la prévention et le dépistage de l’infection congénitale à CMV pendant la grossesse

Qu’est-ce que le CMV ?

Le cytomégalovirus est un virus strictement humain. Il fait partie de la famille des Herpesviridae (tout comme l’herpès, la varicelle, le zona et l’EBV (Epstein-Barr virus)). Il possède un génome à ADN double brin linéaire .
Il est excrété de façon intermittente et est transmis par la salive, les urines, les sécrétions génitales, le lait maternel, les cellules mononuclées du sang et les tissus greffés .
Mode de transmission :La primo-infection est le moment où le risque de transmission est le plus important, le virus est sécrété en grande quantité dans les urines, les larmes, la salive, les sécrétions oropharyngées, les sécrétions cervico-vaginales, le sperme et le lait maternel. Suite à une primo-infection, le virus peut se transmettre pendant plusieurs mois voire plusieurs années, puis il reste latent. Lors de cette phase de latence, le virus pourra à nouveau être transmis après réactivation de celui-ci ou au moment d’une greffe d’organe par exemple.
Certains sujets infectés sécrètent une quantité encore plus importante de virus dans leurs sécrétions biologiques, c’est le cas des :
Personnes immunodéprimées (dans le cadre de transplantation d’organe, de cancer, d’infection par le VIH)
Enfants infectés in utéro (sécrétion de virus dans les urines et la salive pendant les premières années de vie).
Enfants de moins de trois ans .
Cependant le virus est sensible à la chaleur et à la dessiccation, il perd alors son pouvoir infectieux, notamment dans le milieu extérieur. Pour être transmis, le virus nécessite un contact étroit et/ou intime. Le virus peut être transmis de plusieurs façons :
Par voie naturelle :
Verticalement de la mère à l’enfant : par voie transplacentaire, pendant l’accouchement, en post-partum, lors de l’allaitement.
Horizontalement par contact direct avec des sécrétions biologiques contenant du virus (voie aéro-pharyngée, sexuelle, orale).
Par voie iatrogène lorsque le virus est en phase de latence dans un produit de don : Après transplantation d’organes ,Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques .

Infection maternelle

Séroprévalence et séroconversion

La séroprévalence se définit par le nombre de personnes, dans une population donnée, ayant été exposées à un micro-organisme, ou à une vaccination et qui développent des anticorps spécifiques à des taux significatifs. Celle du CMV est variable de 50 à 90% selon les pays et les catégories sociales. La séroprévalence de l’infection à CMV est influencée par l’ethnie, l’âge, la parité, les comportements sexuels et les conditions professionnelles. En France, le pourcentage de femmes en âge de procréer et séropositives varie de 40 à 60% .
Le taux moyen de séroconversions annuel (le fait pour un sujet séronégatif, de devenir séropositif) pendant la grossesse est de 1 à 2% en France. Le taux de réactivation/réinfection pendant la grossesse serait 1 à 3% .

Patientes à risque

A cause de « l’immunodépression » créée par la grossesse, toutes les femmes enceintes doivent être considérées comme des patientes à risque de contracter le CMV, de plus les femmes en contact avec des sujets excrétant une très forte quantité de virus ont un risque encore plus important. En effet, le taux de séroconversion de ces patientes est nettement supérieur à celui de la population générale (risque multiplié par 6 à 15) . Les patientes à risque sont celles travaillant avec des personnes immunodéprimées, transplantées ou avec des enfants de moins de trois ans (infirmières, puéricultrices, sages-femmes, institutrices, éducatrices, médecins). Les patientes vivant avec de jeunes enfants sont aussi plus à risque, le risque augmentant avec la parité . Une autre situation est à risque important de séroconversion maternelle lors d’une grossesse, il s’agit de la transmission sexuelle du CMV lorsque le conjoint est séropositif et la mère séronégative.

Infection congénitale

La transmission materno-fœtale

Lors d’une primo-infection ou d’une infection secondaire chez la femme enceinte, le virus présent dans le sang de la mère, peut franchir la barrière transplacentaire et ainsi, coloniser le placenta. Cependant, l’infection du placenta ne provoque pas obligatoirement l’infection du fœtus. De plus, le taux de transmission n’est pas identique en début de grossesse qu’en fin de grossesse, et s’il s’agit d’une primo-infection, ou d’une infection secondaire.
Plus nous sommes tard dans la grossesse, plus le taux de transmission est important : de 5% en préconceptionnel, 16% en périconceptionnelle, 36% au premier trimestre, 40% au second trimestre et jusqu’à 65% au troisième trimestre . En cas de primo-infection, une atteinte fœtale est possible dans 30 à 50% des cas, alors que dans le cas d’une infection secondaire, elle est de l’ordre de 1 à 2% (5-17). Dans les deux cas, une fois que l’infection a atteint le fœtus, l’enfant présente les mêmes risques d’infection symptomatique ainsi que le même degré de sévérité que l’infection maternelle soit primaire ou secondaire .
Une fois le fœtus infecté in utéro, l’infection congénitale peut être asymptomatique (90% des cas) ou symptomatique (10% des cas) .

