Soutenance mémoire
Le traitement endodontique a longtemps été le seul traitement en cas d’inflammation du tissu pulpaire irréversible. Malgré l’apparition de nouvelles technologies cherchant simplifier et optimiser toujours plus ce type traitement, le traitement endodontique est un acte thérapeutique long et difficile à réaliser. Il nécessite de plus le respect d’un protocole d’asepsie strict. Toutes ses raisons font que le taux d’échec reste important(1). Il est indéniable que les avancées en termes de biomatériaux nous permettent de nouvelle approche thérapeutique de plus en plus conservatrice. Ces innovations touchent particulièrement la discipline de l’Odontologie Conservatrice et Endodontique. Ainsi, il me parait important, de faire une synthèse concernant l’efficacité d’un traitement alternatif : la pulpotomie définitive sur les dents présentant une pulpite irréversible. C’est le travail que je me propose de faire dans le cadre de ce travail de thèse.
Anatomie dentaire
Trois principaux tissus constituent l’odonte (dent anatomique) (du plus externe au plus interne) :
• L’émail
• La dentine
• La pulpe (vascularisée)
Quatre principaux tissus constituent le parodonte (tissu de soutien) :
• La gencive
• L’os alvéolaire
• Le ligament dento-alvéolaire
• Le cément
Histologie de l’Odonte
L’émail
L’émail est la couche superficielle de la couronne dentaire. Il recouvre la dentine, et constitue la première ligne de défense de la dent contre les agressions. Il se compose de structures élémentaires appelées prismes d’émail ; ces prismes sont formés des cristaux d’hydroxyapatites, imbriqués les-uns dans les autres et reliés entre eux par une gaine de nature organique : on parle de structure prismatique. Il est acellulaire mais dérive de cellules appelées améloblastes.
La dentine
C’est un tissu minéralisé composé à 70% de cristaux d’hydroxyapatite,20% de partie organique et 10% d’eau. Les tubuli dentinaire constituent la partie organique de la dentine et confèrent à cette dernière sa structure tubulaire et son caractère perméable. Les tubuli dentinaires contiennent le fluide dentinaire et les prolongements odontoblastiques pulpaires. Ce tissu abrite également des facteurs de croissance ayant un rôle clé dans la cicatrisation (3). Dans la littérature, on retrouve de nombreuses définitions de la dentine ; il n’y a pas de consensus mais Goldberg les a synthétisés en trois types :
– La dentine Primaire
Elle est formée au cours du développement de la dent. Sa partie la plus externe est atubulaire. Elle présente une histologie particulière : on parle de « dentine manteau »
– La dentine Secondaire
Sécrétée physiologiquement après la dentine primaire, la dentine secondaire ne présente pas de différence majeure sur le plan histologique. Selon les auteurs, la transition dentine primaire-dentine secondaire se déroule au moment de l’apparition de la dent sur arcade ou bien au moment de la fermeture apicale. Malgré une vitesse de sécrétion plus lente, la composition chimique de la dentine secondaire est identique à celle de la dentine primaire. Tout au long de la vie, elle va entrainer progressivement une diminution du volume pulpaire camérale et radiculaire.
– La dentine Tertiaire
Ce type de dentine est sécrété pour protéger la pulpe en cas d’agression. Elle est subdivisée en 2 soustypes :
o Dentine Réactionnelle : elle est sécrétée en cas d’agression modérée, les odontoblastes ne sont pas détruits.
o Dentine Réparatrice : elle est sécrétée en cas d’agression plus importante, la palissade odontoblastique est altérée.
La Pulpe
Le tissu pulpaire se retrouve en majorité au niveau coronaire, mais est également présent au niveau radiculaire : ainsi certains auteurs distinguent la pulpe coronaire de la pulpe radiculaire.(5) Ce tissu pulpaire se compose de plusieurs types de cellules, plus ou moins différenciées : les odontoblastes, les fibroblastes pulpaires, les cellules de défense et les cellules progénitrices. C’est un tissu richement innervé et vascularisé.
