Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Les glandes sudoripares ou sudorales
Ce sont des glandes exocrines d’origine ectoblastique qui produisent la sueur.
Il en existe 2 sortes :
– Les glandes mérocrines : les plus nombreuses, dont le canal excréteur aboutit à un pore au niveau de la surface de la peau et dont la partie sécrétrice se situe dans le derme profond. Elles fabriquent une sueur fluide, riche en eau et pauvre en protéines, qui sera sécrétée par exocytose. Elles permettent une régulation de la température corporelle par processus d’évaporation.
– Les glandes apocrines : dont le canal excréteur se termine à l’intérieur de la racine d’un poil et dont la partie sécrétrice se situe à la jonction derme-hypoderme. Elles produisent une sueur plus visqueuse, riche en protéine et odorante. On les retrouve essentiellement au niveau des creux inguinaux et axillaires et au niveau des organes génitaux. Elles sont essentiellement régulées par les hormones sexuelles.
L’appareil pilo-sébacée
Les glandes sébacées sont annexées aux poils, constituant ainsi le follicule pilosébacé [5].
Le poil participe à la sensibilité tactile, il est considéré comme un élément de l’épiderme, bien que sa racine soit située dans le derme, car il a une origine embryonnaire épidermique et qu’il s’invagine ensuite dans le derme. Comme le cheveu, il est riche en kératinocytes qui se divisent activement, et en se divisant, cela pousse le poil perpendiculairement au plan de la peau.
La racine du poil est entourée du muscle érecteur du poil, c’est un muscle lisse dont la contraction fait varier l’inflexion du poil, phénomène que l’on retrouve notamment lors de l’horripilation ou réflexe pilo-moteur, plus communément appelé « chair de poule ».
La glande sébacée est en lien avec la racine du poil, son canal excréteur est très court. Elle a un rôle trophique et lubrifiant pour les kératinocytes pileux. Elles sécrètent un contenu appelé « sébum », que l’on retrouve principalement au niveau du cuir chevelu.
Les ongles
Comme le poil, l’origine embryonnaire de l’ongle est épidermique, mais il s’agit d’une partie de l’épiderme qui s’invagine dans le derme. En revanche ici, l’invagination est dans un plan horizontal et les kératinocytes, en se divisant, repoussent donc l’ongle parallèlement au plan de la peau. Le temps de pousse est variable entre les individus, en moyenne de 3 à 4 mm par mois.
L’ongle est extrêmement riche en kératinocyte, ce qui lui confère cet aspect si dur. Il est par contre dépourvu de mélanocytes, d’où sa transparence.
Séquelles cutanées [6]
Il est important de connaitre et prendre en compte les différentes phases inflammatoires. L’inflammation est communément caractérisée par les signes suivants : rougeur, chaleur, douleur et oedème. Chez le grand brûlé, cette inflammation va évoluer au cours du temps. Le processus peut durer jusqu’à 18 mois post-brûlure. Le pic inflammatoire se trouve généralement entre 3 et 6 mois et est suivi d’une phase de plateau plus ou moins longue avant d’atteindre son déclin. La couleur est un indiçage important car la brûlure rouge vif (inflammation importante) peut varier à des teintes rosées (fin d’inflammation).
L’hypertrophie cicatricielle : il s’agit d’un excès de prolifération cellulaire avec déficit d’apoptose. Les fibroblastes normalement présents dans le derme sont remplacés par des myofibroblastes aux capacités contractiles, qui engendre une désorganisation des fibres de collagène et donc une cicatrisation non harmonieuse. Elle se caractérise par une peau rouge, gonflée, oedémateuse et fibrosée. On la retrouve surtout au niveau des zones peu mobiles donc non articulaires.
La rétraction cicatricielle : il s’agit d’une multiplication pathologique des myofibroblastes dont les capacités contractiles engendrent un rapprochement des berges de la cicatrice. Les tissus sous-jacents ne seront plus vascularisés, cela peut conduire à une atrophie musculaire. Les facteurs aggravant sont l’inflammation générale, les attitudes antalgiques, l’ischémie, l’altération de l’état général et l’absence de réserve cutanée saine. On la retrouve surtout au niveau des zones mobiles, articulaires.
