Soutenance mémoire
La PrEP
Définition de la PrEP
La Prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est une bithérapie antirétrovirale utilisée en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée associée à une éducation comportementale à la réduction des risques par le patient. L’objectif de la PrEP est de proposer un traitement anti-rétroviral à des personnes à haut risque d’acquisition, non infectées par le VIH pour éviter la contamination. La population cible concernée par la PrEP sont les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou les personnes transgenres répondant à au moins un des critères suivants : (9)
– rapports sexuels anaux sans préservatif avec au moins 2 partenaires sexuels différents dans les 6 derniers mois
– ou avec des épisodes d’infections sexuellement transmissibles dans les 12 derniers mois
– ou au moins plusieurs recours à un traitement post-exposition au VIH dans les 12 derniers mois
– ou usage de drogues lors des rapports sexuels au cas par cas (usages de drogues injectables avec échanges de seringues chez des sujets non infectés par le VIH) Cette population concerne également :
– les travailleurs du sexe/prostitués non infectés par le VIH et ayant des rapports sexuels à haut risque non protégés
– ou des personnes en situation de vulnérabilité exposées à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH.
Les antirétroviraux utilisés sont une association à dose fixe de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH, l’Emtricitabine (analogue nucléosidique) et le Ténofovir disoproxil fumarate (analogue nucléotidique). Ils bénéficient d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) européenne depuis 2005 dans le traitement de l’infection par le VIH en association avec d’autres antirétroviraux chez l’adulte dans le cadre de la trithérapie anti-rétrovirale pour la prise en charge du patient séropositif. Plusieurs génériques de la spécialité Truvada® (Emtricitabine/fumarate de Ténofovir disoproxil) ont obtenu une AMM à partir de juin 2016.
L’ANSM a établi de novembre 2015 à février 2017, une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du Truvada® dans la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH chez les personnes adultes à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle, en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention combinée (9). A noter que l’AMM du Truvada® dans cette indication fut accordée aux Etats-Unis en 2012. Cette stratégie de prévention comporte (9) :
– une information détaillée sur la transmission du VIH et ses méthodes de prévention,
– la promotion de l’usage de préservatifs, de gel lubrifiant (stratégie du safe-sex),
– le recours au dépistage régulier du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles (IST) qui peuvent faciliter l’acquisition du VIH,
– la connaissance de la sérologie VIH du/des partenaire(s) et le recours au « Treatment as Prevention » (TasP) chez le partenaire séropositif, (traitement anti-rétroviral optimal avec une bonne observance des PVVIH permettant une charge virale indétectable diminuant significativement le risque de transmission).
– le recours au Traitement Post-Exposition (TPE) : trithérapie antirétrovirale débutée dans les 48 heures suivant une prise de risque et poursuivi pendant 28 jours .
A partir de mars 2017, l’AMM concernant le Truvada® en prévention du VIH au travers d’une prise quotidienne chez les populations à haut risque de contamination, en a fait le cadre de référence de prescription de la PrEP en France avec un remboursement intégral du médicament. Cette AMM est basée sur des essais cliniques avec Truvada® par voie orale en continu (1 comprimé par jour) (validé pour les HSH et les hétérosexuels séronégatifs ou sérodifférents) (10–13). La prise en discontinue du Truvada® chez les HSH (prise de 2 comprimés 24h avant le rapport sexuel à risque, puis 1 comprimé par jour pendant 48h après le rapport sexuel) ne rentre pas dans le cadre de l’AMM mais est cependant autorisée par la HAS suite au succès de l’étude IPERGAY (14). L’instauration du traitement s’effectue dans des centres hospitaliers référents ou des CeGIDD dans chaque département français, après un bilan spécifique (bilan biologique, dépistage des IST, examen clinique et bilan sur les comportements sexuels…). Une surveillance clinico-biologique (dépistage du VIH et IST, fonction rénale) ainsi que celle de la réduction des risques de façon trimestrielle est requise et peut être effectuée par un médecin généraliste. Cependant, une consultation annuelle spécialisée effectuée par un infectiologue est obligatoire pour toute délivrance d’un traitement antirétroviral y compris dans la cadre de la PrEP.
