Soutenance mémoire
La prévention primaire passe par la vaccination
On estime que le cancer du col de l’utérus touche 3000 femmes et cause environ 1100 décès chaque année en France(1). C’est le onzième cancer chez la femme en France(2) et le 4ème dans le monde(3).
L’âge moyen au diagnostic est de 51 ans et celui du décès de 64 ans(4). Il est rare chez les femmes de moins de 30 ans et celles de plus de 65 ans. La France fait partie des pays à faible incidence du cancer du col de l’utérus(5). La survie nette à 5 ans des femmes ayant un cancer du col est en baisse passant de 68% pour les cas diagnostiqués en 1989-1993 à 62% pour la période 2005-2010. Ceci s’explique par une proportion plus importante de cancers de mauvais pronostics dus à des cancers agressifs au développement rapide et à des cancers avancés ayant échappé au dépistage(6).
Le cancer du col est le premier cancer à être reconnu par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant attribuable dans 100% des cas à une infection virale par un ou plusieurs Human Papillomavirus (HPV)(7). L’infection génitale par HPV est l’infection sexuellement transmissible virale la plus fréquente en population générale et survient surtout avant 30 ans. Il existe plusieurs types d’HPV parmi lesquels on retrouve les génotypes 16 et 18, dit oncogènes, responsables de près de 70% des cancers du col utérin. Le préservatif peut limiter la contamination avec le virus mais n’assure pas une protection à 100%. Dans 90% des cas, l’infection s’élimine spontanément en 1 à 2 ans après la contamination(1).
La persistance du virus HPV associée au statut immunitaire de son hôte et aux facteurs exogènes comme le tabac et les autres infections sexuellement transmissibles, entraine des lésions au niveau des cellules du col de l’utérus.
En France, selon la Haute Autorité de Santé (HAS), en 2010 le dépistage primaire du cancer du col se fait chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, y compris celles qui sont vaccinées, avec la réalisation d’un frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans, après 2 frottis normaux réalisés à un an d’intervalle.
Le test HPV n’est pas recommandé par l’HAS dans le cadre de ce dépistage primaire(8). En revanche, au Pays-Bas, où le dépistage est organisé, il l’est comme test de première intention(9) .
Aux Etats-Unis, l’American Cancer Society recommande un FCU tous les 3 ans chez les femmes âgées de 21 à 29 ans sans réalisation du test HPV. Par contre chez les femmes de 30 à 65 ans, il est préconisé de faire un test combiné FCU-Test HPV tous les 5 ans ou un FCU tous les 3 ans(10).
Pour le cancer du col de l’utérus (CCU), les données de la littérature montrent qu’à la suite de la mise en place de pratique de dépistage par FCU, il est constaté une baisse de l’incidence et de la mortalité relative à cette pathologie depuis 1980 avec néanmoins un ralentissement de cette baisse depuis le début des années 2000 en France(11).
En 2014, le 3ème plan cancer 2014-2019 a inscrit, dans ses actions prioritaires, l’accès pour chaque femme au dépistage du cancer du col utérin via un programme national de dépistage organisé(7).
En plus des 4 départements pérennes depuis 1990 (Haut Rhin et Bas Rhin, Isère et Martinique), le Maine-et-Loire fait partie depuis 2010 des 9 nouveaux départements expérimentaux pour un dépistage organisé du CCU en France. Celui-ci est coordonné par Cap Santé 49 en Maine-et-Loire qui s’occupe également du dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal.
Cette structure envoie un courrier d’incitation au FCU pour toutes les femmes du département dont le frottis date de plus de 3 ans. De plus, elle assure le suivi de tous les FCU pathologiques par un système d’envoi de courrier de relance aux médecins ou aux sages femmes. Les frottis ASCUS n’ayant pas eu de premier contrôle (C1) au bout de 9 mois sont concernés alors que le deuxième contrôle (C2) ne l’est pas. Cap Santé 49 recueille les résultats cytologiques et histologiques (biopsie, conisation, hystérectomie totale) en collaboration avec les différents centres d’anatomopathologie à savoir le Centre de Pathologie de l’Ouest (CPO) pour 80%, le CHU d’Angers, BIOMNIS, CERBA, l’institut d’histopathologie de Nantes entre autres.
