La physiopathogenese de la rétinopathie diabétique

La physiopathogenese de la rétinopathie diabétique

PATIENTS 
Il s’agit d’une étude prospective menée de juin à décembre 2005. Au total 117 diabétiques ont été recrutés au service d’ophtalmologie du CHU MOHAMMED VI à Marrakech. Ces patients étaient adressés en consultation d’ophtalmologie par : – Les endocrinologues des hôpitaux périphériques et quelques cabinets privés de Marrakech. – Le service d’endocrinologie du CHU MOHAMMED VI.                                                                                                                                                  METHODES 
Le questionnaire utilisé était composé de deux parties :
nterrogatoire :
La première partie était consacrée à l’interrogatoire et permettait de collecter les données concernant le patient, le diabète et ses complications : ƒ L’âge ƒ Le sexe ƒ Type de diabète : diabète de type 2/ diabète de type 1 ƒ Age de découverte du diabète : avant 30 ans / après 30ans ƒ Traitement suivi : régime seul, antidiabétiques oraux ou insulinothérapie ƒ Durée d’évolution du diabète ƒ L’association à une hypertension artérielle ƒ Tabagisme ƒ Macroangiopathie : artériopathie, pied diabétique, coronaropathie…  Un bilan biologique était demandé pour apprécier l’équilibre glycémique (bon si dernière glycémie <1.40 g/l et mauvais si > 1.40 g/l). De plus chaque patient a été interrogé de l’existence ou non de protéinurie et de dyslipidémie. Compte tenu des limites financières de l’étude, le bon équilibre du diabète par dosage de l’hémoglobine glycosylée, n’a pas été étudié.

L’examen ophtalmologique :
Dans un second temps l’examen ophtalmologique comportant : ¾ L’acuité visuelle de loin évaluée à l’échelle de Snellen. ¾ Evaluation de la transparence de la cornée. ¾ L’état de l’iris : recherche de rubéose irienne. ¾ Cristallin : recherche de cataracte. ¾ Le tonus oculaire était pris par le tonomètre à aplanation de Goldman. ¾ Le fond de l’œil était pratiqué, après dilatation pupillaire, par ophtalmoscopie directe et indirecte pour améliorer la sensibilité de l’examen. On recherchait les signes de rétinopathie diabétique, tout en précisant leur siège et leur nombre.

L’angiographie rétinienne:
L’angiographie en fluorescence était prévue chez les patients présentant des signes de rétinopathie diabétique, et ce prenant les différents quadrants afin de préciser le niveau de gravité et visualiser l’étendue de l’ischémie rétinienne. Mais dans notre étude l’angiographie n’a pu être réalisée pour des raisons techniques (rupture de stocks de fluorescéine au Maroc durant la période de l’étude).

Classification des patients :
Au terme de l’examen clinique les patients ont été répartis selon la nouvelle classification de DRS et ETDRS ( early treatement of diabetic retiopathy study)(62) : • Absence de RD. Rétinopathie diabétique non proliférante minime. • Rétinopathie diabétique non proliférante modérée. • Rétinopathie diabétique non proliférante sévère. • Rétinopathie diabétique proliférante débutante. • Rétinopathie diabétique proliférante modérée. • Rétinopathie diabétique proliférante sévère. • Rétinopathie diabétique compliquée.La classification de la maculopathie diabétique selon L’ETDRS distingue : • Maculopathie ischémique • Maculopathie œdémateuse Les résultats ont été analysés sur ordinateur en utilisant le logiciel Epi Info 6©.