On peut également retrouver des adhérences aux tissus sous-jacents si l’hypoderme est atteint, ou encore un prurit qui correspond à des démangeaisons intenses causées notamment par l’inflammation et la repousse des terminaisons nerveuses.
Le traitement des brûlures
Une hospitalisation et une réhydratation sont fondamentales dès que la brûlure atteint 10% chez l’enfant [11].
Chez le nourrisson et le jeune enfant, la proportion d’eau extracellulaire est considérablement majorée (45% chez le nouveau-né, contre 20% chez l’adulte) [12]. La réhydratation est donc primordiale lorsqu’un enfant est brûlé, car il présentera une importante fuite plasmatique, qui sera plus rapide que celle de l’adulte. Il faudra également compenser les pertes caloriques cutanées par un apport de chaleur et en ne refroidissant pas les brûlures si celles-ci sont supérieures à 20% de la SCB [13].
L’enfant pourra être intubé s’il présente une détresse respiratoire, des troubles de la conscience, des brûlures profondes de la face, une SCB supérieure à 40% ou encore s’il a inhalé des fumées. Le traitement de la douleur sera abordé dans la partie suivante (1.4).
Les greffes cutanées sont effectuées seulement pour du 3ème degré, lorsque la peau ne peut pas cicatriser naturellement. Avant la greffe, il faut réaliser une excision de la peau jusqu’à arriver à des tissus vascularisés non infectés. On peut réaliser des autogreffes (peau prélevée sur la personne qui sera greffée) qui seront expansées pour gagner en surface, ou non pour un meilleur résultat esthétique (visage et mains en particulier) ou encore des allogreffes si les autogreffes sont impossibles mais celles-ci sont toujours temporaires et devront être remplacées à terme, soit par une autre allogreffe soit par une autogreffe, car il y aura un rejet immunitaire de la peau.
Pour réaliser la greffe, le patient doit être stable sur le plan hémodynamique. Il faut qu’elle soit réalisée le plus tôt possible. La greffe adhère en quelques heures et se revascularise en quelque jours, la rééducation doit avoir lieu dès que l’épidémisation est acquise et que les agrafes ont été retirées. Si la greffe a été réalisée sur une zone mobile (articulaire), le patient possèdera souvent une attelle plâtrée en position fonctionnelle afin que la greffe cicatrise dans la position cutanée maximale (CCM) pour éviter des futures rétractions.
La réalité virtuelle
On définit la réalité virtuelle (RV) comme un « domaine scientifique et technique exploitant l’informatique et des interfaces comportementales en vue de simuler dans un monde virtuel, le comportement d’entités tridimensionnelles, qui sont en interaction en temps réel entre elles et avec un ou des utilisateurs en immersion pseudo-naturelle par l’intermédiaire de canaux sensori-moteurs ». Elle a pour objectif de « permettre à une personne (ou à plusieurs) une activité sensori-motrice et cognitive dans un monde artificiel, créé numériquement, qui peut être imaginaire, symbolique ou une simulation de certains aspects du monde réel » [23].
Elle intègre des composantes auditives et visuelles, parfois même tactiles, étant à l’origine d’une sensation d’immersion, car toutes ces composantes agissent simultanément, provoquant ainsi les mêmes « scénarios » que dans la vie réelle.
Associer les mots « réalité » et « virtuel » peut sembler contradictoire car ils constituent un oxymore. Cela représente bien le défi de la réalité virtuelle, qui est de produire une réalité alternative tout en immergeant le sujet afin qu’il pense que ce monde virtuel est réel [24].
Dans le domaine de la gestion de la douleur, la recherche a montré qu’elle était prometteuse dans de multiples modalités de traitement comme le traitement des plaies, la thérapie physique, les douleurs dentaires, les brûlures et les douleurs ischémiques [25].
