Soutenance mémoire
Diabète
Le diabète est un état d’hyperglycémie chronique résultant d’un déficit d’insulinosécrétion, d’une insulinorésistance ou des deux [15]. Il est défini par des valeurs seuils établies par l’OMS : la glycémie à jeun doit être supérieure ou égale à 1,26g/l (7mmol/l) à au moins deux reprises ou la glycémie doit être supérieure à 2g/l (11,1mmol/l) à n’importe quel moment de la journée ou 2 heures après une épreuve d’hyperglycémie provoquée orale [15, 41, 42] plus les symptômes.
Diabète de type 1 (10-15% des diabétiques) [2, 15,16, 43] Le diabète de type 1 (précédemment connu sous le nom de diabète insulinodépendant ou juvénile) est caractérisé par une production insuffisante d’insuline et exige une administration quotidienne de cette dernière. Il survient habituellement chez le sujet jeune avant l’âge de 35ans, caractérisé par un syndrome polyuro-polydipsique s’accompagnant d’une perte de poids et une asthénie associée à une hyperglycémie supérieure à 3g /l avec une cétonurie et une glycosurie massive.Dans certains cas, le diabète de type 1 ne se manifeste qu’au stade d’acidocétose avec ou sans coma, caractérisé au plan clinique l’odeur cétonique de l’haleine, des douleurs abdominales des vomissements, des troubles respiratoires, dyspnée à type de polypnée<<dyspnée de Kussmaul. Il peut être découvert au cours des troubles transitoires de la réfraction ou à la suite des complications infectieuses. On retrouve la notion d’antécédent familial dans 1 cas sur 10.Il peut être associé à d’autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de Basedow, thyroïdite, maladie de Biermer).
Diabète de type 2 (85-90% des diabétiques)[2,15, 16, 43] Le diabète de type 2 (précédemment appelé diabète non insulino-dépendant ou diabète de la maturité) résulte d’une mauvaise utilisation de l’insuline par l’organisme.Il se caractérise typiquement par la découverte fortuite d’une hyperglycémie chez un sujet de plus de 35 ans avec surpoids ou ayant été obèse, avec une surcharge pondérale de prédominance abdominale (rapport taille/hanche >0,8 chez la femme et >0,95 chez l’homme). Le plus souvent on retrouve une notion familiale de diabète ou d’hérédité au cours du diabète de type 2. [15, 16,43] Le diabète de type 2 est souvent associé à une HTA essentielle ou à une hypertriglycéridémie [15, 16,43]. Dans 20% des cas on retrouve une complication au moment du diagnostic du fait de l’installation insidieuse de l’affection à l’origine du retard du diagnostic [15, 16,43].
Diabète MODY Il est transmis selon un mode autosomique dominant. Il s’agit d’un diabète type 2 survenant avant l’âge de 25 ans parfois même dans l’enfance avec notion de surpoids [16].
HTA
Mesure de la pression artérielle L’appareil de référence reste le sphygmomanomètre à colonne de mercure. La méthode de référence de mesure de la pression artérielle est la mesure occasionnelle à l’aide d’un brassard au cabinet médical.Le diagnostic d’HTA peut être retenu lorsque l’on dispose d’au moins troismesures pathologiques à deux consultations différentes sur plusieurs semaines d’intervalle. Parfois cette technique ne permet pas d’éliminer « l’effet blouse blanche » d’où la nécessité d’au moins 3 prises au cours de la même consultation. Pour cette raison, d’autres moyens de mesure ont été développés : auto mesure en ambulatoire, mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), enregistrement automatisé non ambulatoire (Dynamap).
Définition de l’HTA du diabétique L’OMS recommande de considérer comme hypertendu un diabétique de moins de 60 ans d’âge ayant une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90mmHg. Cependant les risques attribuables à une élévation modérée de la pression artérielle ont conduit le comité national d’Hypertension Artérielle Américain et l’Association Américaine du Diabète à proposer des valeurs plus basses : 130/85mmHg et ce quelle que soit la condition du diabétique.
