Soutenance mémoire
La réalisation de la biopsie de l’urètre prostatique
Traitement radical :
Le traitement chirurgical a été nécessaire chez tous nos patients. L’intervention chirurgicale (CPT) a consisté en l’ablation de la vessie, la prostate et les vésicules séminales. Une urétréctomie concomitante au geste a été réalisée si l’urètre est envahi ou si la biopsie est positive.
Voie d’abord :
Conventionnelle ; la plus utilisée.
Type de dérivation urinaire :
Une dérivation urinaire , continente ou non continente a été effectuée chez tous nos Patients, le plus fréquemment une dérivation trans-iléale selon BRICKER.
Données anatomopathologiques :
La classification utilisée a été la TNM 2002. Le préfixe T est utilisé pour désigner les examens histologiques effectués sur un prélèvement endoscopique ; le préfixe pT (p = pathologique) désignant l’analyse de la pièce opératoire définitive. La corrélation entre les résultats des biopsies de l’urètre prostatique faites par RTU et les marges urétroprostatiques de l’anapath finale ont été réalisés par la comparaison entre les deux et ensuite le calcul des valeurs prédictives positives et négatives.
Traitement associé:
Chimiothérapie :
06 patients ont eu une chimiothérapie adjuvante, le protocole utilisé est MVAC associant méthotrexate, vinblastine, adriamycine et cisplatine.
Radiothérapie :
UN patient a eu une radiothérapie externe adjuvante avec une dose de 45 Gy.
Suivi :
La mise à jour des informations concernant le suivi post-opératoire a été réalisée par téléphone, si les patients n’ont pas été suivis récemment en consultation ; en l’absence de réponse, la dernière consultation a été prise en compte pour la date de dernières nouvelles. Le suivi oncologique a été fait selon les guidelons européens de 2011 ; le suivi comprenait une cytologie urinaire tous les ans chez les patients ayant subi une dérivation urinaire type entérocystoplastie, et une cytologie après brossage et lavage de l’urètre chez les patients ayant une dérivation externe. L’uréthroscopie n’est faite que si la cytologie est positive. La mortalité péri-opératoire a été définie comme étant la survenue du décès en peropératoire ou pendant l’hospitalisation post-opératoire. La morbidité précoce a été définie comme étant la survenue d’une complication médicale ou chirurgicale durant l’hospitalisation ou les 30 jours post-opératoires.
Présentation clinique :
Age :
L’âge moyen des patients était de 61 ans avec des extrêmes allant de 42ans à 80ans.
Sexe :
Tous nos 57 patients étaient de sexe masculin.
Antécédents :
• deux patients étaient hypertendus.
• Trois patients étaient diabétiques (02 diabète insulino-dépendant).
• Des antécédents de tumeur de vessie ont été retrouvés chez 5,26% (03 patients). Le délai entre la première découverte et la dernière résection a été en moyenne de 16,11 mois (extrêmes de 6 mois à 36 mois).
Tabagisme :
On a noté un tabagisme chronique chez 85,96% (49 cas) de notre population, avec un nombre de paquet année moyen de 40,5P/A avec des extrêmes de 1P/A à 80P/A.
Mode de découverte :
Lorsque le diagnostic est posé pour la première fois, l’hématurie macroscopique était le maitre symptôme présenté par 49 patients (85,96%). Les signes irritatifs à type de pollakiurie et brulures mictionnelles ont été retrouvés chez 43 patients (75,43%). Les signes obstructifs à type de dysurie et rétention aigue d’urine ont été retrouvés chez 34 patients (59,64%).
Signes physiques :
Une sensibilité hypogastrique a été retrouvée chez 10 patients (17,54%), et une masse pelvienne à l’examen chez 5 patients (8,77%). Une sensibilité lombaire a été retrouvée chez 03 patients (5,26%). Au toucher rectal et chez 22 patients (38,6%) on a trouvé une base de vessie indurée, et une hypertrophie prostatique chez 12 patients (21,05%).
Type histologique :
Le carcinome urothélial était le type prédominant au niveau de notre série avec 55 cas (96,50%) (Figure 3). Un seul cas était un adénocarcinome.et un seul avait un carcinome épidérmoide.
La corrélation Biopsie de l’urètre / récidive urétrale :
Dans notre série il y a un seul cas de récidive urétrale ; il avait une biopsie de l’urètre prostatique positive.
Le calcul des indices de validité de l’étude :
Calcul des indices :
En se basant sur les données et les résultats qu’on a obtenu lors de la corrélation entre les conclusions biopsiques et les marges anatomopathologiques finales (figure 6) on a pu calculer la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative.
Analyse des résultats :
On a constaté que :
La valeur prédictive n’est significative que si elle est Négative ; car : Les patients qui n’ont aucune tumeur à la biopsie de l’urètre prostatique ont une forte probabilité d’avoir des marges urétrales finales négatives.Pa r contre une biopsie positive corrèle mal avec les résultats de la marge urétrale à l’évaluation anatomo-pathologique finale ; et ne permet pas de prédire une marge urétrale finale positive d’une façon fiable. L’utilité de la biopsie semble être limitée dans la sélection des patients pour entérocystoplastie.