La réalité virtuelle parait souvent comme une nouvelle technologie, étant très récente, mais elle puise son origine dans les années 1960 grâce l’avancée de la micro-informatique avec par exemple la création des souris d’ordinateur. Initialement, elle a été introduite comme simulateur de vol au sein de l’Armée de l’Air. A cette époque-là, il n’existait cependant pas de casque de réalité virtuelle totalement immersif comme on peut en trouver à ce jour, ni de moyen d’intégrer les membres inférieurs et supérieurs à l’environnement virtuel et de pouvoir se déplacer au sein de ce dernier. Le premier casque a été créé en Utah dans les années 1970, il permet, en tournant la tête, d’observer un environnement virtuel présent au sein du casque. La réalité virtuelle se popularise dans les années 1980 grâce à des films et livres en expliquant l’intérêt au grand public. Depuis, il s’agit d’une technologie qui ne cesse d’évoluer. Aujourd’hui il existe des casques de réalité virtuelle permettant une projection à 360° dans un environnement fictif, avec diverses interfaces permettant les interactions entre le patient et le programme informatique, ces interfaces peuvent être à tenir par le patient (dans ses mains, ou autour d’une cheville par exemple) mais il peut aussi s’agir de capteurs externes par caméras permettant de visualiser le patient et de le placer au centre de l’environnement créé par l’appareil.
L’ « immersion » est un terme objectif qui décrit la quantité d’entrée sensorielle que le système de RV crée, la « présence » est une valeur subjective de l’illusion que l’on ressent en utilisant ce système ». Une augmentation de l’immersion conduit souvent à une augmentation de la présence ressentie par l’utilisateur, mais il s’agit tout de même de valeurs distinctes [25]. Lorsque le sujet est en immersion, il ne se rend plus compte de son état physique ni de son environnement réel, il peut même perdre les notions de temps et d’espace. Pour créer l’immersion la plus complète, il faut « duper » les cinq sens principaux en percevant l’environnement numérique comme réel [24] : la vue, l’audition, le toucher, l’olfaction et le goût, mais aussi la proprioception.
Bien qu’initialement conçue à des fins de divertissement, l’utilisation potentielle de la réalité virtuelle dans le domaine médical a récemment été explorée [26], notamment pour la diminution de la douleur à travers la distraction que cette technologie peut apporter. De plus, certaines situations douloureuses peuvent conduire à de l’anxiété, surtout dans les populations pédiatriques, laquelle peut à son tour influencer la qualité ainsi que la durée du soin si celui-ci n’est pas ou mal supporté par le patient.
La distraction est une technique non pharmacologique courante utilisée par les professionnels de la santé pour gérer et atténuer l’anxiété, et éventuellement la douleur, pendant les procédures douloureuses chez les patients (notamment) pédiatriques [26]. La théorie selon laquelle la RV affecte la douleur et pas seulement l’anxiété est liée à la capacité d’attention limitée dont disposent les humains [26], en effet, lorsque l’attention est détournée l’humain a tendance à diminuer sa concentration, et cela est valable pour les phénomènes douloureux. La réalité virtuelle et les analgésiques opioïdes ont donné des résultats très comparables en termes de réduction de la douleur, et il a été constaté que la combinaison d’opioïdes avec la RV entraînait une réduction supplémentaire significative des signaux de douleur [27].
Intérêt et objectif de cette revue de littérature
La brûlure de l’enfant est un traumatisme qui n’est pas rare ni dans le monde ni en France, et qui laisse de lourdes séquelles, qu’elles soient physiques ou psychologiques.
La douleur est un facteur déterminant dans l’évolution de l’enfant vis-à-vis de ce traumatisme, elle joue un rôle très important dans son futur développement et si elle n’est ni prise en compte ni traitée, elle peut devenir un frein à la rééducation.
Malgré la prise d’antalgique, certains n’arriveront pas à passer outre leur douleur au moment des soins et de la rééducation, la réalité virtuelle apparaît comme une technique innovante et pouvant modifier le vécu et le versant psycho-comportemental de l’enfant face à ses douleurs.
L’objectif de cette revue de littérature est de faire un compte rendu des connaissances actuelles de la science sur l’utilisation de la réalité virtuelle pour cette population, et d’en dégager son efficacité.
