La participation sociale en EHPAD collaboration entre ergothérapeute et aide-soignants

L’entrée en EHPAD

   Les EHPAD sont des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Ces structures médico-sociales ont pour but de garantir la qualité de vie de chaque résident. Ce lieu de vie propose un accompagnement global lors de toutes les activités quotidiennes (11). Afin de favoriser cet accompagnement, de nombreuses lois et recommandations sont mises en place par les autorités de santé. « La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées introduit de nouveaux concepts tels que celui de « projet de vie » qui vaut désormais pour l’accompagnement des personnes âgées dépendantes, en vertu de la loi de 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. » (12) La loi du 2 janvier 2002, dite loi n°2002-02, rénove l’action sociale et médico-sociale du 30 juin 1975. Elle permet de « garantir le droit des usagers » (12) et protège les résidents des maisons de retraite. L’entrée en institution représente pour les personnes âgées un tournant (13) dans la vie. D’après une enquête de la DRESS de 2000, la première raison de l’entrée en institution est l’état de santé (14) et la majorité des résidents viennent de leur domicile.

La participation sociale

   Le concept de la participation sociale apparait pour la première fois, en 1921, dans les écrits de Boodin, philosophe américain (19). Puis, il a été développé dans les années 90 (4). La charte sociale européenne, en 1996, propose ainsi de « favoriser leur [personnes handicapées] pleine intégration et participation à la vie sociale ». En 2001, P. Castelin utilise la définition de la participation sociale donnée par l’OMS. Il s’agit de : « prendre part à une situation de la vie réelle, dans le contexte de la santé elle désigne l’implication d’une personne dans une situation de la vie réelle » (4). En 1998, grâce aux travaux de recherches dirigés par Fougeyrollas P., le modèle conceptuel MDH-PPH (29) est développé (Annexe 1). Il définit alors la participation sociale comme étant « la possibilité de réaliser pleinement ses habitudes de vie. Une habitude de vie est une activité courante ou un rôle social valorisé par la personne ou son contexte socioculturel selon ses caractéristiques (âge, sexe, l’identité socioculturelle, …) (4) ». En 2010, Fougeyrollas P. propose dans « La funambule, le fil et la toile : Transformations réciproques du handicap », un modèle modifié (Annexe 1) à trois groupes en interactions (29). Les facteurs personnels se décomposent en trois parties : systèmes organiques (intégrité/déficience), aptitude (capacité/incapacité) et facteurs identitaires (facilitateurs/obstacles). Les facteurs environnementaux sont eux en rapport avec les trois niveaux d’interaction proposés par Loubat en 2003 et présentés précédemment : macro, micro et méso et s’apprécient selon une échelle correspondant à élément obstacle ou facilitateur. Les habitudes de vie, dernier groupe, comprennent les activités courantes et les rôles sociaux qui sont définis. L’échelle est définie par : situation de participation sociale optimale / situation de handicap complète. La participation sociale est alors composée (4) :
1. Nutrition
2. Condition corporelle
3. Soins personnels
4. Communication
5. Habitation
6. Déplacement
7. Responsabilité
8. Relations interprofessionnelles
9. Vie communautaire
10. Education
11. Travail
12. Loisirs
13. Autres habitudes
Le cadre conceptuel du groupe Terminologie du réseau européen des écoles d’ergothérapie (CCTE) a été proposé, en 2008, par le groupe ENOTHE, réseau européen des écoles d’ergothérapie. Ce modèle apporte une vision globale de la situation et de la personne et permet une prise en soin centrée sur lui et sur le « faire ». Selon Turpin et Iwama, « il aide à organiser l’intervention et à développer son propre raisonnement en contexte et en s’appuyant sur les concepts-clés choisis » (30). Ce modèle (Annexe 1) est composé de huit familles classées en trois sous-systèmes : monde interne au faire, interface du faire et le monde externe du faire. Elles se fractionnent en plusieurs concepts (motivation, environnement, habitude, rôle…) définis et utilisés en ergothérapie. Ils sont « dynamiques et flexibles » dans le système. La participation sociale fait partie du groupe « contrat social » faisant partie de la dernière catégorie. Dans le CCTE, la participation est définie comme « l’engagement par l’activité, dans des situations de vie socialement contextualisées » (21). La participation sociale est ainsi l’engagement de la personne dans l’activité sociale. Nous avons décidé de choisir le CCTE pour établir la matrice théorique. Il apporte une vision globale d’une situation et permet « aux thérapeutes d’être centré-e-s sur le client et sur le « faire » » (30). De plus, ce modèle, développé par des ergothérapeutes, définit de nombreux concepts importants en ergothérapie.