Physiopathologie de l’HTA du diabétique
La physiopathologie de l’HTA demeure assez complexe et fait évoquer plusieurs hypothèses. L’HTA dite essentielle est la forme la plus fréquemment associée au diabète
L’insulinorésistance Depuis 1985 les liens entre insuline et pression artérielle ont fait l’objet de nombreux travaux entre autres ceux de REAVEN.G [30], FERRANINI.E [31], De FRONZO.R [32]. Il en ressort le rôle primordial de l’insulinorésistance avec son corollaire l’hyperinsulinisme. L’insulinorésistance se définit comme un état de diminution de la réponse cellulaire et tissulaire à l’hormone en présence d’une concentration normale d’insuline ou comme une réponse normale au prix d’une insulinémie élevée. L’insulinorésistance et son corollaire hyperinsulinémie sont des anomalies retrouvées même dans la population non diabétique. De nombreux hypertendus et dyslipidémiques sont concernés [30]. Ainsi, les patients hypertendus même sans intolérance au glucose présentent une insulinorésistance, un hyperinsulinisme et une hypertriglycéridémie. Un quart de la population non obèse serait insulinorésistant sans anomalie de la tolérance au glucose [30]. Les travaux de FERRANINI.E ont montré le lien entre HTA et insulinorésistance par la technique du champ eu glycémiquehyperinsulinisme [31]. On ignore encore le lien entre hyperinsulinisme et l’HTA. Toutefois de nombreuses hypothèses en faveur d’un lien physiopathologique ont été émises : La rétention hydrosodée par réabsorption du sodium au niveau du tubule distal par action de l’insuline sur ses récepteurs insuliniques entraînant une hypervolémie et probablement une HTA semble être une cause selon De FRONZO [33]. Cette hypothèse reste discutée. Elle est même contestée par Jarret J [20]. L’association d’un excès pondéral, une hypertriglycéridémie, une intolérance au glucose ou un diabète, une hypertension artérielle définit le syndrome de X décrit par REAVEN.G en 1988 [30]. Le lien physiopathologique entre l’insulinorésistance, son corollairel’hyperinsulinisme et l’HTA fait intervenir l’élévation du tonus sympathique, l’activité de la pompe Na+/k+, responsable d’une rétention hydrosodée avec augmentation du Na échangeable [31,32]. Il s’en suit une hypersensibilité aux hormones vasopressines. Ces effets conjugués sont susceptibles de favoriser l’élévation de la pression artérielle Ces phénomènes ont été décrits aussi bien chez l’obèse que le non obèse [30]. L’insuline jouerait un rôle dans la genèse de l’athérome pouvant être responsable de l’HTA par élévation des résistances périphériques [32].
Le rôle de l’hyperglycémie L’hyperglycémie chronique induit très souvent une anomalie du filtre rénal signant une glomérulopathie diabétique responsable d’une HTA. De plus, l’hyperglycémie chronique entraîne des altérations des parois vasculaires à l’origine de l’augmentation des résistances périphériques [34].
Le rôle du système rénine angiotensine [19] L’activité rénine plasmatique est variable dans la population diabétique. Cette activité est basse ou normale chez les diabétiques avec néphropathie. Chez ces diabétiques l’hyporéninisme-hypoaldostéronisme est fréquent [19]
Le rôle du sodium échangeable [19] Une corrélation a été observée chez les diabétiques entre l’HTA et l’élévation du sodium échangeable, qu’il existe ou non une néphropathie. L’augmentation du sodium échangeable pourrait augmenter la sensibilité des récepteurs vasculaires à l’angiotensine II et à la noradrénaline .
Rôle du système Kinase-Kallidinogénase La Kallidinogénase est une enzyme permettant la transformation du bradykinogène en bradykinine hormone natriurétique et hypotenseur. Une baisse de l’activité du système Kallidinogénase rénal (par défaut de kallidinogénase) pourrait être responsable d’une rétention sodée observée chez certains diabétiques.