Les odontoblastes
Les odontoblastes pulpaires sont des cellules hautement différenciées, mitotiques et polarisées, localisées à la périphérie de la pulpe et organisées en palissade. Ce sont ces cellules qui interviennent principalement dans la sécrétion de dentine primaire.(6) Elles sont organisées en palissade, reliées par des jonctions gap, elles forment une barrière protectrice. C’est grâce à ces jonctions gap étanches, qu’il y a communication intercellulaire et donc une implication directe/indirecte dans le processus de cicatrisation pulpaire (7). De nombreux auteurs, différencient la pulpe camérale (coronaire) de la pulpe radiculaire, pas seulement par rapport à leur localisation mais aussi par rapport à leur morphologie : les odontoblastes coronaires ne seraient pas les même cellules (allongés, pyramidaux, noyau apical) que celles situées au niveau radiculaire (plus petits, cubiques) Cela démontrerait pourquoi certaines thérapeutiques sont validées au niveau coronaire (exemple : coiffage pulpaire) et vouées à l’échec au contact de la pulpe radiculaire (exemple : pulpotomie camérale).(8) Une des particularités histologiques de la pulpe, est que la zone riche en cellules (couche cellulaire de Höhl) est séparée de la palissade odontoblastique par une couche acellulaire, dite de Weil.
Au cours de la différenciation cellulaire, dix mitoses sont nécessaires afin de parvenir au phénotype cellulaire terminal de l’odontoblaste. La dernière mitose aboutie à deux cellules :
– Une cellule qui migrera vers la palissade en périphérie, et deviendra un odontoblaste.
– La seconde restera stockée dans la couche cellulaire ce Höhl, et ne rentrera pas dans le processus terminal de différenciation (9). La couche cellulaire de Höhl est donc considérée, par les auteurs, comme un réservoir potentiel de cellules capables de s’engager dans un processus cicatriciel, en cas d’atteinte partielle ou totale de la palissade odontoblastique.
Les fibroblastes pulpaires
Ce sont les cellules les plus nombreuses de la pulpe. Elles sont responsables de la formation et du renouvellement de la matrice extracellulaire ainsi que de sa destruction contrôlée. Cette matrice extracellulaire joue un rôle très important : sa viscoélasticité permet à la pulpe de s’adapter à des variations de pressions causées par les processus inflammatoires. C’est grâce notamment à cette grande adaptabilité tissulaire, que de nombreuses inflammations pulpaires sont cliniquement silencieuses. En revanche lorsque la pression intra-pulpaire devient trop importante, et que les capacités d’adaptation de la pulpe sont dépassées, la douleur ressentie par le patient devient violente.
Les cellules de défense
De nombreuses cellules immunitaires ont été identifiées au sein du tissu pulpaire (mastocytes et cellules dendritiques) (10) et ce, même en condition physiologique. On retrouve fréquemment des macrophages en pulpe saine, en périphérie, (11) qui participent activement à la surveillance immunitaire permettant une réponse rapide à toute agression bactérienne.
Les cellules progénitrices
Des cellules progénitrices ont été mises en évidence aussi bien dans la pulpe des dents permanentes (12) que dans la pulpe des dents temporaires (13). Leur facilité de prélèvement a permis de démontrer leur implication dans :
– Les phénomènes de réparation-régénération du tissu pulpaire consécutif à une agression
– Les processus thérapeutiques tel que le coiffage direct ou indirect La découverte de ces cellules progénitrices dans la pulpe a permis depuis 2000 de relancer sérieusement l’intérêt de la recherche en odontologie et ainsi donner une autre dimension, aux yeux de la communauté scientifique.
Physiopathologie et Outils de diagnostique
En l’absence de moyens diagnostiques non invasifs et fiables, la seule façon d’approcher l’état physiologique de la pulpe, demeure la symptomatologie, c’est-à-dire l’étude des sensations issues de la pulpe qu’elles soient spontanées ou provoquées.