Type de diabète 

Les patients atteints de diabète de type 2 sont trois fois plus nombreux que ceux atteints de diabète de type 1(tableau II). Il n’existe pas de différence de la prévalence de la rétinopathie diabétique entre les diabétiques de type 1 ou 2 (figure 4). Tableau II : Répartition des patients selon le type de diabète. Type de diabète Nombre de patients . La prévalence de la rétinopathie diabétique est similaire quelque soit l’âge de découverte du diabète : Equilibre glycémique et prévalence de la rétinopathie diabétique. Figure 10 : Equilibre glycémique et prévalence de la rétinopathie diabétique. Pourcentage % Bon Mauvais Equilibre glycémique RD Absence de RD 3- Données cliniques : 3-1. Examen ophtalmologique : ¾ Acuité visuelle : L’acuité visuelle de loin est comprise entre 1/10 et 6/10 dans la plupart des yeux examinés (figure 11). Quatre patients ont une acuité visuelle réduite à la perception lumineuse. Figure 11 : Répartition des yeux en fonction de leur acuité visuelle. Pourcentage  Niveau d’acuité visuelle Pourcentage ¾ Cornée : Un seul patient présentait une dystrophie de la cornée, sans rapport avec le diabète gênant l’examen du segment antérieur. ¾ Iris : La présence de rubéose irienne a été notée chez un seul malade. ¾ Tonus oculaire : Le tonus oculaire est normal dans la majorité des cas (entre 10et 22mm-Hg) : Répartition des yeux selon l’état du cristallin. Microanévrismes Exsudats AMIR Néovaisseaux Œdème maculaire Hémorragies Intra-vitréennes Anomalies veineuses Autres lésions Type de lésion Nombre de cas 3-2. Examen général : a) Tension artérielle : Le tiers des patients examinés étaient hypertendus (tableau VI). Plus de la moitié des patients diabétiques connus hypertendus ont une rétinopathie diabétique  : Répartition des malades en fonction de la présence ou non d’HTA.. 23% des patients avaient une dyslipidémie, et seulement 6% des patients avaient une protéinurie. Pourcentage % (+) (-) Dyslipidémie (+) (-) Protéinurie (+) (-) Macroangiopathie RD Pas de RD RD Pas de RD 3-3. Autres facteurs de risque de la RD : ™ Grossesse : Nous avons vu deux cas de grossesse dont une avait une rétinopathie diabétique non proliférante sévère. ™ Tabagisme : Le nombre de patients tabagiques n’était pas suffisant pour étudier la relation tabagisme-rétinopathie. 2- Répartition des patients selon la classification d’ETDRS et DRS : La prévalence globale de la RD est de 54%. La rétinopathie diabétique non proliférante est la classe de RD la plus retrouvée (tableau VII). Seulement 4 % des patients ont une rétinopathie diabétique proliférante.  RDP moyennement sévère 1 2 RD compliquée 2 3 Maculopathie œdémateuse 6 10 Maculopathie ischémique 3 5 3- Prise en charge de la rétinopathie diabétique : Une équilibration de la glycémie a été indiquée chez tous nos patients, avec des conseils pour une bonne hygiène de vie. Il n y avait pas d’indication de traitement chirurgical. Le traitement par laser a été préconisé chez les patients atteints de RD de type proliférante et compliquée.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
PATIENTS
METHODES
Interrogatoire
Examen ophtalmologique
Angiographie rétinienne
Classification des patients
RESULTATS
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
PATIENTS
Age
Sexe
DIABETE
Type de diabète
Age de découverte du diabète
Durée d’évolution du diabète
Traitement
Equilibre glycémique
DONNEES CLINIQUES
Examen ophtalmologique
Examen général
a). Tension artérielle
b). Autres complications dégénératives
Autres facteurs de risque de la rétinopathie diabétique
Répartition des patients selon la classification d’ETDRS
Prise en charge de la rétinopathie diabétique
DISCUSSION
RAPPELS
Anatomie de la rétine
La physiopathogenese de la rétinopathie diabétique
pathogenèse de la rétinopathie diabétique
a) L’hypothèse hémodynamique
b) Les hypothèses biochimiques
Lésions histologiques
a) Lésions élémentaires
b) Lésions constituées
Les altérations fonctionnelles
Classification de la rétinopathie diabétique
DESCRIPTION DES DONNEES
1- Prévalence de la rétinopathie diabétique
2- Prévalence de la cécité par rétinopathie diabétique
 EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
Facteurs de risque liés au patient
Age
Sexe
Facteurs de risque liés au diabète
Type de diabète
Type de traitement
Durée de diabète
Age de découverte du diabète
Equilibre glycémique
Autres facteurs de risque
Hypertension artérielle (HTA)
Macroangiopathie
Dyslipidémie
Microalbuminurie
Grossesse
DIAGNOSTIC DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
Circonstances de découverte
Examen clinique
Examens complémentaires
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Traitement médical
Contrôle de l’équilibre glycémique et tensionnel
Traitements médicamenteux
Traitement de la rétinopathie diabétique par laser
Photocoagulation pan rétinienne
Traitement par laser de la maculopathie diabétique
Traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique
Prévention
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
RESUMES

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