La PEC des IST selon l’approche syndromique

Présent depuis la nuit des temps dans la panoplie des maladies dites contagieuses, les maladies sexuellement transmissibles (MST) ont été étiquetées maladies honteuses de part leurs modes de transmission. En hommage à la déesse romaine Vénus, déesse de l’amour, elles ont pris le nom de « maladies vénériennes »(1). A partir de l’année 1998 elles ont eu encore une autre appellation celles d’infections Sexuellement Transmissibles ou IST afin de les différencier d’autres pathologies localisées au niveau de la sphère génitale mais dont l’étiologie n’est pas reliée à des agents microbiens. On les a cru à peu près disparues avec l’évènement des Antibiotiques. Cependant la liaison étroite entre leur apparition et le comportement sexuel des victimes les a maintenues parmi les principales causes de morbidité.

Avec l’apparition du SIDA, les IST sont devenues aujourd’hui plus que jamais un problème important de la santé publique. D’où la nécessité pour chaque pays de mettre en place un Programme spécial de lutte contre les IST a été dès 1987 associée à la lutte contre le SIDA au sein d’un même programme : le Programme National de Lutte contre les IST/SIDA ou PNLS. Parmi les moyens utilisés est la mise en place depuis quelques années du système d’information par le biais d’un rapport trimestriel IST/SIDA. Ce système d’information constitue une condition essentielle à la planification, la budgétisation, la surveillance et évaluation des stratégies prônées par la politique nationale de lutte contre les IST .

HISTORIQUE 

A Madagascar, la lutte antivénérienne date du début de l’époque coloniale. Des 1921 l’administration de l’époque, par l’intermédiaire de l’Assistance Médicale Indigène (AMI) a mis en place 07 dispensaires antivénériens chargés essentiellement de la prise en charge des maladies IST. Leur nombre a augmenté chaque année jusqu’à atteindre le chiffre de 117 dispensaires en 1925 (6). En 1973, le service de la Lutte contre les Maladies Transmissibles (SLMT) dispose en son sein d’une division de lutte contre les Maladies Sexuellement Transmissibles (DL MST) chargée de l’organisation de la mise en œuvre des stratégies basées surtout sur la prise en charge des cas. En effet, 1987, date de la mise en place du PNLS a vu l’intégration d’emblée de la lutte contre les IST dans la lutte contre le SIDA. En dépit d’une certaine décentralisation, cette lutte qui est le fait des dispensaires spéciaux, méritait beaucoup d’efforts afin d’obtenir des résultats plus satisfaisants.

EPIDEMIOLOGIE

Les IST sont hautement prévalent à Madagascar. La recrudescence de divers comportements à risques tels que multipartenariat, les rapports sexuels non protégés, ont contribué à l’expansion de l’épidémie. L’analyse des données statistiques disponibles a fait ressortir une nette prédominance des cas d’écoulement (65 %) par rapport aux ulcérations. Ces affections affectent en majeure partie le sexe féminin, surtout ente 15 et 59 ans, la tranche d’age sexuellement active. La Gonococcie et la Chlamydiase constituent les principales étiologies des écoulements génitaux. Une étude menée en novembre 1993 a révélé 71% d’association d’infection à gonocoque et la Chlamydiase chez les femmes contre 32% chez les hommes. (7) Malgré l’assistance matérielle financière et technique des partenaires tant nationaux qu’étrangers, la situation épidémiologique des IST est loin d’être améliorée. D’après l’étude de l’impact socio-économique du VIH réalisée avec l’appui financière de la Banque Mondiale, 10 à 15% des femmes enceintes ont une sérologie syphilitique positive au RPR (8). Chez les malades IST plus de 20% ont une affection syphilitique évolutive. Sur 100 malades IST vus en consultation externe la moitié (50%) est atteinte de gonococcie (8). Et même chez les donneurs de sang la prévalence est de 6 à 20% selon les régions (8). Chez les travailleuses du sexe, communément appelées prostituées, elle est même supérieure à 30% (8). D’une façon générale, selon les données recueillies auprès du Service des Informations Sanitaires pour la gestion, les IST occupe la sixième place dans la classification des principales causes de morbidité à Madagascar .

LA POLITIQUE NATIONALE 

La création de l’Institut d’Hygiène Social (IHS) a pour but d’offrir à la population des services de qualité prodigués par les médecins spécialisés. Ces prestataires spécialisés ont centralisé toutes les interventions relatives au contrôle des maladies transmissibles dont les IST.

Jusqu’à ce jour, aucune politique Nationale écrite et validée n’est encore disponible. Une mission consultation menée par le Docteur Mamadou Ball, expert de l’OMS en 1996 a permis cependant la rédaction d’une ébauche de Politique Nationale IST sur laquelle devrait être greffée celle relative à la lutte contre le SIDA (10). La Politique Nationale de Lutte en matière d’IST est basée sur trois stratégies prioritaires :
➤ La prise en charge (PEC) des cas d’IST.
➤ La promotion de comportements sexuels à moindre risque.
➤ La surveillance épidémiologique  .

