Soutenance mémoire
La prise en soins dans le contexte des services d’urgences
La Stratégie national en matière de démence aborde certaines problématiques quant à la difficulté rencontrée lors des prises en soins de cette population, notamment dans le milieu hospitalier. A l’exception des structures hospitalières spécifiques au domaine de la gériatrie et de la gérontologie, certains secteurs ne sont que peu adaptés à une prise en soins spécifique de la personne âgée démente. La situation géographique, leur accessibilité à toute heure et le grand nombre de prestations de soins à disposition font des urgences des lieux très fréquentés par la population. En Suisse, le taux de recours à un service d’urgence pour mille habitants a augmenté de 15% pour les personnes de 66 à 85 ans et de 20% pour les personnes âgées de 86 ans et plus. (OBSAN, 2013, p.3). Par extrapolation, il faut s’attendre à ce que ce nombre continue à croître d’ici ces prochaines années, engendrant l’augmentation du nombre de personnes âgées démentes dans ces lieux. Cela amène à la question d’offrir un lieu adapté à la prise en soins de cette population de patient. En effet, « les services d’urgences ne sont pas adaptés […] encore moins lorsqu’il s’agit de personnes âgées fragiles et/ou atteintes de troubles cognitifs. » (Leblanc Briot, 2014, p.105).
Selon l’Office fédéral de la santé publique (2013) : En raison de la dégradation de leurs fonctions cognitives, de troubles de l’orientation, de comportements irritants, de départ inopiné, etc., le traitement et les soins des personnes atteintes d’une pathologie de la démence perturbent le fonctionnement hospitalier et exigent beaucoup du personnel médical et soignant. Le risque de complications (p. ex., lors d’un refus de se faire traiter ou de delirium) et de mesures thérapeutiques inadéquates (p. ex., à cause de problèmes de communication) est plus élevé chez les patients atteints de démence (p.15). En plus de ne pas être adaptés, les services d’urgences sont des lieux anxiogènes et angoissants qui peuvent être délétères pour cette population de patients et ainsi amener à d’autres problématiques. Les troubles du comportement sont souvent une des difficultés majeurs auxquels les équipes soignantes doivent faire face dans ces lieux.
L’anxiété
Il existe un diagnostic infirmier relatif à l’anxiété établie par la classification internationale des diagnostics infirmiers. Il en va du rôle autonome de l’infirmière de prendre en considération l’anxiété du patient dans sa prise en soins. « Avec l’avancée en âge, les symptômes anxieux sont plus souvent retrouvés chez les sujets avec une démence qu’en l’absence de déclin cognitif. » (Boulenger & Lepine, 2014, p.309). La désorientation dans l’espace et le temps, l’état confusionnel et les déliriums rendent la personne âgée vulnérable. Cette vulnérabilité peut être d’autant plus accrue dans des environnements qui ne sont pas familiers à la personne. On peut donc constater que les personnes âgées démentes sont facilement sujettes à l’anxiété. Dans la perspective de ce travail de recherche, il est nécessaire de définir l’anxiété et l’angoisse : Anxiété : « Un sentiment pénible d’attente, une peur sans objet, la crainte d’un danger imprécis. »(Guelfie, 1987, cité par Radat, 1998, p.3). On peut donc retenir que l’anxiété est comme la manifestation psychique d’un sentiment d’insécurité liée à une situation non définie, perçue comme dangereuse.
Le milieu hospitalier, y compris le service des urgences, est un lieu où la maladie et la souffrance sont omniprésentes. En effet, la maladie est perçue comme une atteinte à l’intégrité de la santé physique et psychique de la personne. De ce fait, cette atteinte place la personne dans une situation qu’il peut percevoir comme dangereuse et insécure, malgré le contexte de soins (notamment lors de séjour en milieu hospitalier). Cette anxiété peut avoir un impact direct et/ou à long terme sur différents systèmes et accentuer une problématique dans un contexte de comorbidité, comme par exemple des effets sur les systèmes sympathique (hypertension artérielle, fréquence cardiaque et respiratoire augmenté) et parasympathique (douleur abdominale, diarrhée (incontinence, troubles électrolytiques) ainsi que des perturbations du sommeil (fatigue) (NANDA International, 2013, p.393-395). L’anxiété est une composante psychique importante dans la prise en soins des patients, surtout lorsque l’on voit les effets et les conséquences qu’elle peut avoir. Cela est d’autant plus vrai dans la prise en soins d’une personne âgée démente étant donné sa fragilité et sa vulnérabilité. L’une des difficultés pour les soignants est de percevoir cette anxiété chez les patients déments, sachant que les troubles cognitifs vont impacter la communication.
« La maladie d’Alzheimer (MA) est, en effet, sous diagnostiquée et nombre de collègues [personnel soignant] ne sont pas préparés par leur cursus professionnel à aborder les troubles de la communication, dans la démence comme dans d’autres pathologies » (Thomas, Lathière, Passat & Peix, 2008, p.381). En effet, la personne âgée souffrant de démence aura tendance à traduire son anxiété en adoptant des troubles du comportement ou en se montrant agitée. (NHS, 2011) C’est pour cela que bien souvent, l’anxiété chez les personnes démentes est évaluée grâce aux échelles d’agitation et de troubles du comportement. Il faut donc comprendre que plus une personne démente sera anxieuse, plus elle montrera des signes d’agitation ou des troubles du comportement. Les équipes se trouvent rapidement impuissantes et démunies face aux troubles du comportement et à l’agitation. De nombreux auteurs se sont intéressés à cette problématique et plusieurs méthodes ont émergées pour améliorer l’approche auprès de ces patients. La majorité d’entre elles sont centrées sur une approche communicative des soins.