Rôle du calcium Une élévation du calcium libre plaquettaire s’accompagne d’une élévation de la pression artérielle systolique et diastolique. En outre, cette élévation s’accompagne d’une insulinorésistance avec hyperinsulinisme [35].
HTA de la néphropathie diabétique incipiens Elle se définit par une albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24h (micro albuminurie) retrouvée à plusieurs reprises et après avoir éliminé une pathologie urinaire, en particulier une infection urinaire ou une hématurie (ECBU) et/ou une pathologie rénale. L’augmentation progressive de la pression artérielle dès la survenue d’une microalbuminurie est due à l’hypertension au niveau des capillaires glomérulaires liée à une vasodilatation de l’artère afférente avec perte de l’autorégulation du flux sanguin capillaire.
HTA de la glomérulopathie diabétique patente avec insuffisance rénale La glomérulopathie diabétique patente se définit par une albuminurie des 24h>300 mg, elle s’accompagne toujours d’une rétinopathie sévère et évolue spontanément vers l’insuffisance rénale terminale au bout de 7 ans en moyenne [8]. Ainsi lorsqu’il existe une chute de la filtration glomérulaire, le mécanisme de l’hypertension artérielle semble être une rétention hydro sodée, la rénine étant basse.
Aspects particuliers
a. HTA endocriniennes :Nous ne ferons que citer les endocrinopathies susceptibles de faire coexisté l’hypertension artérielle et le diabète :
– Acromégalie
– Phéochromocytome
– Hyperminéralocorticisme
– Syndrome de Cushing
b. HTA rénovasculaire :Elle est secondaire à une sténose athéromateuse d’une ou des 2 artères rénales et de leurs branches Il est classique d’y penser :
– Si une HTA jusque là bien contrôlée s’aggrave et devient réfractaire au traitement, particulièrement devant l’existence d’un souffle para ombilical irradiant notamment dans les lombes,
– S’il existe une asymétrie de la taille des reins,
– S’il existe une atteinte poly artérielle notamment une artérite des membres inférieurs,
– Et si la fonction rénale se dégrade rapidement, plus particulièrement sous IEC [8,17]
c. HTA et Obésité :Le diabète de type 2 est au premier chef concerné par l’association HTA et obésité. Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été avancées, mais on invoque surtout le syndrome d’insulinorésistance décrite par REAVEN.G.
d. HTA systolique du diabétique âgé ou ayant un ancien diabète :Elle est le plus souvent liée à un défaut de compliance des gros vaisseaux perdant leur fonction d’amortissement tensionnel et de régulateur du débit lors des variations du cycle cardiaque [8].
Moyens pharmacologiques
a. Diurétiques :Ils peuvent être utilisés de façon logique chez le diabétique hypertendu, car celui-ci présente souvent une hyper volémie avec rétention hydro sodée. Les diurétiques de l’anse, bien tolérés, peuvent être de plus employés en cas d’insuffisance rénale [17].Les thiazidiques, à posologie supérieure à 25 mg/j sont source d’effets métaboliques indésirables : hypokaliémie, diminution de la tolérance glucidique, augmentation du LDL cholestérol, des triglycérides et de l’uricémie.Les épargneurs potassiques sont également utilisables bien que leur mécanisme d’action (réduction de 30% du risque de décès) soit spéculatif (action propre sur la fibrose pour les spironolactones) et restent contre indiqués en cas d’insuffisance rénale .