La PEC des IST selon l’Approche Syndromique

Devant les contraintes posées par les approches classiques de PEC basées sur la clinique (approche clinique) ou sur les examens de laboratoire (approche étiologique), une nouvelle approche basée sur l’observation des syndromes présentés par les malades et l’utilisation d’algorithmes ou arbres de décision ou ordinogramme, a été initiée et développée à Madagascar depuis 1997. Cette nouvelle approche offre l’avantage de couper au plus tôt la chaîne de transmission en offrant au malade des soins de qualité utilisant une méthode de diagnostic hautement sensible (sensibilité > 95%), un traitement immédiat et l’occasion pour la prise en charge des partenaires. La mise en œuvre de cette nouvelle méthode est actuellement en cours. En effet, une série de formation en cascade a permis de remettre à niveau tous les prestataires opérant dans les zones à haute prévalence pour les IST. Un guide de prise en charge a été mis à la disposition de chaque personnel de santé (médecins et paramédicaux). Une affiche murale vient compléter les supports visuels afin de permettre à chaque prestataire d’utiliser au mieux les algorithmes.

La promotion de comportements sexuels à moindre risque

Elle consiste en la réduction du nombre des partenaires par la promotion de l’abstinence et de la fidélité pour les couples et en la promotion de l’utilisation des préservatifs. La démédicalisation et l’élaboration de messages dit « positifs », courts, clairs, compréhensibles, respectant les spécificités socio-culturels régionaux, et surtout l’adoption de la stratégie multisectorielle, contribueront à plus ou moins long terme au changement de comportement. La promotion de l’utilisation des préservatifs a été confiée à une Organisation Non Gouvernementale (ONG) spécialisée dans le « marketing » social, connu sous différent sigle : SOMARC (1996 – 1998), CMS ( à partir de 1999). Selon son dernier rapport, CMS a pu vendre en 1998 plus de 2,5 millions d’unités. Ce chiffre, apparemment élevé est encore faible par rapport au besoin qui est d’environ 100 à 150 préservatifs par an par personne sexuellement actif .

La surveillance épidémiologique des IST

Comme nous l’avons mentionné plus haut, elle est à la base de toute prise de décision par l’utilisation des données et informations qu’elle aurait engendrées. Plusieurs systèmes d’information sont utilisés de part le monde selon les situations et les buts à atteindre :
● Le système d’information de routine type exhaustive
● Le système d’information de type sélective .

Le système d’information de routine type exhaustive

Il consiste à recueillir les données des activités de routine dans toutes les formations sanitaires. Ce système utilise en général un mode de rapportage mensuel ou trimestriel par remplissage de supports plus ou moins complexes. Ce système offre l’avantage d’avoir une excellente couverture géographique donc une représentativité élevée. Cependant dans la plupart des cas, on assiste entre autre à un retard important dans l’acheminement des données. Ce qui constitue un handicap majeur dans la prise de décision. C’est le type de système utilisé au niveau du PNLS pour la surveillance épidémiologique des IST de 1995 à 1998. Chaque Chef de Centre de Santé de Base doit remplir trimestriellement un rapport sur les activités de routine en matière d’IST. Ce rapport recopié en 4 exemplaires est destiné au Service de Santé de District (SSD) à la Direction Inter-Régionale de Développement Sanitaire (DIRDS) et au Service IST/SIDA. La dernière copie est conservée au centre comme archive.

Le système d’information de type sélective

La sélection pourrait affecter différentes variables :
Sélection dans le temps : enquête transversale ponctuelle : Ce type de système génère une prévalence, c’est à dire l’ensemble des anciens et nouveaux cas e un moment donné. C’est un « flash instantané » de l’événement à analyser.

Sélection des sources d’information : la surveillance par postes sentinelles :
Le principe repose sur le choix d’un certain nombre de formations sanitaires présentant des critères bien définis, comme la régularité des rapports, le taux d’utilisation la représentativité géographique … Le système offre l’avantage de fournir des données plus fiables grâce à la possibilité d’une supervision régulière.

Le système de monitorage périodique :
Dans ce système, il faut faire une sélection des données à recueillir, des modes de présentation sous forme d’indicateurs d’activité et de processus et moins d’indicateurs de résultat. Ce système permet de déterminer les « goulots d’étranglement » dans la mise en œuvre des activités et la recherche de solution selon le type de problème évoqué. C’est un processus très dynamique qui offre à tous les intervenants de constater sa part de responsabilité dans la genèse et la résolution des problèmes. Ce système est utilisé par l’UNICEF dans les Centres de Santé revitalisés ou centre « FIB » de « Fahasalamana Iraisam-Bahoaka ».

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Historique
II. Epidémiologie
III. La politique Nationale
III.1. La PEC des IST selon l’approche syndromique
III.2. La promotion de comportements sexuels à moindre risque
III.3. La surveillance épidémiologique des IST
IV. Rôle des intervenants à tous les niveaux
IV.1. Rôle du Centre de Santé de Base
IV.2. Rôle du Service de Santé de District
IV.3. Rôle de la Direction Inter-Régionale de Développement Sanitaire
IV.4. Rôle du Service de la lutte Contre les IST/SIDA
V. Rappels Cliniques
V.1. Définition et classification
V.2. Les localisations
V.3. Les différentes manifestations
V.4. Traitements
V.5. Rôles actuels des laboratoires IST
DEUXIEME PARTIE : Analyse du système d’information en matière d’IST de 1995 – 19997
I. Objectif de l’étude
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. Matériels et méthodes
II.1. Descriptions des matériaux d’étude
II.2. Méthodes
III. Résultats de l’étude
III.1. Compliance des rapports
III.2. Répartition des cas d’IST selon le sexe de 1995 – 1997
III.3. Répartition des cas d’IST selon l’age de 1995 – 1997
III.4. Répartition des cas d’IST selon le type syndromique de 1995 – 1997
III.5. Répartition Géographique des cas d’IST de 1995 – 1997
TROISIEME PARTIE : Discussion et suggestion
I. Discussion
II. Suggestion
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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