Soutenance mémoire
Les différents types de régulation
La régulation de contrôle
Définition
La régulation de contrôle émane de l’extérieur des équipes, elle s’exerce essentiellement par voie hiérarchique. C’est de là que provient le qualificatif de « contrôle ».
Elle est composée des actions institutionnelles portées par la direction et les managers de proximité.
Elle est formalisée, explicite et officielle. Elle comprend les valeurs juridiques et les règles mises en œuvre par l’employeur. Elle fixe les responsabilités en cas de fautes et détermine les sanctions applicables, elle arbitre les différends et assure le fonctionnement quotidien de l’organisation.
Elle correspond à une logique de coût et d’efficacité, une logique technique, qui mesure l’adéquation entre les moyens et les fins.
Elle vise à contrôler les zones d’autonomie des équipes, en les orientant et en leur prescrivant les comportements à avoir. « Une règle de contrôle instaure une relation de subordination. Elle crée une hiérarchie entre les membres du groupe en désignant ceux qui sont légitimes pour énoncer les obligations. Mais elle n’oriente les comportements qu’à condition qu’en soient définies et respectées les contreparties. »
Au sein des EHPAD, la régulation de contrôle est exercée par l’équipe de direction composée en général du directeur et des cadres de l’établissement (médecin, psychologue, cadre logistique, cadre de santé…). On peut aussi, dans les organigrammes, trouver la présence de coordinateur infirmier ou d’aides-soignants référents (le plus souvent lorsqu’il n’y a pas de cadre de santé ou en complément de celui-ci).
La plupart des membres exerce le plus souvent leur activité dans l’établissement à temps partiels.
Les cadres de proximités sont responsables de l’organisation du travail et de la qualité des soins apportés aux résidents.
Application dans le champ de l’absentéisme
Dans le cadre de l’absentéisme, la régulation de contrôle comprend les mesures de prévention misent en place dans l’institution et les modalités de gestion.
Le plus souvent celles-ci se « cantonnent » aux modalités de remplacements, en prescrivant aux soignants la conduite à tenir en cas d’absence. Elles sont souvent en décalage avec les réalités vécues par les équipes et les solutions qu’elles mettent en place.
La régulation autonome
Définition
La qualification « autonome » a été retenue pour mettre en avant la capacité des acteurs à affirmer leur autonomie vis à vis des autres acteurs qui cherchent à leur imposer des règles.
C’est l’ensemble des actions qui se construisent dans les équipes sans la direction et sans les managers.
Elle est interne à l’équipe, produite par les professionnels de terrain eux-mêmes.
Elle peut être offensive ou défensive. Elle est informelle, officieuse et repose sur un système de valeurs et de croyances (un système idéologique).
Elle correspond à une logique des sentiments, liée à l’affectivité. Elle représente les relations, les valeurs inhérentes entre les personnes et les différents groupes dans l’organisation. Ce n’est pas un comportement déterminé et il n’appartient pas à la direction. « Une règle autonome instaure une relation de solidarité. Elle crée une égalité de destin là où une agression ou l’adversité d’une situation reconnue commune pourrait faire éclater le groupe. Elle soude une communauté de pairs, elle est du coup essentiellement défensive. Elle part des contreparties à obtenir et énonce les comportements communs à adopter pour les atteindre. »
Au sein des établissements, l’activité des soignants est très structurée que ce soit par des procédures ou des protocoles préétablis : il y a une normalisation du travail prescrit.
Le travail réel, lui, est dépendant d’aléas, de situations singulières qui nécessitent un ajustement et une coordination entre professionnels.
Il y a souvent un décalage par rapport aux réalités vécues, aux attentes des soignants, ce qui nécessite une gestion des tensions entre ce qui est demandé (le travail prescrit) et ce qu’il est possible de faire en situation (le travail réel).
Les règles informelles guident les procédures de travail, de collaboration et de décision, elles assurent le fonctionnement quotidien de l’organisation.
Application dans le champ de l’absentéisme
Les règles de l’absentéisme dans les équipes ne sont pas forcément les mêmes que celles prescrites par l’institution. La gestion de l’absentéisme y est différente.