Critères d’éligibilité des études pour cette revue
Types d’études
Le but de mon étude est de prouver l’efficacité ou non de la réalité virtuelle pour la prise en charge de la douleur d’un patient brûlé. Il s’agit donc d’une revue de littérature systématique qui répond à une question thérapeutique.
Les revues de littérature systématiques sont des études qui donnent des informations dans leur intégralité, de façon synthétique, après avoir mis en commun les données de plusieurs études concernant un même sujet. Les objectifs de ces revues doivent être précis et les résultats doivent être basés sur des preuves.
Le schéma d’étude le plus adapté pour répondre aux questions thérapeutiques est l’essai clinique randomisé (ou essai contrôlé randomisé) ou « randomized clinical (or controlled) trial » (RCT) en anglais.
Les essais cliniques sont des études expérimentales de haut niveau de fiabilité, réalisées entre deux échantillons de population (on parlera de groupe A et de groupe B) sélectionnés selon des critères prédéfinis, dont le but est de comparer ces deux populations pour juger de l’efficacité d’un traitement A par rapport à un traitement B ou à un placebo ou encore à l’absence de traitement. Pour être le plus fiable possible, ces essais sont généralement réalisés en double aveugle, c’est-à-dire que ni le thérapeute, ni l’examinateur ne sait quel traitement est administré à quel groupe. Quand cela est possible, elles sont même réalisées en triple aveugle, l’examinateur n’a pas non plus connaissance des traitements. Parfois, cela est impossible et l’étude est uniquement réalisée en simple aveugle, c’est-à-dire que seul le patient ignore quel traitement lui est administré. Enfin, si tous les participants connaissent le traitement, on parle d’étude ouverte.
Les essais cliniques randomisés sont de deux types :
L’essai clinique randomisé en groupes parallèles :
La population de base sélectionnée selon des critères d’inclusion et des critères d’exclusion est randomisée en deux groupes A et B de façon aléatoire. Le groupe A recevra le traitement A tandis que le groupe B recevra le traitement B (ou un placebo ou pas de traitement).
Du début à la fin du protocole expérimental, chaque patient reste dans son groupe initial, les deux groupes sont donc suivis « en parallèle ». En fin de protocole, les résultats entre les 2 groupes sont évalués et comparés.
L’essai clinique randomisé en groupes croisés (ou « cross-over ») :
De la même façon que précédemment, la population est randomisée en deux groupes A et B, mais ici, le traitement va se dérouler en deux phases.
Dans la première phase, le groupe A reçoit le traitement A et le groupe B reçoit le traitement B (ou un placebo ou pas de traitement). Ces deux groupes sont suivis de la même façon que pour les essais en parallèle durant cette phase, puis sont comparés en fin de phase.
Il s’en suit une période de latence, durant laquelle aucun des deux groupes ne reçoit de traitement. On parle de période de « sevrage » ou « wash-out » en anglais. Cette période doit être suffisamment longue pour évaluer l’efficacité de chaque traitement isolément.
La deuxième phase commence après ce temps de latence, mais les deux groupes échangent leur traitement. Le groupe A reçoit le traitement B et le groupe B reçoit le traitement A. En fin de phase, l’examinateur compare les résultats entre les deux groupes, mais également les résultats au sein du groupe : on parle de résultats inter et intra-groupes. Les sujets sont leur propres « témoins », leurs symptômes ne doivent pas avoir disparu entre le traitement A et le B.
Population concernée
La population étudiée dans cette revue sera donc les enfants et adolescents ayant subi des brûlures, quel que soit leur étendue au niveau de la surface corporelle, mais ayant nécessité une hospitalisation.
L’âge des patients peut donc varier de 0 à 18 ans.
Intervention
L’intervention thérapeutique utilisée dans cette revue sera la réalité virtuelle immersive.
Celle-ci sera utilisée lors des soins habituellement douloureux pour les patients. Parmi les études retenues, il s’agit majoritairement de la réfection des pansements, puis lors de séances de kinésithérapie (pendant des étirements ou de la mobilisation passive) et enfin durant l’hydrothérapie.