La communication dans les soins Dans sa pratique, l’infirmier doit démontrer des compétences relationnelles afin de construire avec le patient une relation thérapeutique. « Toute relation interpersonnelle est un échange, à la fois verbal et non verbal, entre l’émetteur d’un message et le récepteur de celui-ci. C’est le concept de communication. » (Reny, 2012, p.10). Cette relation est nécessaire dans le but de créer un contexte propice au bon déroulement des soins. « Dans la relation aidant, […] l’infirmière s’appuie sur des connaissances fondamentales. Elle dispose d’outils et de moyens qui sont à la base de la relation professionnelle.» (Reny, 2012, p.11-12). Comme il a été mentionné précédemment, l’OFSP (OFSP, 2013) met en avant, dans son document sur la stratégie nationale en matière de démence, le manque de communication comme un frein lors de la prise en soins en milieu hospitalier. Le bruit et l’environnement des service d’urgences sont relevés comme des obstacles à une communication efficace lorsque le personnel soignant prend en soins des patients qui ont des troubles cognitifs liés à la démence (Hwang & Morrison, 2007, cité par Cleeve & Walker, 2013, traduction libre, p.2). On peut émettre l’hypothèse que les moyens de communication, dans cet environnement précis, ne soient pas des plus adaptés à la personne âgée démente. Il est vrai que les troubles cognitifs impactent sur les capacités de compréhension dans certaines situations, d’où la nécessité d’adapter la communication à la personne. En effet, plusieurs auteurs (Camerlain et al., 2013) mettent en avant la relation thérapeutique et tout particulièrement la communication comme notion importante dans les soins et dans la perspective de maintenir au maximum les capacités cognitives.
La méthode de la validation
Un auteur américain a développé une méthode centrée sur la communication et la relation à entretenir auprès des personnes âgées démentes. Effectivement, c’est au début des années soixante que Naomi Feil cherchait un moyen de réorienter les personnes âgées démentes en les confrontant la réalité. C’est à ce moment-là qu’elle se rendit compte que ce retour à la réalité était intolérable. Cette réorientation engendrait de l’agitation (agressivité) ou le repli de la personne sur elle-même. Cela a eu l’effet inverse de ce qu’elle souhaitait apporter aux personnes démentes. C’est dans le courant des années suivantes qu’elle commença à élaborer sa méthode: la méthode de la Validation. Selon Naomi Feil, « La méthode de la validation est fondée sur le fait de soutenir la réalité émotionnelle d’autrui en la reconnaissant comme pertinente et chargée de sens. » (De Klerk- Rubin, 2015, p.17). Dans la perception de la réalité de la personne âgée, ses comportements sont cohérents et sensés. Naomi Feil cherche à ce que le soignant comprenne ces comportements et leurs sens, tout cela dans le but de légitimer ce que vit et ressent la personne âgée démente et ainsi de l’apaiser. Une des difficultés dans la méthode de Naomi Feil est de comprendre la réalité subjective de la personne âgée. Selon De Klerk-Rubin (2015) : Du point de vue soignant, il est souvent difficile de trouver un sens au comportement de la personne. C’est sur ce point que la validation peut constituer une aide. Elle propose à l’aidant de porter toute son attention sur la signification potentielle du comportement, d’explorer cette réalité différente et de lui accorder plus de valeur qu’à la réalité objective des faits. Le soignant entre alors dans la réalité subjective de la personne pour être là, avec elle, de telle sorte qu’elle ne soit plus isolée et qu’elle puisse s’exprimer. De cette façon, le soignant va pouvoir mieux appréhender la personne et créer une relation chaleureuse et bienveillante (p.19).
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Table des matières
1. Introduction
1.1 Problématique
1.1.1Vieillissement démographique
1.1.2Vieillissement pathologique et démence
1.1.3La prise en soins dans le contexte des services d’urgences
1.1.4L’anxiété
1.1.5La communication dans les soins
1.1.6La méthode de la validation
1.2 Cadre théorique
1.2.1 Ancrage disciplinaire
1.2.2 Métaconcepts
1.2.3Assomptions
1.2.4Méthodologie de la pratique
1.3 Question de recherche
2. Méthode
2.1 Sources d’information et stratégie de recherche documentaire
2.2 Les bases de données
2.3 Diagramme de flux
3. Résultats
3.1 Tableaux comparatifs
3.2 Analyse critique des articles retenus
3.2.1 Prise en soins des personnes âgées aux urgences
3.2.2 La méthode de la Validation
4. Discussion
4.1 La communication aux urgences : une difficulté pour les personnes âgées démentes ?
4.2 L’intérêt de la méthode de la validation aux urgences ?
4.3 Limites du travail
4.4Recommandations
5. Conclusion
6. Références
7. Annexes
7.1 Fiches de lecture
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