Le FCU peut être fait de deux façons : sur lame (frottis conventionnel) ou en phase liquide. L’interprétation du FCU repose sur le système de Bethesda 2014 qui est la référence pour formuler un compte rendu cytologique(12). Un frottis est classé anormal s’il présente des anomalies des cellules malpighiennes et/ou des anomalies de cellules glandulaires.
METHODE
Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive, quantitative, non interventionnelle reposant sur la base de données de CAP Santé 49. La structure recueille, par mails cryptés, par fichiers informatisés ou par courriers, la totalité des résultats de frottis des femmes assurées sociales du département via les différents cabinets anatomopathologistes. Le logiciel ZEUS contenait notre base de données. Les critères d’inclusion de l’échantillon étaient : les femmes âgées de 25 à 65 ans, assurées sociales en Maine-et-Loire, avec FCU réalisé par un médecin généraliste entre le 1er janvier et le 31 décembre 2014 et avec un résultat du frottis classé ASC-US. Les dossiers ont été extraits de la base de données de CAP Santé 49 par un informaticien extérieur à la structure de gestion des cancers. Pour chacune de ces femmes, ont été recueillis sur un fichier EXCEL : nom, prénom, date de naissance, âge au 31/12/2014, caractéristique du frottis de dépistage (conventionnel ou phase liquide), nom du préleveur, nom du cytologiste ayant analysé le frottis. Etait notifié pour chaque contrôle : la date de l’examen, le nom du préleveur, le type de technique réalisée et le résultat du contrôle. Les données ont été anonymisées en ne gardant que les 3 premières lettres du nom et du prénom des patientes. L’interne qui réalisait sa thèse sur le suivi C1 a recherché les données manquantes auprès du CPO dans un premier temps, grâce à leur base de données informatisée, puis auprès des médecins généralistes par courrier, envoyé par CAP SANTE 49. Par la suite, quand le recueil était toujours incomplet, les médecins généralistes ont été contactés par téléphone à deux reprises. Les caractéristiques du C2 ont été recueillies de décembre 2016 à fin février 2017. Les données manquantes ont été récupérées du 1er mars au 30 juin 2017 après 2 appels téléphoniques successifs espacés de 15 jours maximum, auprès des médecins ayant réalisé le C1. L’analyse des données de Cap Santé montrait que des interventions thérapeutiques (conisation et hystérectomies) étaient renseignées sans précisions des contrôles effectués auparavant. Un recueil complémentaire auprès du CPO, réalisé le 19 et le 21 septembre 2017, grâce à sa base de données contenue dans le logiciel « DIAMIC », a permis de récupérer les résultats des biopsies manquantes des colposcopies. De plus, afin de faire la différence entre un test HPV réalisé de façon réflexe suite à un C1 et un test HPV demandé spécifiquement par le préleveur lors du C2 une requête supplémentaire a été effectuée dans la base de données du CPO. Ont été classés comme résultats normaux : les frottis normaux y compris ceux recontrôlés normaux suite à un frottis insatisfaisant, les tests HPV négatifs, les colposcopies normales avec ou sans biopsies et les résultats des méthodes multiples comprenant tous des résultats normaux concordant. Ont été classés comme anormaux : tous les frottis avec anomalies, les HPV positifs, les colposcopies anormales, les méthodes multiples dès l’instant où au moins un des résultats était anormal. L’analyse des variables quantitatives a été effectuée avec le calcul de la moyenne, de l’écart type et de la médiane, celle des valeurs qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Le test exact de Fisher via le logiciel en ligne BiostaTGV a permis de comparer les résultats de 2011 avec ceux de notre étude. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p≤5%. Un accord de confidentialité a été signé avec CAP Santé 49 et le département de médecine générale d’Angers. L’étude a bénéficié d’une déclaration à la CNIL.