L’activité

  Selon Barbier, en 2011, l’activité est « l’ensemble des processus par et dans lesquels est engagé un être vivant, notamment un sujet humain, individuel ou collectif, dans ses rapports avec son environnement (physique, social et /ou mental) et transformations de lui même s’opérant à cette occasion » (36). L’ergothérapie établit le lien entre l’Activité humaine et la santé. Ainsi, la relation entre l’activité, la personne et son environnement est fondamentale dans les modèles ergothérapiques. Des « activités d’intérêts pour redonner un sens à leur vie et satisfaire leur besoin d’action » sont importantes pour les personnes âgées qui ont modifié ou perdu leurs rôles sociaux. « […] la prise en compte des activités signifiantes et significatives dans une approche topdown démontre aujourd’hui un potentiel encore plus intéressant pour faciliter la participation sociale des personnes en situation de handicap ou vulnérable. » (36) Pour l’ergothérapeute, permettre à une personne qui est en situation de handicap d’effectuer une activité, qui est importante pour elle, devient thérapeutique car elle améliore sa qualité de vie et son bien-être. (37) Ainsi, Leontiev distingue l’activité signifiante et l’activité significative. « Une activité est signifiante lorsqu’elle a un sens pour la personne, elle est significative lorsqu’elle a un sens pour l’environnement social. » (37). Pour les ergothérapeutes, l’engagement dans les activités qu’elle soit signifiante ou significative a de nombreux avantages. Il permet de faciliter le développement des capacités, le contrôle de l’individu sur sa vie et son environnement et l’amélioration de la qualité de vie (37). Csikszentmihalyi, grâce à la théorie du flow, en 1975, fait le lien entre l’engagement actif et le bien-être. Le flow est un état psychologique où l’individu s’implique, se concentre dans une activité et éprouve des sentiments positifs plus que de la crainte d’y participer. « Si une activité produit du flow, l’individu voudra continuer cette activité pour le plaisir, la jouissance que le flow a produite » (36). Divers critères permettent d’identifier l’apparition du flow :
1. Objectifs clairement définis
2. Perception d’un équilibre entre les compétences de l’acteur et difficultés de l’activité
3. Rétroactions claires et immédiates
4. Concentration sur la tâche
5. Sensation de contrôle de soi et sur l’environnement / Absence d’anxiété et d’ennui / Perception de bien-être
La mise en place du flow dans l’activité demande à l’ergothérapeute une préparation de l’activité et une recherche du potentiel thérapeutique de celle-ci. Pierce D., en 2003, propose un modèle conceptuel (Annexe 1) composé de trois grandes dimensions permettent de développer le potentiel thérapeutique de l’activité en ergothérapie : les dimensions subjectives, les dimensions contextuelles et le processus de mise en place de l’activité. Les dimensions subjectives de l’activité, comme l’utilité de la production pour l’individu ou pour les autres, permettent de la rendre plus attractive. Les secondes dimensions prennent en compte l’environnement dans lequel évolue l’individu. Pour finir, l’ergothérapeute doit identifier la pertinence de l’activité pour atteindre les objectifs en l’analysant. D’après MC Morel-Bracq (38), les outils conceptuels de Pierce D. permettent de comprendre le potentiel thérapeutique de l’activité. Grâce à l’adaptation d’activité ayant du sens pour l’individu, l’ergothérapeute met en place une prise en soin thérapeutique. Ainsi, nous allons aborder succinctement l’intérêt qu’apportent les temps repas réalisés en EHPAD. En EHPAD, « l’alimentation (…) a un rôle tout à fait original parce qu’il est au croisement du soin et de la convivialité mais également parce qu’il peut permettre à la personne d’être en lien avec l’extérieur durant un moment difficile dans un univers qui ne lui est pas entièrement dévolu » (39). De nombreuses études font le lien entre l’alimentation et la santé auprès des personnes âgées comme l’étude EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), en 1992, qui établit une corrélation entre l’alimentation et les cancers. « La nutrition est ainsi un important facteur de santé et de bien-être, donc de « bien vieillir ». » Il a été inscrit, le 27 juillet 2010, un PNNS (plan national nutrition santé) dans le code de la santé publique (loi n° 2010-873, article L3231-1) montrant l’importance donnée par le Parlement à l’action de santé publique dans ce domaine (40).