Les soignants appliquent les modalités de gestion qui leur sont imposées par l’encadrement, mais ils peuvent aussi mettre en œuvre leurs propres solutions d’organisation pour faire face aux conséquences d’une absence en supprimant des tâches, en réorganisant le travail, en intensifiant le rythme de travail, en réaménageant des horaires…
Les soignants construisent des routines, des pratiques qui vont progressivement être instaurées comme des règles.
La régulation conjointe
Définition
Elle est le résultat d’un compromis entre autonomie et contrôle. Elle est le fruit de l’établissement de règles communes.
Une fois négociées et approuvées, ces règles communes deviennent des règles de contrôle qui s’imposent à tous.
« Une règle conjointe provient d’une négociation implicite ou explicite aboutissant à un accord sur l’établissement de règles communes incluant l’existence de contreparties. »
Application dans le champ de l’absentéisme
En ce qui concerne l’absentéisme, la régulation conjointe revient à l’élaboration par l’encadrement et les équipes de terrain de procédures de travail mises en place en situation de sous-effectif au sein de la structure.
Celles-ci prévoient l’organisation du travail : actions prioritaires, activités supprimées ou reportées, ou ressources additionnelles mobilisables en cas d’absences.
La recherche empirique va permettre de confronter cette théorie avec les réalités du terrain rapportées par les professionnels.
RÉSULTATS ET CONFRONTATION
Cette deuxième partie présente les résultats des entretiens réalisés auprès de professionnels de terrain.
Dans un premier temps, je présenterai la méthodologie de l’enquête et les thèmes abordés, puis la présentation des structures et des interviewés. Dans un second temps les résultats seront restitués et confrontés au cadre théorique.
METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE EMPIRIQUE
Mon enquête de terrain a eu pour objectif de comprendre les différentes actions mises en place face à l’absentéisme en EHPAD, ce qu’elles peuvent apporter et quelles sont leurs limites.
Les données récupérées proviennent de 16 entretiens semi-directifs, réalisés dans 9 établissements, auprès de 22 professionnels et de l’analyse des documents fournis par certaines structures.
Les entrevues ont durée entre ¾ d’heure et une heure, elles se sont déroulées d’Avril à Juin 2015.
Avec l’autorisation des personnes rencontrées, un enregistrement des échanges a eu lieu pour 15 d’entre elles.
Les entretiens ont été réalisés :
De manière individuelle auprès de directeurs et de cadres intermédiaires
De manière collective auprès de membres d’équipes de soignants composées de deux ou trois professionnels, aides-soignants ou agents de soins (aides-soignants non diplômés).
Il me semblait important de recueillir le témoignage d’acteurs de terrain, intervenants à différents niveaux dans l’institution, les enjeux de la régulation n’étant pas les mêmes selon leurs fonctions.
Afin de croiser les visions, une partie des entretiens a concerné des professionnels travaillant dans les mêmes structures. Il n’a malheureusement pas été possible de le faire de manière systématique.
PRESENTATION DES STRUCTURES
Mon seul choix concernant les structures a été leur taille. Elles sont approximativement identiques et accueillent environ 80 résidents.
Elles appartiennent indifféremment au secteur public ou privé à but non lucratif. Localisation : urbaine : établissement situé dans une agglomération péri-urbaine : établissement situé à moins de 30 kilomètres d’une agglomération rurale : établissement situé à plus de 30 kilomètres d’une agglomération.
MODALITES DE RESTITUTION DES RESULTATS
Les résultats des entretiens seront présentés et regroupés selon les thèmes abordés.
Peu importe le secteur d’activité, le secteur géographique ou l’ancienneté des résidences, toutes les interviewées, quelle que soit leur fonction, ont déclarée être confrontées à l’absentéisme dans leur structure. « L’absentéisme pourrait certainement être limité par une dynamique enthousiasmante, un projet… car on est moins absent quand on aime ce qu’on fait, mais c’est à durée limitée. L’absentéisme est une donnée des établissements et chaque secteur a son taux d’absentéisme. En EHPAD, les études le montrent, c’est un sujet à travailler. » Directrice, entretien n°14
RESULTATS PAR THEMES EVOQUES
Les taux d’absentéisme, les représentations et la communication sur le sujet
Il est connu dans peu de structures. Sur les 9 structures interrogées, les taux d’absentéisme ont pu être communiqués pour 4 seulement. Certains sont fournis par des cabinets de consulting extérieurs, d’autres calculés par les sièges sociaux et d’autres sont calculés à l’initiative du directeur.
