport avec le muscle ilio-psoas, les vaisseaux ovariens et le nerf génito-fémoral.
– Vers la ligne médiane : l’uretère est en rapport avec le promontoire et l’artère sacrée médiane.
– En avant : le plan digestif accolé.
La partie pelvienne
Correspond à 3 segments topographiquement différents
Les rapports du segment pariétal:
L’uretère est situé globalement en arrière du ligament large, adhèrent au péritoine, il contracte les rapports suivants :
– Latéralement, les vaisseaux iliaques internes et leurs branches.
– Vers la ligne médiane, la fossette ovarienne et sous ovarienne.
Les rapports du segment viscéral:
Dans le segment viscéral, l’urètre chemine d’abord sous la base du ligament large (segment sous-ligamentaire) puis en avant (segment pré-ligamentaire)
– Dans le segment sous-ligamentaire, l’uretère adhère au feuillet postérieur du ligament large (ou il est possible de le repérer) et croise artère utérine à mi-distance de la paroi pelvienne et de l’isthme utérin a 1,5cm au-dessus du cul de sac latéral du vagin.
– Dans le segment pré-ligamentaire, l’uretère répond au cul-de-sac péritonéal compris entre :
En avant, la base de la vessie:
En arrière le cul-de-sac antérieur du vagin, qui le sépare de la portion intra-vaginale du col utérin.
Dans ce segment, l’uretère est noyé dans un feutrage vasculo-nerveux rendant sa dissection difficile.
Les rapports du segment vésical:
L’uretère pénètre dans la paroi vésicale a 2cm de la ligne médiane et partage les rapports de la face postérieure de la vessie.
Anatomie descriptive
Le vagin est un conduit musculo-membraneux qui va de la vulve au col utérin, il joue un rôle capital dans la statique des viscères pelviens. Sa longueur est de 6 à 8cm. Il est étroit au niveau de la vulve, dilaté au milieu et resserré prés de son extrémité utérine où il entoure et s’unit avec le col utérin.
Le vagin possède des parois très extensibles et élastiques ; il présente trois tuniques de dehors en dedans :
– Tunique adventitielle ou fascia vaginale
– Tunique musculaire
– Tunique muqueuse
Le vagin est maintenu en place par ses extrémités. En haut, il possède indirectement tous les moyens de fixité du col utérin. En bas, il possède une connexion avec les muscles élévateurs de l’anus.
Rapports
Rapports antérieurs
La face antérieure du vagin répond à l’appareil urinaire.
La paroi antérieure du vagin répond à partie terminale des uretères, la face postérieure de la vessie et l’urètre. Sa partie supérieure est unie à la base vésicale par la cloison vésico-vaginale. Ici siège le rapport le plus menacé de l’uretère pelvien. En effet il est situé dans l’épaisseur même de la partie supérieure de la cloison, d’où la possibilité de fistule urétéro-vaginale.
Rapports postérieurs
En arrière, la face postérieure du vagin répond au rectum.
Rapports latéraux
Les faces latérales du vagin sont croisées par les muscles élévateurs de l’anus, dont le fascia supérieur se confond avec le tissu cellulaire péri-vaginal. Le cul-de-sac latéral du vagin entretien des rapports avec l’uretère (après son croisement avec l’artère utérine).
Vascularisation et innervation
Artères:
La vascularisation artérielle du vagin est constituée de trois artères nées de l’artère iliaque interne. Ces artères sont :
– En haut, l’artère utérine avec ses rameaux cervico-vaginaux et vésicaux-vaginaux.
– A la partie moyenne, l’artère vaginale.
– En bas, l’artère rectale moyenne.
Veines:
Nombreuses, volumineuses, elles constituent sur les bords du vagin le plexus vaginal qui se draine vers la veine iliaque interne. Ce plexus est anastomosé avec :
– En avant, le plexus vésical
– En haut, le plexus utérin
– En bas, la veine honteuse interne
– En arrière, les veines rectales
Lymphatiques:
Le réseau lymphatique muqueux est très riche, il se rend aux ganglions iliaques externes et internes.
Nerfs:
Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur.
Rappels étiopathogeniques
Différents mécanismes
Fistules post-chirurgicales
L’uretère pelvien entretient des rapports avec le pédicule ovarien, le pédicule utérin et le ligament large. A cet effet l’uretère peut être traumatisé au cours des interventions portant sur l’utérus et ses annexes.