DISCUSSION :
La cystoprostatectomie avec dérivation urinaire est le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrant le muscle vésical (TVIM) ; depuis que les urologues ont commencé à réaliser des entérocystoplasties, la notion de chirurgie trop mutilante de la cystectomie radicale a diminué et a rendu cette dernière plus acceptable par les patients. En effet, le but principal du remplacement vésical n’est pas d’améliorer le pronostic sombre de ce cancer ni de réduire la mortalité ou la morbidité postopératoire, mais essentiellement l’amélioration de la qualité de vie des patients cystectomisés. Certes, l’entérocystoplastie est actuellement le moyen standard idéal de dérivation urinaire après chirurgie radicale, réalisée chez les patients, elle permet une miction par l’urètre avec une très bonne continence et une excellente protection du haut appareil urinaire. Mais pas tous les patients peuvent en bénéficier ; Selon le comité de cancérologie de l’Association Française de l’Urologie [20], la réalisation d’un remplacement vésical n’est pas recommandée en cas d’altération neurologique, de maladie psychiatrique, de faible espérance de vie, d’insuffisance rénale ou hépatique. Alors qu’elle est contre indiquée en cas d’antécédents d’irradiation à haute dose, de rétrécissement urétral complexe, et de refus de la part du patient du risque d’incontinence [20], La plupart des auteurs tels que STUDER [21] et MILLS [22] affirment que la tumeur urétrale, qu’elle soit carcirnome in situ ou tumeur exophytique de l’urètre postérieure chez l’homme et du col vésical chez la femme, impose une uréthrectomie et donc contre indique le remplacement vésical. Alors que certains auteurs, tel que HAUTMANN [23], estiment que le risque lié à l’envahissement urétral est discuté, et que seule l’invasion du stroma prostatique constitue une indication formelle d’uréthréctomie.
La plupart des récidives urétrales apparaissent dans les 5 premières années après la cystectomie totale.En cas conservation urétrale, la surveillance comporte outre la clinique, une cytologie urétrale tous les 12 mois. En cas d’urètre borgne, la cytologie doit être réalisée par instillation de 10 ml de sérum salé isotonique à l’aide d’une sonde Charrière 14 sans utilisation de gel lubrifiant, qui risque de négativer l’examen. En cas de remplacement orthotopique, la cytologie est faite classiquement sur le premier jet des urines mictionnelles.
En outre ; la biopsie de l’urètre prostatique et l’examen extemporanée de la tranche de section urétrale restent les deux examens clé qu’on possède jusqu’à l ‘heure actuelle pour prédire l’envahissement urétrale même si on parle de risque de greffe tumorale pour la première et risque de faux positif et négatif pour l’autre. Il était donc impératif, en raison de l’impact clinique potentiel, que la méthode d’évaluation de l’urètre prostatique soit la plus performante possible en choisissant entre la biopsie de l’urètre prostatique et l’examen extemporanée de la tranche de section urétrale.
Il a alors noté que la biopsie de l’urètre latéro-montanal au cours de la RTUV, était l’examen le plus performant pour la détection d’un éventuel envahissement de la prostate bien supérieur à la biopsie périnéale à l’aiguille Trucut ou à la biopsie par aspiration avec analyse cytologique selon Franzen.
D’une autre part ; l’idéal était d’avoir un groupe témoin qui ont fait et la biopsie par RTU de l’urètre prostatique et l’examen extemporané, ce qui nous n’avons pas eu malheureusement. Au total ; La biopsie par RTU de l’urètre prostatique est facile à réaliser d’une part et permet une valeur prédictive optimale négative de l’autre part; Or ; on ne pas oublier le risque de greffe tumorale (réel ou pas ?!) ; en plus son utilité semble être limitée dans la sélection des patients pour remplacement vésical. De même l’extemporané permet la valeur prédictive optimale, mais dépend de l’anapath et donc risque de faux positif et de faux négatif.
CONCLUSION :
Tandis que l’absence d’une tumeur à la biopsie par RTU de l’urètre prostatique confère une forte probabilité d’avoir des marges urétrales négatives sur L’évaluation anatomopathologique finale, une biopsie positive corrèle mal avec le statut de La marge finale. Et donc l’utilité de la biopsie par RTU de l’urètre prostatique en préopératoire semble être limitée dans la sélection des patients pour remplacement vésical.
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Table des matières
Introduction
Rappel anatomique et histologique
Matériels et méthodes
Objectif de l’étude
Matériels
Méthodes
Méthodes de collecte des données
La réalisation de la biopsie de l’urètre prostatique
patients
Caractéristiquesépidémiologiques
Bilan pré opératoire
Examens biologiques
Examens radiologiques
La cystoscopie avec résection initiale de la tumeur vésicale
traitement radical
Voies d abord
Type de dérivation urinaire
Données anatomopathologiques
Traitement associé
Chimiothérapie
Radiothérapie
Suivi
Résultats
Présentation clinique
Age
Sexe
Antécédents
Tabagisme
Mode de découverte
Signes physiques
Bilan paraclinique
Biologie
Examens radiologiques
Echographie abdomino-pelevienne
TDM abdomino-pelevienne
Résection trans-urétrale de vessie
Nombre de lésions
Site tumoral
Type de résection
Type histologique
Stade et grade histologique
La biopsie de l’urètre prostatique
Traitement radical
Motif d’indication de la cystectomie
Délai entre résection endoscopique et cystectomie
Type d’intervention
Voie d’abord
Type d’intervention
Type de dérivation urinaire
Résultats anatomopathologiques
Stade et grade tumoral
Marges d’exérèse
Résultats post opératoires
Mortalité péri-opératoire
Récidive urétrale
Evolution métastatique
Survie des patients
Survie globale
Survie spécifique selon la biopsie
Survie spécifique selon les marges
Les corrélations statistiques
Corrélation Biopsie / Siège
Corrélation Biopsie /Métastases
corrélation Biopsie / marges urétrales finales
Corrélation Biopsie / Récidive urétrale
Calcul des indices de validité de l’étude
Calcul des indices
Analyse des résultats
Discussion
Conclusion
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