Pour plusieurs structures le taux d’absentéisme n’est pas connu, car il n’est pas demandé dans les bilans sociaux par leur siège qui le calcule de manière globale pour tous les établissements du groupe. Pourtant il peut être calculé par établissement sur demande, puisque les données sont accessibles. Ils sont compris entre 38 % et 6,5 %.
Comme nous l’avons vu dans la première partie, les taux de calcul ne sont pas normalisés et il est difficile de les comparer.
L’exemple de la structure 2 l’illustre bien.
En effet, selon le type d’absences pris en compte, les chiffres sont très différents. Le taux d’absentéisme global sur l’exercice est de 18,2 %, il passe à 18 % si on y soustrait les congés maternités et à 12,6 % si on ne prend pas en compte les AT et les longues maladies.
Ces chiffres sont fournis par une entreprise d’assurance qui réalise des études à partir des données transmises par les établissements et les compare à des établissements équivalents. Dans ce cas l’étude a révélé que cet EHPAD était au-dessus de la moyenne des établissements équivalents en termes d’exposition, de fréquence et de gravité des absences. De plus elle a noté une dégrad ation par rapport à l’exercice précédent où le taux d’absentéisme était de 6,4 % : la proportion d’agents absents est la même mais la fréquence et le nombre des arrêts ont augmenté.
Le mode de calcul n’ayant été communiqué que pour cet établissement, la comparaison ne sera pas poussée plus avant.
Plus que les chiffres, ce sont surtout les ressentis et les représentations de l’absentéisme qui ont été évoqués par les professionnels, les qualifiant d’importants dans la plupart des cas.
Dans la structure 8, les points de vue divergent entre la directrice et la coordinatrice.
La directrice indique pour sa structure un taux d’absentéisme à 6,5%. Auparavant, elle dirigeait un EHPAD classique où il avoisinait les 13 % (sur le même mode de calcul). Elle considère donc avoir un absentéisme relativement faible pour le secteur et avance comme piste d’explications l’ouverture récente de l’établissement (aucune absence sur les six premiers mois) et le profil des patients dans cette structure.
L’infirmière coordinatrice, quant à elle, qui n’avait auparavant jamais travaillé dans le secteur et qui n’était pas présente durant les six premiers mois, évoque un absentéisme important.
Cet exemple illustre bien les écarts entre des représentations basées sur les ressentis qui peuvent être influencés par l’expérience et la réalité représentée ici par les chiffres.
Les taux, même s’ils doivent être pris avec prudence et dans leur contexte, permettent de rendre compte objectivement de la réalité.
Une des directrices a évoqué utiliser les taux d’absentéisme pour faire du « benchmarking » lors de
réunion entre directeurs d’EHPAD. Avec selon elle une moyenne du secteur au alentour de 8 % (source KPMG).
Toutefois le manque de chiffres pose la question de l’utilisation de la gestion de l’absentéisme comme levier de management.
Ce constat a été confirmé en abordant la communication sur le sujet au sein des établissements.
D’une manière générale les structures ne communiquent pas formellement sur l’absentéisme.
Toutes les équipes interrogées regrettent ce manque d’information et de transparence. En revanche le sujet est abordé au sein de toutes les équipes de manière informelle.
Dans une des structures, une coordinatrice a pendant quelques mois mis en place un tableau pour informer les équipes sur les absences. Cette initiative a été arrêtée car aucun impact n’a été noté sur l’absentéisme et les équipes ne semblaient pas y prêter attention.
Dans une autre structure, un groupe de travail a été mis en place avec la méthode du « lean management » sur la formalisation d’une procédure. Les équipes ont apprécié cette démarche et les personnes qui y ont participé ont reconnu mieux comprendre les contraintes de l’institution et les règles en matière d’absentéisme. En revanche, depuis la fin de ce travail, les équipes regrettent de ne plus être informées.