La continuité de l’uretère peut être partiellement ou totalement interrompue par une ligature, un écrasement, une section, une résection ou un arrachement. Elle peut s’interrompe secondairement à la suite d’une dissection trop poussée.
Ces différentes lésions ont comme conséquences :
– Une oblitération totale ou partielle de l’uretère ce qui va expliquer l’urétéro-hydronéphrose.
– Un écoulement immédiat de l’urine hors de l’uretère. Cet écoulement peut s’évacuer par l’incision abdominale, par le vagin (fistule immédiate) ou dans la cavité péritonéale. Dans certains cas elle peut s’accumuler dans l’espace sous péritonéal sous forme d’un urinome.
– Une fistulisation secondaire dans le vagin [20, 73].
– Les lésions urétérales post opératoires sont dues à 75% par la chirurgie gynécologique que ce soit par voie vaginale ou par voie abdominale [28].
– Les interventions responsables des FUV sont dominées par :
Les hystérectomies
– Dans les hystérectomies vaginales, l’uretère est habituellement atteint par la pince destinée à l’artère utérine dans le ligament large, d’où la survenue d’une fistule du fait de la nécrose [28].
– Dans les hystérectomies par voie abdominale, l’uretère est menacé en deux endroits : au détroit supérieur et à son croisement avec l’artère utérine dans la base du ligament large.
Les césariennes:
L’incidence rapportée de FUV après césarienne varie selon les séries, mais reste dans l’intervalle de 20% à 37,5% [31, 61].
Les chirurgies pour cancer:
La colpohystérectomie avec lymphadénectomie ou opération de Wertheim [21, 38, 40, 70]. L’incidence est de 12% selon les séries [31, 66].
Les interventions de chirurgie générale:
L’incidence de ce genre de lésions est de 0,3% à 5,7% selon les séries [2, 43] notamment dans la chirurgie colorectale [20].
Les autres:
L’annexectomie par voie vaginale, les forceps lors d’accouchements dystociques, et même lors d’avortements [78]. Un cas de FUV a été, également rapporté comme complication inhabituelle à la lithotripsie extracorporelle [54].
Dans le cadre de la pratique urologique, les interventions réalisées par voie coelioscopique ont des taux de complications similaires à celles réalisées par voie ouverte [4, 5, 35, 65, 71].
Fistules radiques
Les remaniements histologiques responsables du processus aboutissant à la fistulisation ont été classés en trois phases : aiguë, subaiguë et chronique.
– La phase aiguë, est caractérisée par l’apparition d’une congestion, d’un oedème et d’une dégénérescence de l’urothélium et de l’endothélium.
– Dans la phase subaiguë, les remaniements décrits dans la phase aiguë sont plus prononcés en plus de la formation d’un infiltrat inflammatoire.
– La phase chronique, est marquée par la survenue d’une endartérite oblitérante responsable de troubles trophiques, de nécrose, puis du processus fistuleux. Le facteur ischémique est aggravé ici par la ligature des vaisseaux lorsqu’un traitement chirurgical est associé [73].
Certaines études ont démontré la radiosensibilité expérimentale de l’uretère, vu qu’il ne tolère que 20 à 25 gy [35].
Ces lésions sont rencontrées le plus souvent dans les radiothérapies externes pelviennes pour cancer gynécologique. L’incidence varie selon l’association ou non de la radiothérapie a la chirurgie (4,1% et 1,2% respectivement) [60].
Fistules obstétricales
Les fistules obstétricales surviennent au cours d’un accouchement dystocique. La tête de l’enfant comprime la cloison vésico-vaginal contre le pubis. Le segment pelvien de l’uretère peut également être pris dans la compression de par les rapports étroits qu’il entretient avec le vagin. Avec la compression l’ischémie s’installe suivie d’une nécrose de la paroi et d’une chute d’escarre laissant en place une communication entre le vagin et la vessie voire le vagin et l’uretère.
Classifications
De nombreuses classifications ont été proposées.
Selon la continuité urétérale, les fistules peuvent être classées en :
– Fistules totales : ici, la continuité de l’uretère est interrompue et les deux bouts rétractés sont à distance. La totalité l’urine s’échappe par la fistule.
– Fistules partielles : dans ce cas, la continuité de l’uretère est respectée. Il existe qu’une perte de substance limitée à un segment de la circonférence urétérale. Par conséquence, une partie plus ou moins importante, parfois la totalité de l’urine du rein sus-jacent s’échappe par la fistule.