Infections fœtales symptomatiques pendant la grossesse

Une infection symptomatique est définie par la présence d’une anomalie échographique. Cela peut être une atteinte cérébrale (dilatation ventriculaire, microcéphalie, calcifications intracrâniennes, image hyperéchogène au niveau de la paroi des artères thalamiques, aspect de kystes de la zone germinative) , une hyperéchogénicité rénale, un oligoamnios transitoire, d’un hydramnios, un anasarque, un intestin hyperéchogène, une hépato-splénomégalie avec une éventuelle ascite ainsi que la présence de calcifications intraparenchymateuses ou encore une cardiomyopathie (cardiomégalie avec augmentation d’épaisseur du myocarde et parfois présence de calcifications ponctiformes).
L’infection peut aussi se manifester par un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sans anomalies vasculo-placentaires ou chromosomiques retrouvées. Le RCIU peut parfois être le seul signe échographique pouvant nous faire suspecter une infection à CMV .
En cas de suspicion d’infection fœtale à CMV, il est conseillé par la Haute Autorité de Santé (HAS), le CNGOF et le HCSP de réaliser une ponction de liquide amniotique avec recherche de virus du CMV par PCR au moins six à huit semaines après la symptomatologie maternelle et après 21 semaines d’aménorrhées (SA) afin de confirmer l’infection.

Traitement de l’infection à CMV et grossesse

A ce jour, aucune intervention médicamenteuse (vaccins, antiviraux ) ou immunoglobulines spécifique ) n’a été identifiée comme efficace avec un haut niveau de preuve pour prévenir la transmission materno-fœtale du CMV ou ses conséquences . Or en l’absence de traitement efficace, un dépistage systématique en population générale ne pourra être mis en place . Cependant, plusieurs études sont actuellement réalisées en France, afin de trouver un traitement qui puisse être administré pendant la grossesse.
Nous venons de voir que différents moyens de prévention et de dépistage de l’infection à CMV sont possibles. Cependant, ils possèdent tous des avantages et des inconvénients à prendre en compte. Nous allons donc voir quelles sont les recommandations actuelles à l’étranger et en France concernant l’infection congénitale à CMV.

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Table des matières

Première partie : Problématisation du sujet
I) Qu’est-ce que le CMV ?
II) Mode de transmission
III) Physiopathologie de l’infection à CMV
IV) Infection maternelle
1. Séroprévalence et séroconversion
2. Patientes à risque
3. Symptomatologie clinique
4. Signes biologiques
V) Infection congénitale
1. La transmission materno-fœtale
2. Infections fœtales symptomatiques pendant la grossesse
3. Infections fœtales asymptomatiques pendant la grossesse
VI) Épidémiologie de l’infection à CMV pendant la grossesse
VII) Prévention et dépistage : les avantages et les inconvénients
1. Prévention Primaire
2. Prévention Secondaire
3. Prévention tertiaire
4. Traitement de l’infection à CMV et grossesse
VIII) Les recommandations à l’étranger
IX) Les recommandations en France
Deuxième partie : Matériel et méthode
I) Question de recherche et objectif de l’étude
II) Hypothèses
III) Description de l’étude
1. Type d’étude et matériel de recherche
2. Choix de la population cible et recrutement
3. Déroulement de l’enquête
4. Variables retenues
5. Stratégie d’analyse
6. Considérations éthiques et réglementaires
Troisième partie : Résultats
I) La population de l’étude
II) Provenance des connaissances des professionnels de santé
Conseils hygiéno-diététiques donnés par les professionnels de santé
III) Réalisation de sérologie de dépistage
IV) Cas clinique
V) Connaissances des professionnels de santé concernant l’infection à CMV
Quatrième partie : Discussion
I) Critique de l’étude
1. Forces de l’étude
2. Limites et biais de l’étude
II) Analyse des principaux résultats
1. Hypothèse principale : Les recommandations actuelles en France concernant l’infection
congénitale à CMV durant la grossesse sont suivies par moins de 50% des professionnels de
santé
2. Première hypothèse secondaire : Il existe des lacunes dans les connaissances des
professionnels de santé concernant l’infection congénitale à CMV pouvant entraîner un défaut de prise en charge des patientes
3. Deuxième hypothèse secondaire : Il existe des différences de pratiques et de connaissances entre les professionnels de santé
4. Troisième hypothèse secondaire : Il existe une différence de pratiques et de connaissances entre les différents lieux d’exercice (libéral et hospitalier)
III) Implication et perspective
Conclusion
Bibliographie