Une des coordinatrices considère que ne pas communiquer sur l’absentéisme est une bonne chose, pour ne pas stigmatiser les absents et créer des tensions dans les équipes. Deux directeurs vont aussi dans ce sens en reconnaissant que la communication, lorsqu’elle a lieu, est toujours sur le négatif et que donc les effets ne sont que peu voire pas bénéfiques.
Une des directrices reconnaît qu’en communiquant plus et en expliquant aux équipes les contraintes auxquelles l’établissement est confronté, permettrait de diminuer la frustration de certains professionnels.
Ce manque de communication pose la question de l’objectivation de la ligne managériale par les équipes sur les aspects de gestion de l’absentéisme, de prévention et plus largement sur la santé et la sécurité des salariés.
La typologie des absences et les mesures de prévention
Dans aucune des structures interrogées, il n’a été possible de déterminer de périodes précises où l’absentéisme serait plus important. Trois d’entre elles ont toutefois ciblé deux périodes plus propices : la période estivale et la période hivernale pour les épidémies ou pour les absences dues aux sports d’hiver.
En ce qui concerne le type d’absences, on retrouve dans toutes les structures des arrêts courts et fréquents dus en majorité à des arrêts pour maladies ordinaires ou des journées enfants malades. Deux structures reconnaissent avoir de l’absentéisme injustifié, mais celui-ci reste très marginal. Pour l’une d’entre elles, la qualification de non justification est mal comprises par les agents : « pour certaines, le fait de prévenir par téléphone de leur absence et d’en donner la raison, donne une justification » Directrice, entretien n°14.
Deux structures ont mis en place le non remplacement des salariés absents durant les trois jours de carence. Cette mesure semble a priori (pas de données chiffrées) avoir diminué le nombre d’arrêts de courte durée.
Le personnel étant en majorité féminin et jeune, les établissements sont confrontés à un nombre important d’arrêts dans le cadre de congé maternité et de « pré-congés maternité ». Le travail étant physique avec beaucoup de manutention, les femmes pouvant travailler jusqu’au début du congé maternité sont rares.
Les structures ayant identifié des services de soins moins lourds physiquement aménagent des postes pour les femmes enceintes en les changeant de service lorsqu’elles ont déclaré leur grossesse.
Tous les établissements sont confrontés à l’absentéisme suite à des accidents du travail liés en grande majorité à des problèmes de manutention. Dans les structures où des Comités d’Hygiène et de Sécurité sur les Conditions de Travail (CHSCT) sont présents, des actions sont menées pour suivre les AT, analyser les causes et mettre en place des actions de prévention.
Toutes les structures mettent en place des mesures de prévention qui concernent les Troubles Musculo Squelettiques (TMS), en organisant des formations « manutention » et en envoyant systématiquement en formation tous les salariés en AT pour problème de manutention.
Trois structures ont formé des professionnels en interne pour qu’ils deviennent formateurs à la Prévention des Risques liés à l’Activité Physique (PRAP) et puissent mettre en place des actions de prévention et de formation auprès de leurs collègues au sein même de la structure.
Dans la structure 9, l’infirmière coordinatrice refait le point tous les 15 jours avec les équipes sur les difficultés de transfert, le type de matériel à utiliser selon les situations, les besoins en matériel.
Une structure a organisé un programme d’action sur les TMS avec la médecine du travail. Hormis cette action aucune structure n’entretient de lien privilégié avec la médecine du travail sauf pour les postes aménagés ou les mi-temps thérapeutiques.
Au vu des moyens mis en place en termes de matériel et de formation pour améliorer la sécurité des résidents lors des transferts et diminuer la pénibilité du travail pour les soignants, une directrice a décidé de sanctionner les salariés qui se seraient blessés par non utilisation d’un matériel présent et adapté à la situation. Cette mesure venant d’entrer en vigueur au moment de l’entretien, il n’a pas été possible d’en évaluer l’impact.
La gestion des absences
Pour toutes les structures, durant les horaires de « bureaux », la gestion des absences est réalisée par l’encadrement ou la direction.