Comparateur
Dans la plupart des études sélectionnées, la réalité virtuelle est associée à un traitement antalgique, et elle est comparée à l’unique présence du traitement antalgique sans réalité virtuelle. Elle peut également être comparée à l’utilisation d’une distraction standard, notamment par le visionnage d’un film ou d’une vidéo, la lecture d’une histoire, l’écoute de musique ou encore le simple fait de jouer avec un jouet.
Critère de jugement
Le critère de jugement principal étudié sera la douleur. Comme expliqué dans la partie 1.4 sur la douleur, chez l’enfant, elle peut être évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA), par l’échelle des visages, par la FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) scale, ou encore par l’échelle APPT (Adolescent Pediatric Pain Tool).
Certaines études tiennent compte également des paramètres physiologiques, comme la fréquence cardiaque, et la saturation en oxygène.
Dans les études incluses, des critères de jugement secondaires sont parfois relevés, leurs résultats seront détaillés et analysés plus succinctement que la douleur. Il s’agit entre autres :
– Du gain d’amplitude, étudié dans un article
– De la présence d’effets secondaires, majoritairement la nausée, étudiée dans 4 articles
– Du sentiment de présence et/ou d’engagement dans l’environnement virtuel, étudié dans 3 articles
– Enfin, le temps de traitement et la satisfaction du personnel soignant sont étudiés chacun dans un article différent.
Méthodologie de recherche des études
Les recherches documentaires ont été réalisées depuis septembre 2020 afin d’affiner au mieux l’écriture de ma question de recherche et d’être sûre de trouver suffisamment d’articles pour y répondre.
Sources documentaires investiguées
La recherche de mes articles a été réalisée grâce à des sources documentaires scientifiques comme Pubmed, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), la Cochrane Library, et Science Direct. J’ai également utilisé le moteur de recherche non scientifique Google Scholar.
Études incluses
Les 5 articles issus du dernier tri seront donc inclus dans ma revue de littérature, ils remplissent tous les critères d’inclusion détaillés dans la partie 2.3.1.
Pour ces 5 articles, le critère de jugement principal est la douleur, et des critères de jugement secondaires variables y sont abordés, certains relatifs à l’enfant lui-même tels que l’anxiété, le confort durant le soin ou encore le niveau d’amusement, d’autres relatifs à la perception de la réalité virtuelle par l’enfant et à ses potentiels effets secondaires comme le risque de nausée.
Les 5 études sélectionnées sont
Finalement, par rapport aux critères d’inclusion définis précédemment, la taille d’échantillon minimale est de 28 participants et la date de l’article le plus ancien utilisé pour cette revue de littérature est 2010.
Chaque étude sera détaillée sous la forme du tableau exposé en partie 2.3.3. et un tableau récapitulatif de toutes les études sera disponible en annexe (annexe 2).
Effets de l’intervention sur le(s) critère(s) de jugement
Le critère de jugement principal : la douleur
Cette revue de littérature s’intéresse à l’efficacité de la réalité virtuelle dans la réduction de la douleur chez l’enfant et l’adolescent brûlé. La douleur est donc le critère de jugement principal.
Les 5 articles sélectionnés pour ma revue n’utilisent pas le même outil de mesure pour l’évaluation de cette douleur :
– Les études de Schmitt et al [33] et d’Hoffman et al [37] utilisent une Graphic Rating Scale (GRS) qui est une échelle horizontale graduée de 0 à 10, associée à des mots décrivant ces graduations (0 : absence, 1 à 4 : légère, 5 et 6 : modéré, 7 à 9 : sévère, 10 : atroce).
– Les études de Kipping et al [34] et de Khadra et al [36] utilisent la FLACC Scale.
– L’étude de Jeffs et al [35] utilise l’échelle APPT.
Pour chaque article, j’indiquerai les intervalles de confiance à 95% (IC95), les tailles d’effets inter ou intra groupe et la valeur p lorsque cela sera possible. Si les résultats fournis ne sont pas suffisants, je présenterai les résultats tels qu’ils le sont dans l’étude et ils seront analysés de cette façon-là.
La valeur p désigne le caractère statistiquement significatif des résultats, lorsqu’il est inférieur à 0,05 cela signifie qu’il y a moins de 5% de chance que le résultat observé soit dû uniquement au hasard et 95% de chance qu’il soit dû à l’intervention. Si p est supérieur à 0,05 alors les résultats ne seront pas significatifs car il y aura trop de chance qu’ils soient liés au hasard.