RESULTATS
Population
La population cible du dépistage par FCU comportait 239 785 femmes en 2014. 44 106 frottis ont été effectués sur cette période, dont 1 141 étaient des ASC-US soit 2,59%. Parmi ceux-ci, 397 ont été faits par des médecins généralistes (34,79%).
Technique de dépistage utilisée
La technique de réalisation a été conventionnelle pour 305 (77%) femmes, en phase liquide pour 71 (18%) et non renseignée pour 21 (5%) frottis.
Premier contrôle
Taux de suivi et technique utilisée
Sur les 397 patientes à l’étude 97,5% des femmes ont eu un suivi et 2,5% ont été perdues de vue. Parmi les 381 C1, 212 femmes ont eu un frottis (56%), 90 un test HPV (24%), 40 une colposcopie (10%) et 39 patientes (10%) ont eu plusieurs types de contrôle. (Figure5) Trente-sept femmes ont eu une méthode couplée: 18 frottis et tests HPV, 10 colposcopies et frottis, 9 colposcopies et tests HPV, 2 femmes ont eu les 3 techniques.
DISCUSSION
Discussion de la méthodologie
Forces
La méthodologie de l’étude de 2011 a été appliquée à notre étude, ce qui permet la comparaison des résultats. Par contre, afin de ne pas devenir interventionnel, aucun courrier de relance pour le C2 n’a été effectué.
Le délai de 15 jours entre les deux appels téléphoniques pour récupérer les données manquantes était peu susceptible de modifier les résultats. Les appels téléphoniques ont apporté un aspect qualitatif aux réponses en permettant de distinguer les patientes perdues de vue de celles non suivies pour d’autres motifs (grossesse, refus, oubli, retraite du médecin, changement de médecin traitant). L’étude a permis de couvrir le délai moyen du suivi d’un frottis ASC-US grâce à un recul suffisant de plus de 24 mois. La proportion de 2,59% des ASC-US retrouvée dans l’échantillon correspond à celui de la population nationale qui est de 2,3%(7). L’étude complète celle du C1 réalisée 12 mois plus tôt dans le Maine-et-Loire en 2014 en reprenant le même échantillon.
Limites
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive non interventionnelle donc de faible niveau de preuve selon l’HAS. Le logiciel « ZEUS » de Cap Santé était un bon outil pour le recueil des résultats des frottis mais moins performant pour ceux de la colposcopie et du test HPV. Il a donc été nécessaire, afin de limiter les biais d’information, de consulter la base de données du CPO via son logiciel « DIAMIC ». Ainsi ont pu être récupérés les résultats des biopsies des colposcopies et a pu être fait une différence entre les tests HPV réflexes de ceux demandés spécifiquement par le préleveur lors du contrôle.
Discussion des résultats
Techniques de dépistage
Il n’a pas été constaté de hausse significative du frottis en phase liquide entre 2011 et 2014 respectivement 13% et 18% p=0,13. Malgré ses avantages pour le praticien, comme la facilité du prélèvement, l’absence d’étalement sur lame et de fixation(17), le frottis en phase liquide n’est pas encore largement répandu auprès des médecins du département en 2014. Ceci peut s’expliquer par les freins liés aux conditions d’envoi aux laboratoires tel que des enveloppes non adaptées, des coursiers non systématiques dans les cabinets, l’envoi du flacon par la patiente et le surcoût engendré par cette technique. Mais aussi par le faible recul par rapport au début du développement de la phase liquide en Maine-et-Loire, commencée en 2012 par le CPO(14). Pourtant selon un rapport de l’HAS de 2013, cette technique permet une meilleure collecte des cellules et une préparation plus uniforme des lames, réduisant le nombre de FCU ininterprétables(18). La phase liquide permet aussi la conservation du prélèvement pour des études complémentaires si besoin tel que le test HPV(17). Ceci étant, selon ce rapport, les données disponibles ne permettaient pas de privilégier le frottis en milieu liquide en termes de sensibilité et surtout de spécificité par rapport au frottis sur lame(18). Par ailleurs selon la synthèse sur la généralisation du dépistage organisé du CCU publié en 2016 par l’Institut national du cancer (INCa), il préconise de créer les conditions du passage, à terme, au test HPV en dépistage primaire, au travers de la généralisation du prélèvement en phase liquide(19).