Les critiques et limites de la méthode

   Les limites et les biais sont présents dans les travaux de recherche. Il parait essentiel de les citer et de les prendre en compte.La pré-enquête nous a permis de découvrir la place de l’ergothérapeute sur le terrain quant au concept de la participation sociale. Des résultats de la première pré-enquête découle notre hypothèse de recherche. Toutefois, tous n’ont pas été utilisés. Une réflexion plus poussée, en amont, aurait donc permis de cibler les questions pertinentes et ainsi utiliser tous les résultats du questionnaire. Nous avons choisi, à la suite de la réalisation du cadre théorique, le modèle CCTE de ENOTHE afin de rédiger la matrice théorique et d’analyser les entretiens recueillis. Cependant, il est apparu, durant cette analyse, que quelques indicateurs étaient communs entre ce modèle et celui proposé par Pierce D. De plus, certains n’ont pas la même signification. L’énergie correspond au ressourcement pour le modèle du potentiel thérapeutique et à la motivation, entre autres, dans celui de l’ENOTHE. Nous pourrions penser que ces deux modèles sont liés ainsi le concept de participation sociale serait complémentaire à celui du potentiel thérapeutique de l’activité. Mais nous aurions également pu proposer un autre modèle tel que le modèle systémique dont un des objectifs est de mieux saisir les interactions de la personne avec son environnement. Lors de la rédaction de notre objet de recherche, nous avions privilégié le fait que la personne âgée soit entrée en EHPAD depuis moins de six mois. Pendant la rédaction des questions pour les entretiens, nous avons minimisé ce critère car de nombreux autres étaient présents. Il aurait pu orienter les questions et donc restreindre les réponses des ergothérapeutes  au vu de la population sélectionnée. A la suite du choix de la méthode clinique, la réalisation d’entretiens est envisagée. Il est important de rappeler en premier lieu que les résultats de la recherche ne sont pas généralisables. Tout d’abord, il a été complexe de rencontrer les aides-soignantes car il a fallu obtenir de nombreuses autorisations de la part de leurs cadres. Ensuite, il est apparu que les questions ouvertes requises par la méthode ne sont pas simples en particulier lors des échanges avec les aides-soignants. Les entretiens avec ceux-ci sont alors plus directifs. Enfin, le fait que les aides soignants, AS1 et AS2, travaillent avec l’ergothérapeute 2 représente un biais considérable lors de l’analyse des entretiens. Le recueil de données est chronophage que ce soit pour le préparer, le réaliser ou l’analyser. Toutefois, il aurait été intéressant de réaliser de nouveaux entretiens pour compléter certaines réponses et approfondir la réflexion. Pour finir, lors de l’analyse des entretiens, la réflexion personnelle a entrainé un nouveau biais lié à l’aspect subjectif de celle-ci.

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Table des matières

1 Introduction
1.1 Contexte
1.2 Utilité sociale et intérêt pour la pratique professionnelle
1.3 Les questionnements
1.4 La revue littéraire
1.4.1 L’entrée en EHPAD
1.4.2 La place de l’ergothérapie
1.4.3 Participer socialement, bon pour la santé ?
1.5 La pré-enquête exploratoire
1.5.1 La première pré-enquête exploratoire
1.5.2 La seconde pré-enquête exploratoire
1.6 Le cadre théorique
1.6.1 La participation sociale
1.6.2 La collaboration et la coopération
1.6.3 L’activité
2 Matériel et méthode
2.1 Le choix de la méthode
2.2 Population
2.3 Le choix et construction de l’outil théorisé de recueil de données
2.4 Le déroulement de l’enquête
2.5 Le choix de l’outil de traitements de données
3 Résultats
3.1 Les ergothérapeutes
3.1.1 L’analyse longitudinale
3.1.2 L’analyse transversale
3.2 Les aides-soignants
3.2.1 L’analyse longitudinale
3.2.2 L’analyse transversale
4 Discussion
4.1 L’interprétation des résultats
4.1.1 Le potentiel thérapeutique de l’activité repas
4.1.2 La participation sociale
4.1.3 La collaboration interprofessionnelle
4.1.4 La communication
4.2 La réponse à la question de recherche
4.3 Les critiques et limites de la méthode
4.4 Apports et limites des résultats et transférabilité pour la pratique professionnelle
4.5 Les perspectives de recherche
5 Bibliographie
6 Annexes 
6.1 La méthodologie de la revue littéraire 
6.2 Le tableau des résultats des banques de données de la revue littéraire 
6.3 Le tableau de synthèse de l’analyse de la revue littéraire  
6.4 La première pré-enquête 
6.5 La seconde pré-enquête 
6.6 Les schémas représentant les modèles conceptuels 
6.7 La matrice théorique et trames d’entretiens 
6.8 Les entretiens
6.9 Le tableau récapitulatif 
Résumé et mots clés

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