Lorsque les IC95 ou les tailles d’effets seront calculés grâce aux données de l’étude, cela sera fait à l’aide d’un tableur Excel et les résultats seront mentionnés d’un astérisque *.
|
Table des matières
1. INTRODUCTION
1.1. Contexte
1.2. La peau
1.2.1. Les couches de la peau
1.2.1.1. L’épiderme
1.2.1.2. Le derme
1.2.1.3. L’hypoderme
1.2.2. Les fonctions de la peau [5]
1.2.3. Les annexes de la peau
1.2.3.1. Les glandes sudoripares ou sudorales
1.2.3.2. L’appareil pilo-sébacée
1.2.3.3. Les ongles
1.3. La brûlure
1.3.1. Définition et type de brûlures
1.3.2. Épidémiologie
1.3.3. Classification des brûlures
1.3.4. Gravité des brûlures
1.3.5. Séquelles cutanées [6]
1.3.6. Le traitement des brûlures
1.4. La douleur
1.5. La réalité virtuelle
1.6. Description de la population concernée
1.7. Intérêt et objectif de cette revue de littérature
2. METHODE
2.1. Critères d’éligibilité des études pour cette revue
2.1.1. Types d’études
2.1.2. Population concernée
2.1.3. Intervention
2.1.4. Comparateur
2.1.5. Critère de jugement
2.2. Méthodologie de recherche des études
2.2.1. Sources documentaires investiguées
2.2.2. Équations de recherche utilisées
2.3. Méthode d’extraction et d’analyse des données
2.3.1. Sélection des études
2.3.2. Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.3. Extraction des données
2.3.4. Méthode de synthèse des résultats
3. RESULTATS
3.1. Description des études
3.1.1. Diagramme de flux
3.1.2. Études exclues
3.1.3. Études incluses
3.1.3.1. Étude numéro 1 : Schmitt et al, 2010 [33]
3.1.3.2. Étude numéro 2 Kipping et al, 2011 [34]
3.1.3.3. Étude numéro 3, Jeffs et al, 2014 [35]
3.1.3.4. Étude numéro 4, Khadra et al, 2020 [36]
3.1.3.5. Étude numéro 5, Hoffman et al, 2020[37]
3.2. Risque de biais des études incluses
3.3. Effets de l’intervention sur le(s) critère(s) de jugement
3.3.1. Le critère de jugement principal : la douleur
3.3.1.1. Étude numéro 1 : Schmitt et al [33]
3.3.1.2. Étude numéro 2 : Kipping et al [34]
3.3.1.3. Étude numéro 3 : Jeffs et al [35]
3.3.1.4. Étude numéro 4 : Khadra et al [36]
3.3.1.5. Étude numéro 5 : Hoffman et al [37]
3.3.2. Critères de jugement secondaire
3.3.2.1. Le gain d’amplitude :
3.3.2.2. La nausée :
3.3.2.3. La présence et/ou l’engagement dans l’environnement virtuel
3.3.2.4. Le temps de traitement et la satisfaction du personnel soignant
4. DISCUSSION
4.1. Analyse des principaux résultats
4.1.1. Résultats et critère de jugement principal : la douleur
4.1.1.1. Selon une échelle GRS
4.1.1.2. Selon la FLACC Scale
4.1.1.3. Selon l’échelle APPT
4.1.1.4. Synthèse des 5 études
4.1.2. Résultats et critères de jugement secondaires
4.1.2.1. Le gain d’amplitude :
4.1.2.2. La nausée :
4.1.2.3. La présence et/ou l’engagement dans l’environnement virtuel
4.1.2.4. Le temps de traitement et la satisfaction du personnel soignant
4.2. Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.2.1. Applicabilité des résultats
4.2.2. Pertinence clinique des résultats
4.3. Qualité des preuves
4.4. Biais potentiels de la revue
5. CONCLUSION
5.1. Implication pour la pratique clinique
5.2. Implication pour la recherche
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