Etudes sur la PrEP
Plusieurs études ont montré la réduction significative du risque d’infection par le VIH chez des HSH à haut risque dans un cadre de stratégie de prévention standard :
– réduction de transmission de 44% à 92% selon l’étude IPREX, (IC : 15-63%; p=0.005) (10)
– réduction de 86% selon l’étude IPERGAY : étude franco-canadienne avec prise de la PrEP en discontinue et en continue en lien avec des associations (IC: 39.4-98.5%; p=0.002) (14)
– réduction de 86% selon l’étude PROUD : étude anglaise avec une prise continue de la PrEP (IC : 62-96%; p=0.0002). (11) Deux études ont également démontré cette réduction chez des personnes hétérosexuelles:
– étude Partners PrEP (12) : réalisée au Kenya et en Ouganda, avec PrEP administrée par voie orale chez des personnes sérodifférentes (=personne hétérosexuelle séronégative en couple avec une PVVIH non traitée), a montré une réduction globale de l’incidence de 67 % (IC:44-81) à 75 % (IC:55-81) et jusqu’à 86% (IC:57-95) chez les sujets observants.
– étude TDF2 (13): réalisée au Botswana, avec PrEP administrée par voie orale chez des hétérosexuels séronégatifs (homme ou femme), a montré une réduction globale de l’incidence de 62 % (IC:21-83) jusqu’à 78 % (IC:4-94) chez les sujets observants.
Les principaux effets indésirables imputables au Truvada® dans les essais de PrEP étaient des troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs abdominales) n’ayant peu (1% d’arrêt chez les participants dans l’essai PROUD (11)) ou pas justifié d’arrêt de PrEP. La PrEP ne semble pas avoir entraîné d’augmentation significative des comportements à risque rapportés par les essais IPERGAY (14) et PROUD (11) mais cela reste en observation (15). La proportion reste très élevée (28% dans l’essai PROUD (11) et 34% dans l’essai IPERGAY (14)) de personnes contractant d’autres infections sexuellement transmissibles (IST), il apparaît donc impératif de conserver l’objectif de faire adhérer à terme les personnes concernées, à l’utilisation du préservatif et aux méthodes de prévention active sur l’ensemble des IST. Les différentes études médico-économiques existantes mettent en évidence le caractère coûtefficacité de la PrEP auprès de la population HSH et UDIV à risque élevé d’infection par le VIH (15).
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Epidémiologie du VIH
1.1. Epidémiologie dans le monde
1.2. Epidémiologie en France
1.3. Epidémiologie en Pays de la Loire et Maine-et-Loire
2. La Prophylaxie pré-Exposition au VIH
2.1. Définition de la PrEP
2.2. Etudes sur la PrEP
3. Médecine Générale et PrEP
4. Objectifs de l’étude
METHODES
1. Type d’étude et population
2. Questionnaire
3. Recueil de données
4. Analyse statistique
RESULTATS
1. Etude la population
1.1 Echantillonnage
1.2 Caractéristiques générales de la population étudiée
1.2.1 Le sexe
1.2.2 L’âge
1.2.3 Le milieu d’exercice
1.3 Lien entre la population étudiée et la PrEP
1.3.1 Patientèle cible chez le Médecin Généraliste
1.3.2 Connaissance de la Prep
1.3.3 Confrontation au suivi de la PrEP au cabinet
2. Connaissances sur la PrEP par les Médecins Généralistes
2.1 Principes de la PrEP
2.1.1 Médicaments utilisés dans la PrEP
2.1.2 La PrEP comme protocole de suivi
2.2 Patientèle à haut risque concernée par la PrEP
2.3 Rôles du Généraliste dans le suivi de la PrEP
2.3.1 Consultation trimestrielle de suivi avec renouvellement du traitement
2.3.2 Suivi avec bilan biologique rénal à chaque consultation de renouvellement
2.3.3 Sérologie VIH de contrôle à chaque consultation de renouvellement
2.3.4 Bilan IST complet à chaque consultation de renouvellement
2.3.5 Education sur la réduction des risques de transmission du VIH et autres IST
2.3.6 Aborder les addictions (au sexe, alcool et drogues)
2.3.7 Aborder les pratiques sexuelles préventives
3. Perceptions du suivi de la PrEP par les Médecins Généralistes
3.1 Adhésion au suivi de la PrEP en médecine de ville
3.1.1 Que pensez-vous du suivi de la PrEP par le généraliste ?
3.1.2 Intérêt de la PrEP pour le généraliste
3.2 Freins vis-à-vis de la PrEP
3.2.1 Que pensez-vous du suivi de la PrEP en médecine de ville ?
3.2.2 Inconvénients de la PrEP pour les généralistes
4. Formation concernant la PrEP
4.1 Formation reçue sur la PrEP antérieurement à l’étude
4.2 Souhait des Généralistes de recevoir une formation sur la PrEP
5. Remarques des Médecins répondants
DISCUSSION ET CONCLUSION
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