b. Bêtabloquants :Les bêtabloquants sont des médicaments approuvés dans le traitement de l’hypertension artérielle ; ils ont fait la preuve de leur efficacité dans l’insuffisance coronarienne et la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, cause majeure de mortalité prématurée chez les diabétiques. Les bêtabloquants non cardiosélectifs ou cardiosélectifs à fortes doses peuvent réduire la sécrétion d’insuline et diminuer la tolérance au glucose. Ils peuvent masquer les signes adrénergiques d’hypoglycémie chez les diabétiques traités par l’insuline ou les sulfamides hypoglycémiants. Ils peuvent modifier le profil lipidique d’une façon non désirable : élévation du cholestérol LDL, des triglycérides et une réduction du HDL cholestérol. Ils peuvent aggraver une artériopathie périphérique et/ou une impuissance préexistante. Les bêtabloquants cardiosélectifs n’empêchent pas la remontée de la glycémie après une hypoglycémie induite par l’insuline. Au total, les bêtabloquants peuvent être utilisés chez les diabétiques. Chez ceux traités par insuline ou sulfamides hypoglycémiants, les bêtabloquants cardiosélectifs seront utilisés préférentiellement par rapport aux non cardiosélectifs.
c. Antagonistes calciques :Ils sont bien tolérés, n’ont pas d’effets métaboliques délétères et sont indiqués dans l’HTA et pour certains, dans l’insuffisance cardiaque. Ils ont cependant fait l’objet d’une controverse comme l’illustre l’étude ABCD. Mais ces résultats sont à prendre avec précaution, l’objectif initial de cette étude étant l’analyse des effets rénaux de cette classe thérapeutique . Par ailleurs il n’a pas été mis en évidence d’effets délétères sous antagonistes calciques dans l’étude HOT. De la même façon, l’étude SYST-EUR montre une diminution de la mortalité cardiovasculaire, des évènements cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux sous nitrendipine versus placebo . Ainsi, le groupe de travail de l’ANAES considère que les inhibiteurs calciques non dihydropyridines (vérapamil et diltiazem) sont une alternative efficace pour le traitement de l’HTA chez les diabétiques de type 2.Les dihydropyridines sont sujets à controverse. Toutefois il n’y a pas lieu de modifier un traitement antihypertenseur par les dihydropyridines lorsqu’elles sont déjà en place.
d. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :Ils sont efficaces et bien tolérés chez le diabétique. Ils ne modifient pas leur profil métabolique. Cependant ils sont de manipulation moins aisée chez le diabétique insuffisant rénal avec neuropathie autonome car ils peuvent induire une hyperkaliémie à cause de l’hyporéninisme hypoaldostéronisme fréquent chez ces sujets. En cas de sténose préexistante des artères rénales, ils peuvent entraîner une réduction brutale de la filtration glomérulaire, surtout si le sujet est traité préalablement par les diurétiques. A côté de leur propriété hypotensive, les IEC ont montré leur efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et du post IDM. Chez les DID, ils peuvent ralentir la progression de l’IR en cas de néphropathie diabétique établie et prévenir l’apparition de la protéinurie clinique au stade de néphropathie diabétique débutante. Chez les DNID un bénéfice spécifique attribuable aux IEC n’a pas été démontré.
e. Antihypertenseurs centraux :Ce sont des traitements qui ont des effets secondaires (hypotension orthostatique, impuissance sexuelle) rendant leur indication réservée en deuxième intention chez le patient diabétique.
f. Antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine2 :Mieux tolérés que les IEC, les ARA2 possèdent un effet hypotenseur voisin de celui observé avec les autres classes d’antihypertenseurs. Cette bonne tolérance ne met bien entendu pas à l’abri des effets secondaires. Les bloqueurs des récepteurs AT1 partagent d’ailleurs les principales contre indications des IEC. Ils ne doivent pas être administrés dans les états de déshydratation et sténose de l’artère rénale et ils exposent au risque d’hyperkaliémie. Cependant à l’image des IEC, ils pourraient disposer d’un effet rénoprotecteur spécifique. Ils ont démontré leur efficacité dans la réduction de la macro albuminurie d’où leur intérêt en cas de néphropathie diabétique et de maladies rénales non diabétiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
I.GENERALITES
II.METHODOLOGIE
III.RESULTATS
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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