Compléments à l’étude des ASC-US de 2014 concernant les C1
Après le 30 juin 2016, date de fin du recueil des données de l’étude des C1, 14 nouveaux résultats C1 ont été récupérés. On compte 1 test HPV et 13 méthodes couplées en plus. Parmi elles, il y a eu 1 frottis et test HPV, 4 colposcopies et frottis, 6 colposcopies et tests HPV et 2 femmes ont eux les 3 techniques. L’option privilégiée reste le frottis à 63,5% mais nous remarquons une hausse significative du test HPV entre 2011 et 2014 passant de 23% à 31% p=0,02 IC95% [0.45 ; 0.96]. Il y a eu 46% des tests qui ont été faits de façon réflexe dont 96% par les médecins généralistes. Le taux de suivi au premier contrôle était significativement supérieur par rapport à 2011 respectivement 97,5% versus 93,6%, p=0,018, IC95% [0.15;0.89]. Nous constatons donc un meilleur suivi des patientes sur ces 3 ans ce qui peut s’expliquer par une prise en compte des conclusions publiées en 2011(14) et par le dépistage organisé dans le département depuis 2010 avec un système de courriers d’incitation et de relance effectué par CAP SANTE 49. En effet selon le rapport sur le programme expérimental du dépistage organisé du cancer du col dans les 13 départements, il a été mis en évidence un gain de 10,5% de FCU grâce au dépistage organisé. Ceci permet au Maine-et-Loire d’atteindre 63,6% de taux de couverture entre 2010 et 2012 ce qui est légèrement supérieur au taux national d’environ 60%.
CONCLUSION
Le frottis ASC-US est l’anomalie cytologique la plus fréquente et nécessite un suivi particulier. Dans notre étude, 61,5% des patientes ont eu un suivi complet dont 52% réalisés par des médecins généralistes. Du fait des nouvelles recommandations qui préconisent le test HPV en premier contrôle, on peut supposer que le nombre de frottis en phase liquide va se généraliser et confirmer d’autre part la tendance actuelle constatée d’une hausse du nombre de tests HPV. La simplification du suivi et la généralisation du dépistage au plan national vont dans le sens d’une meilleure prise en charge de ces femmes, notamment par les médecins généralistes. Ceci étant, il reste encore de grand progrès à faire en termes de couverture vaccinale contre l’HPV en France afin de pouvoir constater une baisse des lésions HPV induites dans la population.
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Table des matières
INTRODUCTION
METHODE
RESULTATS
1. Population
2. Technique de dépistage utilisée
3. Suivi des frottis ASC-US
3.1. Premier contrôle
3.1.1. Taux de suivi et technique utilisée
3.1.2. Cas des méthodes multiples
3.1.3. Professionnels concernés
3.1.4. Synthèse des résultats du C1
3.2. Deuxième contrôle
3.2.1. Option choisie
3.2.2. Professionnels concernés
3.2.3. Après un premier contrôle normal
3.2.4. Après un premier contrôle anormal
3.3. Taux de suivi et délais de dépistage entre C1 et C2
DISCUSSION
1. Discussion de la méthodologie
1.1. Forces
1.2. Limites
2. Discussion des résultats
2.1. Technique de dépistage
2.2. Compléments à l’étude des ASC-US de 2014 concernant les C1
2.3. Les résultats du C2
2.3.1. Après un C1 normal le frottis est majoritaire
2.3.2. Après un C1 anormal la colposcopie n’est pas majoritaire
2.4. Bilan du suivi
2.4.1. Pas de baisse significative des méthodes multiples
2.4.2. Baisse des ASC-US sans suivi (ni C1 ni C2)
2.4.3. Hausse des suivis complets (C1+C2)
2.4.4. Cas des patientes traitées après un C1 normal
2.4.5. Participation des médecins généralistes au C2
2.5. Ouverture
2.5.1. Vers un dépistage organisé
2.5.2. La prévention primaire passe par la vaccination
2.5.3. Les auto-prélèvements HPV vaginaux et urinaires
CONCLUSION
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