Selon leur siège, les FUV peuvent être classé en :
– Fistules hautes : sont celles qui siègent au voisinage du détroit supérieur. Elles sont généralement causées par les blessures de l’uretère lors de la section du pédicule utéro-ovarien, ou à l’extirpation d’annexes adhérentes.
– Fistules basses : siègent à 3 ou 4 cm du méat urétéral. Elles sont provoquées généralement par une blessure de l’uretère à son croisement avec l’utérine.
– Fistules juxta-vésicales : siègent à 1 ou 2 cm, parfois, à quelques mm du méat urétéral et affectent le segment intramural.
Wallace quant a lui a proposé une classification des FUV en :
– Fistules simples.
– Fistules compliquées : ce sont celles qui surviennent après une curiethérapie ou après une radiothérapie externe pelvienne néoajuvant a une hystérectomie étendue avec lymphadénectomie et ligature des vaisseaux internes.
Examen clinique
Interrogatoire
Il doit préciser :
L’âge de la patiente, les circonstances de découverte, les antécédents (chirurgicaux, obstétricaux, de tumeur pelvienne avec radiothérapie) les signes accompagnateurs (fièvre, douleurs lombaires)
L’examen physique
Signes généraux : la patiente a un état général conservé parfois il peut y avoir une fièvre.
Signes physiques :
– L’inspection de la vulve : elle permet de faire le diagnostic positif de l’écoulement urinaire par le vagin.
On apprécie également l’état vulvo-périnéal : les irritations, les concrétions calcaires et les pustules.
– Le toucher vaginal : il permet d’apprécier l’état du vagin, la présence ou l’absence du col utérin, de la présence d’une éventuelle FVV ainsi que ses caractéristiques.
– L’épreuve d’injection du bleu de méthylène (un mélange de serum physiologique et le bleu de méthylène est injecté dans la vessie à l’aide d’une sonde de Foley. Des compresses stériles sont au préalable introduite dans le vagin. Si les compresses sont teintes en bleu à l’inspection, cela signe une FVV) est normale sauf en cas de fistule vésico-vaginale associée.
– Le test d’injection d’indigo carmin en intraveineux : il est effectué lorsqu’un problème de diagnostic différentiel avec une fistule vésico-vaginale se pose. Des compresses stériles sont aux préalables introduits dans le vagin. Par la suite, la vessie est remplie par du carmin (de couleur rouge) à l’aide d’une sonde alors que de l’indigo-carmin est injecté par voie intraveineuse. Ce dernier colore les urines en bleu. L’examen des compresses permet de différencier une fistule urétéro-vaginale (les compresses sont imbibées de bleu) d’une fistule vésico-vaginale (les compresses sont imbibées de rouge).
Examens paracliniques
Examens biologiques
– Un examen cytobactériologique des urines à la recherche d’une infection.
– Une évaluation de la fonction rénale par le dosage de la créatininémie.
Examens d’imagerie
L’échographie rénale:
En dépit de son manque de spécificité, elle reste un examen simple, disponible et non invasif. Elle permet d’observer une dilatation des cavités pyélocalicielles, une différenciation cortico-médullaire et nous donne aussi les renseignements sur l’état du rein controlatéral [31].
Urographie intraveineuse (UIV):
L’urographie intraveineuse(UIV) était l’examen de référence. Elle permet de mettre en évidence la sténose avec une extravasation du produit de contraste. Dans certains cas, où le niveau de l’obstacle n’est pas toujours visualisé, notamment en cas de rein muet, ou d’obstruction importante, l’UIV doit être couplée à une UPR.
Fistule vésico-utérine
La FVU est une communication anormale entre la vessie et l’utérus. Son diagnostic est parfois difficile. Dans les fistules hautes, le maître syndrome .
Le syndrome de Youssef : il associe une aménorrhée à une méno-urie (issue d’urines par le col utérin lors de la période des menstruations) ou une hématurie cataméniale (hématurie lors de la période des menstruations).
Dans les fistules basses, les fuites d’urines vaginales disparaissent pendant les règles en raison de la congestion utérine qui comprime la fistule. Une hystérographie avec des clichés de profil confirme le diagnostic en révélant une fuite du produit de contraste de l’utérus vers la vessie.
Le traitement de référence est chirurgical.