Douleur pulpaire
Ce sont les fibres nerveuses de type C qui véhiculeraient cette sensation de douleur, plus ou moins intense en réponse à l’application d’un stimulus thermique, électrique ou chimique (bradykinine)(15). On distingue plusieurs tests de sensibilité permettant au praticien d’évaluer le statut pulpaire, et ainsi de déterminer la marche thérapeutique à suivre : conservation de la vitalité pulpaire ou traitement endo canalaire. Ces tests vont stimuler essentiellement les fibres nerveuses de type α, situés en périphérie, et dont les seuils d’excitation sont plus faibles que les fibres nerveuses de type C. Ces tests doivent nécessairement être comparatifs. Ils doivent être réalisés sur plusieurs dents contigües ; la dent concernée sera testée en dernier.
Test au froid
Application d’un stimulus froid pendant quelques secondes ; cela entraine un déplacement « sortant » du fluide dentinaire et une activation des fibres nerveuses de type α, responsable de la sensation douloureuse(16) En présence d’une pulpe saine, la douleur disparait avec l’arrêt du stimulus (17). En revanche, on parlera de pulpe pathologique inflammatoire lorsqu’il y persistance de la douleur après l’arrêt du stimulus.
Test au chaud
Application d’un cône de gutta chauffé sur la face vestibulaire de la dent préalablement isolée avec de la vaseline ; cela entraine un déplacement « entrant » du fluide dentinaire et une activation des fibres nerveuses de type α, ainsi que celles de type C notamment lors d’une douleur violente ressentie après arrêt du stimulus (18). Les réponses obtenues sont équivalentes à celles obtenue avec le test au froid. Un test au chaud négatif signe une nécrose pulpaire à l’instar du test au froid.
Test électrique
Il consiste à stimuler les fibres nerveuses de type α en appliquant un courant électrique sur la dent concernée aux moyens de deux électrodes (une positionnée sur la dent, l’autre sur la commissure labiale). Le courant sera conduit par les fluides contenus dans les canalicules dentinaire. (20) L’intensité du courant, initialement faible, sera augmentée progressivement. Le patient devra se manifester lorsqu’il ressentira une sensation de chaleur/picotement. Une dent présentant une inflammation pulpaire irréversible nécessitera une intensité de courant moins élevée que la normale pour être stimulée ; tandis qu’une dent nécrosée ou en voie de dégénérescence nécessitera au contraire une intensité plus importante pour être stimulée.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. PARTIE 1 : LE COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
2.2. ANATOMIE DENTAIRE
2.3. HISTOLOGIE DE L’ODONTE
L’émail
La dentine
La Pulpe
2.4. PHYSIOPATHOLOGIE ET OUTILS DE DIAGNOSTIQUE
Douleur dentinaire
Douleur pulpaire
2.5. CAPACITE DE REPARATION-REGENERATION ET THERAPEUTIQUE PULPAIRE
Capacité de défense du complexe pulpo-dentinaire
Réponse pulpaire face aux lésions carieuses
Thérapeutique pulpaire et traitements actuels
III. PARTIE 2 : LA PULPOTOMIE CAMERALE COMME TRAITEMENT DEFINITIF
3.1. DEFINITION
3.2. INTERET
3.3. INDICATION ET CONTRE-INDICATIONS
Analyse clinique et radiologique per-opératoire
Critères per-opératoire à satisfaire pour un bon pronostic
3.4. BIOMATERIAUX
L’Hydroxyde de Calcium Ca(OH)2
Le Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Le Biodentine™
3.5. PROTOCOLE CLINIQUE DE REALISATION DE LA PULPOTOMIE CAMERALE
IV. PARTIE 3 : LA PULPOTOMIE CAMERALE : UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT ENDODONTIQUE ?
4.1. LA BIOPULPECTOMIE OU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Indications
Méthodologie
Problématiques liées au traitement endodontique
4.2. SUCCES DE LA PULPOTOMIE CAMERALE : REVUE DE LA LITTERATURE
4.3. CRITERES DE REUSSITE DU TRAITEMENT PAR PULPOTOMIE
4.4. ECHECS ET POSSIBILITES DE REINTERVENTION ?
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