Sur 9 structures, 2 ont mis en place des astreintes en dehors de ces horaires et un EHPAD bénéficie du système d’astreinte du CHU auquel il est rattaché. Deux autres réfléchissent à mettre en place des astreintes.
Pour toutes les autres, ce sont les infirmiers qui ont la responsabilité de gérer les absences. Des listes de personnes pouvant effectuer des remplacements sont établies par les encadrants, elles sont surtout utilisées le week-end.
Les équipes interrogées ont toutes évoqué la difficulté pour les infirmiers d’avoir à gérer les absences. Cela nécessite parfois un temps important pour trouver une solution, souvent au détriment du temps imparti aux soins des résidents, qui en pâtissent. De plus cette situation génère des tensions avec les soignants qui se voient imposer une réorganisation pour combler les absences.
Histoire d’absentéisme : infirmière coordinatrice, entretien n°6 « Le rituel du matin en arrivant c’est de prendre le téléphone et d’appeler dans les étages et les Ide pour savoir combien il en manque et comment les soignants ont été redispatchés…. Et après ben on essaye de trouver des solutions, d’envoyer des renforts pour le ménage, ou de l’aide pour les petits déjeuners ou les toilettes qui restent. La gestion des plannings et la gestion des absences c’est ce qui prend le plus de temps et c’est la partie galère du boulot ».
Dans une structure, une procédure existe expliquant les modes de remplacement a effectuer selon les cas (horaires, nombre de personnes absentes…).
Une autre a commandé à un groupe d’étudiants en ressources humaines de travailler sur un arbre décisionnel pour la gestion des absences par les infirmiers en-dehors des heures de présence de l’encadrement. Le travail porte sur la partie opérationnelle de l’absentéisme. L’objectif est d’optimiser et d’orienter les recherches ainsi que le choix du mode de remplacement. La décision sera donc accessible à tous, en mettant des éléments à leur disposition pour faire le choix.
Concernant les absences inopinées, les structures ayant identifié de manière informelle, un ou plusieurs services au sein desquels les résidents sont plus autonomes et/ou moins lourds en « nursing », c’est le personnel de ces unités qui vient renforcer les équipes en sous-effectif. Ce dispositif peut être mis en place de manière temporaire, le temps de faire appel à un remplaçant ou sur toute la durée du poste. « Il y a un risque de crispation des étages relais. Nous avons identifié un service où les résidents sont moins lourds physiquement dans les besoins de prise en charge indispensables, tels que la toilette et l’habillage. Mais le risque c’est de stigmatiser les professionnels et qu’ils aient l’impression qu’on dénigre leur travail. Elles trouvent anormal qu’on dégrade leur accompagnement par ce qu’il ne relève pas du soin de base, alors que les résidents de l’unité ont d’autres besoins, tout aussi indispensables. » Directrice, entretien, n°14.
Dans un établissement il existe une procédure dégradée, formalisant quel service vient en aide pour pallier l’absence et quelles sont les tâches à supprimer pour le professionnel se retrouvant seul.
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Table des matières
RÉPERTOIRE DES SIGLES
INTRODUCTION
APPROCHE CONCEPTUELLE
I. Approche théorique de l’Absentéisme en EHPAD
II. Approche de l’absentéisme par la régulation
RÉSULTATS ET CONFRONTATION
I. Méthodologie de la recherche empirique
II. Présentation des structures
III. Présentation des interviewés
IV. Modalités de restitution des résultats
V. Résultats par thèmes évoqués
DISCUSSION
I. L’absentéisme : un enjeu de management ?
II. La régulation : un enjeu pour le traitement de l’absentéisme ?
III. Les hypothèses
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
I. Ouvrages
II. Articles
III. Sites internet
IV. Divers
ANNEXES
I. Annexe 1 : Grille d’entretien Cadres/ Directeurs
II. Annexe 2 : Grille d’entretien Equipe
III. Annexe 3 : Entretien n°4, Equipe1
IV. Annexe 4 : Entretien n°14, Directeur 4
V. Annexe 5 : Entretien n°11, Cadre4
TABLE DES MATIERES
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