Incontinence urinaire [17]
L’incontinence urinaire est une perte involontaire d’urine par l’urètre en dehors de toute miction. L’interrogatoire va rechercher :
– Le type de la fuite : incontinence urinaire d’effort, par urgenturie ou mixte.
– Les symptômes urologiques associés : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie (statique pelvienne).
L’examen doit se faire en position gynécologique en statique (au repos) et en dynamique (toux). L’inspection va apprécier la vulve qui est fermée ou béante, et le méat urétral.
Le toucher vaginal va apprécier la sensibilité de l’urètre, l’état du vagin, la qualité des releveurs et leur force de contraction par un testing musculaire.
L’examen clinique se terminera par la manoeuvre de Bonney : l’index et le médius sont placés dans le vagin de part et d’autre de l’urètre au niveau du col vésical. Il est demandé à la patiente de tousser. Si les fuites disparaissent, la manoeuvre de Bonney est dite positive au cas contraire elle est dite négative.
A la paraclinique : un ECBU est réalisé à la recherche d’une infection. Une échographie urinaire à la recherche d’un résidu post-mictionnel et élimine un polype ou un calcul vésical. Une UCRM peut être aussi réalisée de même qu’une cystoscopie et un bilan urodynamique (débimétrie, cystomanométrie).
Remplacement de l’uretère
Urétéro-iléoplastie:
Les réserves émises pour cette technique, sont inhérentes aux propriétés mêmes de l’iléon, à savoir [48] :
– Sa capacité d’absorption des urines
– Sa capacité à sécréter du mucus [68]
– Son aptitude à se dilater
– Et sa possibilité de dégénérescence néoplasique même après plusieurs années [32].
L’appendice a été également utilisé au lieu de l’iléon avec succès [46,50].
Méthodes endo-urologiques
Cathétérisme urétéral par cystoscopie
Les sondes urétérales utilisées peuvent être de deux types : sondes simples ou sondes JJ.
La sonde JJ à utiliser doit être sans perforation le long de son corps afin d’éviter le passage de l’urine par la fistule si un orifice de drainage de la sonde se trouve à ce niveau.
La montée de sonde urétérale par cystoscopie est possible dans le cas d’une FUV partielle. Cependant, même dans les cas favorables, la sonde ou même un guide, peut buter contre les berges d’une sténose urétérale rendant impossible le cathétérisme aveugle de la sténose. Une urétéroscopie peut être alors d’un grand secours.
Urétéroscopie rétrograde avec drainage urétéral [51]
Principe : Elle permet la mise en place d’une endo-prothèse par voie rétrograde, surtout quand la continuité de l’uretère est respectée.
L’urétéroscope en effet, semble être un moyen plus sûr que la cystoscopie simple pour réaliser ce geste, puisqu’il permet de mettre en place l’endo-prothèse sous contrôle de la vue en cas de FUV partielle, ou de faire une urétérotomie lors d’une FUV dite totale.
Technique de montée de sonde urétérale : Le cystoscope est introduit dans la vessie. Après repérage du méat, un guide urétéral est monté jusqu’au bassinet, sous contrôle fluoroscopique. Le guide urétéral laissé en place est introduit dans l’urétéroscope par voie antérograde. Ce dernier est monté dans l’uretère sous contrôle permanent de la vue et sous courant d’eau continu. Puis le guide sera introduit dans la sonde JJ et celle-ci sera laissée en place.
La sonde JJ sera enlevée en consultation 2 ou 3 semaines plus tard selon l’évolution clinique.
Indications
A chaque fois qu’elle paraît possible, la voie endoscopique est privilégiée. En cas d’impossibilité ou d’échec secondaire, le choix des techniques chirurgicales dépend en grande partie de la localisation de la fistule.
Pour les lésions du 1/3 inférieur de l’uretère
Une lésion juxta vésicale est traitée au mieux par une réimplantation type Politano-Leadbetter. La qualité des résultats à long terme de l’urétérocystonéostomie endoscopique peut cependant faire considérer cette technique comme une alternative.
Une lésion courte plus haut située (suture ou écrasement) est habituellement traitée par résection anastomose termino-terminale + JJ.
Si la perte de substance excède 3 cm, une technique de plastie du bas uretère est habituellement utilisée, en privilégiant clairement la vessie psoïque par rapport au Boari Küss.
Une lésion étendue dépassant le promontoire ne peut être traitée que par urétéro-iléoplastie.
Pour les lésions de l’uretère moyen
Les lésions courtes sont habituellement traitées par résection anastomose. Pour les lésions longues, le choix reste ouvert entre les autres techniques, transurétérourétérostomie, vessie psoïque, urétéro-iléoplastie rénale. Aucun de ces procédés n’a montré de supériorité sur un autre.
La réussite de toutes ces anastomoses passe par l’absence de tension sur les sutures. Cela nécessite souvent une libération importante de l’uretère. Les anastomoses sont à réaliser avec du fil résorbable de petit calibre, et un drainage des cavités rénales par une sonde urétérale intubant l’anastomose, ou une néphrostomie sont nécessaires ; de même, il est préférable d’associer un drainage du rétropéritoine juxta-anastomosique.
Certaines fistules posent des problèmes thérapeutiques du fait de leur bilatéralité.
Autotransplantation
L’autotransplantation du fait du risque de perte rénale, est actuellement recommandée en dernier recours après échec ou contre-indication des autres techniques classiques.
Néphrectomie
La néphrectomie doit être évitée autant que possible. Elle est indiquée de manière indiscutable lorsque le rein sus-jacent est non fonctionnel. Elle peut se discuter dans plusieurs situations :
– Après échec de multiples tentatives de réparation de l’uretère.
– Comme traitement des lésions urétérales étendues si l’indication d’une urétéro-iléoplastie est écartée en raison de l’état général du patient ou par choix du patient.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- Rappels anatomiques
I-1. L’uretère : chez la femme
I-1.1. Anatomie descriptive
I-1.2. Rapports
I-1.2.1 La partie abdominale
I-1.2.2. La partie pelvienne
I-1.3. Vascularisation et innervation
I-2. Le vagin
I-2.1. Anatomie descriptive
I-2.2. Rapports
I-2.2.1. Rapports antérieurs
I-2.2.2. Rapports postérieurs
I-2.2.3. Rapports latéraux
I-2.3. Vascularisation et innervation
II- Rappels étiopathogeniques
II-1. Différents mécanismes
II-1.1. Fistules post-chirurgicales
II-1.2. Fistules radiques
II-1.3. Fistules obstétricales
II-2. Classifications
III- Diagnostic
III-1. Diagnostic positif
III-1.1. Circonstances de découverte
III-1.2. Examen clinique
III-1.2.1. Interrogatoire
III-1.2.2. L’examen physique
III-1.3. Examens paracliniques
III-1.3.1. Examens biologiques
III-1.3.2. Examens d’imagerie
III-1.4. Examens endoscopiques
III-2. Diagnostic différentiel
III-2.1. Fistule vésico-vaginale
III-2.2. Fistule vésico-utérine
III-2.3. Incontinence urinaire
IV- Traitement
IV-1. But
IV-2. Moyens et méthodes
IV-2.1. Chirurgie à ciel ouvert
IV-2.1.1. Suture simple
IV-2.1.2. Résection anastomose
IV-2.1.3. La réimplantation urétéro-vésicale avec système anti-reflux
IV-2.1.4. Remplacement de l’uretère
IV-2.2. Méthodes endo-urologiques
IV-2.2.1. Cathétérisme urétéral par cystoscopie
IV-2.2.2. Urétéroscopie rétrograde avec drainage urétéral
IV-3. Indications
IV-3.1. Pour les lésions du 1/3 inférieur de l’uretère
IV-3.2. Pour les lésions de l’uretère moyen
IV-3.3. Autotransplantation
IV-3.4. Néphrectomie
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
V- Cadre d’étude
VI- Matériels et méthode
VI-1. Matériels
VI-2. Méthodes
VI-2.1. Critères
VI-2.2. Paramètres
VII- Résultats
VII-1. Age
VII-2. Etiologie
VII-3. Motif de consultation
VII-4. Délai de consultation
VII-5. Examen clinique
VII-6. Examens complémentaires
VII-6.1. Biochimie et bactériologie
VII-6.2. Imagerie
VII-7. Traitement
VII-8. Suivi
VIII- Discussion
VIII-1. La fréquence
VIII-2. L’âge
VIII-3. L’étiologie
VIII-4. Motifs de consultation
VIII-5. Examen physique
VIII-6. Examens complémentaires
VIII-7. Traitement
VIII-8. Evolution
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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